讀片新形式
這一期我們將以選擇題形成呈現(xiàn)
答案解析
問題1：（C）根據(jù)軸位和冠狀位圖像，判斷病變位于左側鼻道-上頜竇-篩竇，根據(jù)肉眼觀察，病變區(qū)密度不均，骨窗觀察上頜竇外側壁輕度骨質(zhì)增生，內(nèi)側壁局部壓迫性骨值吸收，竇口擴大。
問題2：（E）MR增強掃描“卷曲腦回狀強化”是內(nèi)翻乳頭狀瘤的特征性表現(xiàn)，是指腫瘤內(nèi)部結構有平行排列的、明顯強化和輕度強化信號相間的條狀影構成，組織學上，腫瘤有上皮和間質(zhì)，上皮血供差強化不明顯，間質(zhì)血管豐富強化明顯，兩者并行排列就形成腦回征。
問題3：（B）上頜竇病變，未見鄰近骨質(zhì)破壞，首先排除惡性腫瘤；MR檢查，顯示病變區(qū)除了周圍的液性信號外，內(nèi)部尚有不均勻強化區(qū)，因而排除單純鼻竇炎、鼻息肉竇口區(qū)強化病變在CT上未見鈣化，排除真菌球（真菌感染），如果認識到竇口區(qū)病變MR增強“卷曲腦回樣強化”這一特征征象，也可以直接考慮到在鼻息肉內(nèi)合并內(nèi)翻乳頭狀瘤的診斷。
一、手術和病理
1、術中所見：術中見外鼻畸形，鼻中隔不規(guī)則偏曲，鼻腔黏膜充血，雙側鼻甲肥大，右側中鼻道未見息肉樣新生物，可見少許膿性分泌物，左側中鼻道見新生物，左側上頜竇腔內(nèi)見大量膿液及新生物堵塞，根蒂部位于上頜竇內(nèi)。
2、病理所見：左側鼻腔腫物，灰白色組織一塊，0.6x0.6x0.3cm,質(zhì)中；左側鼻腔腫物兩塊，大小3.0x2.5x0.7cm,切面灰白，灰紅，質(zhì)中
3、病理診斷：
（左側鼻腔腫物）炎性息肉
（左側鼻腔腫物）內(nèi)翻性乳頭狀瘤
二、診斷分析思路
1.影像學表現(xiàn)提示的診斷線索
CT檢查：單側鼻腔、鼻竇病變，密度不均勻，形態(tài)不規(guī)則，有分葉。
MR檢查：病變T1WI等信號，T2WI呈不均勻高信號；CT示病灶內(nèi)部可見團塊狀高密度影，MR上呈短T1短T2信號，易誤診為鈣化，而考慮為真菌感染,手術及病理證實無真菌感染，故應為出血信號。
T1WI增強：病變?yōu)槊黠@不均勻強化，病變內(nèi)部結構呈規(guī)整的柵欄狀，呈典型的腦回樣強化。
2.本病例的讀片思路
(1)發(fā)現(xiàn)病變及定位診斷
本病例發(fā)現(xiàn)病變的存在沒有問題，主要對病變發(fā)生的部位做出判斷。根據(jù)軸位和冠狀位圖像可以明確病變部位發(fā)生在左側鼻道-上頜竇-篩竇，但是病變的起源是鼻道還是鼻竇對病變最后的定性及指導手術有一定的意義。
本病例根據(jù)CT骨窗上頜竇外側壁輕度骨質(zhì)增生內(nèi)側壁局部壓迫性骨質(zhì)吸收，竇口擴大。MR增強強化的病灶主體位于上頜竇竇口及鼻道內(nèi)，竇腔內(nèi)大部分為不強化的積液，據(jù)此判斷病灶可能來源于上頜竇竇口區(qū)域，向外累及鼻道及篩竇，上頜竇竇腔內(nèi)阻塞性性炎癥。手術中所見證實以上判斷。
(2)定性診斷
根據(jù)病史，老年女性，反復鼻塞、流涕30年，病程較長，為慢性鼻竇炎癥狀，易混淆診斷，特別是不注意觀察CT值差異時。而后的MR檢查顯示病變區(qū)除了周圍的液性信號外，內(nèi)部尚有不均勻強化的區(qū)，因而排除單純鼻竇炎、鼻息肉。
根據(jù)病變主體在上頜竇竇口，外側壁輕度骨質(zhì)增生，內(nèi)側壁局部壓迫性骨質(zhì)吸收，竇口擴大，無明顯骨質(zhì)破壞，可排除惡性腫瘤可能。
CT顯示單側鼻腔、鼻竇密度不均勻軟組織病變，形態(tài)不規(guī)則；M R顯示病變T1WI呈等信號，T2WI呈不均勻高信號，病變內(nèi)部可見團塊狀高密度影，MR上呈短T1短T2，該表現(xiàn)可以為順磁性物質(zhì)、出血或者是鈣化，故應排除黑色素瘤及真菌感染，上述根據(jù)骨質(zhì)的改變，已排除惡性腫瘤。根據(jù)增強已排除了單純性的感染。
最后根據(jù)MR增強后典型的腦回樣強化診斷為內(nèi)翻性乳頭狀瘤并不困難。
三、診斷與鑒別診斷
1.診斷要點
老年女性，反復鼻塞、流涕30年；單側鼻腔、鼻竇病變，CT顯示密度不均勻軟組織密度，形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀；MR顯示病變T1WI等信號，T2WI呈不均勻高信號；病變增強后明顯不均勻強化，呈腦回樣強化。
2.鑒別診斷
（1）慢性鼻竇炎：上頜竇發(fā)生率最高，其次是篩竇，常多發(fā)，表現(xiàn)為鼻甲肥大，鼻腔黏膜增厚；分泌物較多時可見氣-液平面為其特征表現(xiàn)。MR上的信號由分泌物的性質(zhì)所決定。增強掃描見黏膜強化呈高密度，而分泌物不強化；慢性期可見骨壁硬化增厚。
（2）真菌感染：常發(fā)生于上頜竇，病變內(nèi)多有點、條狀鈣化，易造成上頜竇自然開口擴大；真菌菌絲中存在沉淀的鈣鹽、濃聚的鐵和鎂等重金屬，病變在MR T2WI上呈明顯的低信號，增強后內(nèi)部無強化，但周邊黏膜多有明顯強化。
（3）出血壞死性鼻息肉：上頜竇多見，CT上表現(xiàn)為上頜竇內(nèi)密度不均勻軟組織腫塊，鄰近骨質(zhì)呈受壓吸收改變，局部骨質(zhì)不連續(xù)，病變邊緣及內(nèi)部可見高密度。MR上信號混雜，T1WI呈低信號，T2WI高信號，高信號病變周邊見低信號環(huán)繞以及內(nèi)部低信號分隔，增強呈結節(jié)狀強化或斑片狀強化，常合并鼻息肉。
（4）鼻竇上皮性惡性腫瘤：以鱗狀細胞癌多見，腺樣囊性癌、未分化癌，好發(fā)與上頜竇，占鼻竇惡性腫瘤的4/5，老年人多見。CT上表現(xiàn)上頜竇內(nèi)不規(guī)則的軟組織腫塊，邊緣不清，等密度，密度不均勻，多伴有出血、壞事、囊變，鈣化少見。竇壁骨質(zhì)彌漫性、蟲蝕樣破壞為其診斷的重要征象；MR上T1WI等信號，T2WI不均勻稍高信號，增強后中度-明顯不均勻強化，腫塊向周圍侵犯，直接侵犯眼眶、翼腭窩、顳下窩等結構，可見頸部淋巴結轉(zhuǎn)移。
專家點評：
該病例最終病例診斷：“左側鼻腔-鼻竇炎性息肉并內(nèi)翻乳頭狀瘤”；本例病變發(fā)生于左側鼻腔、上頜竇、篩竇。
CT表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織腫塊，密度不均勻，上頜竇竇壁骨質(zhì)增生，竇口骨質(zhì)壓迫吸收。通過CT表現(xiàn)，可以推測病變?yōu)檠仔愿淖?，炎性息肉可能性大，但是病變密度不均勻，息肉?nèi)是否還隱藏著其他病變呢？這是就需要行MR進一步檢查。
MR檢查顯示平掃信號混雜，增強掃描病變內(nèi)可見“卷曲腦回狀強化”，通過上述表現(xiàn)可以得出“炎性息肉并內(nèi)翻性乳頭狀瘤”的診斷。
內(nèi)翻性乳頭狀瘤多發(fā)生于40-70歲的男性，起源于鼻腔外側壁中鼻甲附近，并向鼻竇內(nèi)延伸，主要延伸至上頜竇和篩竇。內(nèi)翻性乳頭狀瘤很少起自鼻中隔壁，多為單側發(fā)病，只有不到4%的比例為雙側發(fā)病。內(nèi)翻性乳頭狀瘤大體病理上層紅色-灰色的不透明息肉狀腫塊，表面皺褶，顯微鏡下顯示腫瘤上皮內(nèi)翻向下方基質(zhì)內(nèi)生長，而病變周圍黏膜上皮常表現(xiàn)為鱗狀上皮化生。
位于鼻腔外側壁中鼻甲區(qū)域的單發(fā)性腫塊，應考慮到內(nèi)翻性乳頭狀瘤，分葉狀外觀也是該病的一個特點。CT上檢查在中鼻甲腫塊起源處常長可見骨質(zhì)增生，MR增強掃描的特征性表現(xiàn)是“卷曲腦回狀強化”。
編輯：楊海、鄔涌
審核：中國頭頸醫(yī)學影像論壇
