上節(jié)課討論到開竅劑，我對于開竅劑整個看法，它是在中醫(yī)學(xué)臨床上用開竅劑很有特色。本來這一章的方劑，主要在于溫通開竅或者清熱開竅，治療竅閉神昏。通過前面分析，我們臨床使用方面除了開竅醒神之外，不能忽視的很重要方面，比如說“涼開三寶”，退熱效果非常好，清熱效果很好。同時呢涼開方也好，溫開方也好。用于其它內(nèi)傷雜病中間也有很好的效果。所以不僅僅在于熱病的開竅，或者是寒閉的開竅。使用范圍是注意是比較寬的，有中醫(yī)特色。

理氣劑

理氣劑是治療氣的病變。從氣的病變分類來看，大的分類有氣的不足，氣機(jī)運行失調(diào)兩個方面。虛證都是由于氣的不足。生化不足，消耗太過，都可能。氣的運行失調(diào)，是由各種原因?qū)е職膺\行的一種障礙。從分類來講，氣的不足，氣虛，氣脫。氣虛是消耗太過，或者是生化不足，造成氣虛，氣虛到一定程度可以引起氣脫。這就是一模擬較危重的證候。

氣運行失調(diào)方面，有氣陷、氣逆、氣滯這幾種形式。

· 氣陷，表面上看是氣機(jī)下陷，當(dāng)升不升，但其產(chǎn)生的原因，仍然是氣的功能衰退，和氣虛有必然的聯(lián)系。氣虛到一定程度造成氣機(jī)的下陷。因為氣本身有固攝作用，陽氣五大作用，這是中醫(yī)基礎(chǔ)理論里討論的，有氣化作用，有推動作用，有衛(wèi)外作用，有固攝作用，有溫煦作用，這樣五方面。固攝是其中很重要的一個作用。不能固攝就要下陷，所以這在氣虛基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)展造成的。

· 氣逆，氣逆反應(yīng)出當(dāng)降不降，氣機(jī)上逆，反應(yīng)出肺和胃居多，肺氣上逆，胃氣上逆。

· 氣滯，是在局部運行的時候，氣機(jī)不暢或者阻滯不通。氣機(jī)阻滯涉及到肝氣郁滯，或者脾胃氣機(jī)的郁滯。

按虛實來分，氣的不足的氣虛、氣脫，以及運行失暢里的氣陷，都?xì)w于虛的部份。氣逆氣滯，反映出實的方面。所以按虛實來分，氣虛、氣脫、氣陷是虛證，氣逆、氣滯是實證。

治法針對的氣虛要補(bǔ)氣，氣脫要益氣固脫，氣陷要升舉。這三類在前面都討論過了。都在補(bǔ)益劑里討論氣虛、氣陷。在氣脫分面，溫里劑的四逆湯后面附方，參附湯，當(dāng)時也講到獨參湯，益氣救脫，反映的對氣脫的治療。生脈散也可以用于氣陰不足，氣脫、液脫這類的治療。所以都是偏于補(bǔ)益劑里的內(nèi)容。氣機(jī)運行失調(diào)，就是我們現(xiàn)在這個理氣所討論的內(nèi)容。

氣逆要降氣，氣滯要行氣，所以這一章方劑分為兩部份。第一部份是行氣，針對肝脾為主的氣機(jī)郁滯，肝脾為主，當(dāng)然也包括了其它，由于臟腑間的相互影響，也包括結(jié)合其它部位。以肝脾氣機(jī)郁滯為主。氣逆要降氣，第二節(jié)降氣。以肺胃的氣機(jī)上逆為主的表現(xiàn)。要注意的是，具體到病人身上，一些具體病證，氣滯氣逆往往相互影響，不能截然分開，因此我們后面討論方劑，有些以氣機(jī)阻滯為主的方，表現(xiàn)上可以有氣逆的特點。而以氣逆為主要病機(jī)的方，它也有氣滯的一些表現(xiàn)，所以這兩個不是截然分開的。只能從病機(jī)上一種側(cè)重不同。

理氣劑總的來講，有行氣降氣兩個方面，和相應(yīng)的臟腑關(guān)系，我們這個表來反映，降氣和肺胃有關(guān)，宣降肺氣和和胃降逆為主要治法。行氣和肝脾有關(guān)，這是主要的。所以行氣疏肝，行氣理脾。這是個主要的治法。這些治法還要結(jié)合形成氣滯的原因。因寒形成的，還是因熱形成的？或者在氣滯當(dāng)中兼有氣虛，氣滯當(dāng)中兼有陰虛，這些的不同。結(jié)合體質(zhì)特點或病證的性質(zhì)。

第一節(jié)　行氣

學(xué)習(xí)越鞠丸的意義，主要是一個理解朱丹溪“六郁學(xué)說”的精神。而治療這種郁證的一個代表性治法。朱丹溪的學(xué)術(shù)思想主要有兩個，(1）以前面大補(bǔ)陰丸為代表的，陽常有余，陰常不足思想。要常補(bǔ)氣陰，以滋陰降火的大補(bǔ)陰丸為代表。（2)六郁的思想，認(rèn)為氣血痰火濕食這六郁為代表的郁證，有關(guān)郁證的病機(jī)和治法的一些理論。越鞠丸就體現(xiàn)了，或說代表了這學(xué)術(shù)思想在臨床上的運用。

學(xué)習(xí)越鞠丸的另一個意義，越鞠丸應(yīng)該說是治療郁證的一個常用方、基礎(chǔ)方。臨床靈活運用，可以針對氣血痰火濕食各類的郁滯。

首先，郁，這個字，它反映出來一種氣血痰火濕食郁滯，有氣機(jī)不暢，本身是個不暢。往往還不是一種不通，氣機(jī)運行可以說不通，或者是不暢這些程度區(qū)別。所以有很多郁癥現(xiàn)在在臨床上，反映出來是功能方面為主的。有很多器質(zhì)結(jié)構(gòu)上查不出問題，它是氣血津液郁滯不暢這種階段，所以戴原禮說，郁，是積聚而不得發(fā)越，這些氣血痰火濕食積聚了，不能發(fā)越，不能通暢的意思。并不是到達(dá)像癥、積，有形的這類，或者包括了郁滯不通，它是一種基礎(chǔ)物質(zhì)郁滯不暢的階段。所以實際在很多病證當(dāng)中，都有從功能變化到實質(zhì)結(jié)構(gòu)變化的過程。又加上從越鞠丸證的形成，往往多和情志因素有關(guān)，也是現(xiàn)代多見的郁癥的一種病因特點。所以越鞠丸應(yīng)該說在現(xiàn)代運用方面意義還是很大的。

越鞠丸的名稱為什么叫越鞠？歷來有兩種看法，有一類認(rèn)為，有不少醫(yī)家認(rèn)為越鞠是從兩個藥物來的。越指的是方里的梔子，梔子又稱為越桃，別名是越桃，這方里的川芎又叫鞠芎，各取一個字，越桃鞠芎各取一個字，叫越鞠丸。另一類，更多人認(rèn)為它是從功效來的，越是發(fā)越的意思。因為戴原禮本身就是朱丹溪的學(xué)生，他說郁證是一種積聚而不得發(fā)越，這個方能夠發(fā)越，疏通，這是功效。鞠呢，本身鞠是一種不通不暢的意思。所以越鞠就是發(fā)越不通不暢。但是針對郁癥，氣血痰火濕食六郁來講，越鞠就反映出這種功效。鞠這個字本身就有郁，郁結(jié)、不暢、不通的意思。你看還有人把這個字當(dāng)作名字。吳鞠通不就這個鞠嗎？吳是他的性，鞠通，鞠是不通不暢，鞠通把不通的給通了。所以越鞠呢就是發(fā)越，把不暢不通的把它疏通了。從方名也看得出這個方的一種功效。

主治證候分析

七情所傷，飲食失節(jié)，寒溫失宜。

越鞠丸主治的證候，六郁證的形成，應(yīng)該說七情，情志所傷，往往排在第一位。其它飲食失節(jié)，寒溫失宜，這類影響到氣機(jī)。飲食可以阻滯氣機(jī)。寒溫，寒邪收引影響氣機(jī)。溫?zé)峥梢詡麣狻＞蛯?dǎo)致了六郁證。氣血痰火濕食，這六個郁，各自專有所指，但彼此有相互影響。氣郁指氣機(jī)阻滯。這個方證，它的病位在哪里，首先這是一個要了解主治證候分析的一個重要，病位問題。歷來還不統(tǒng)一，像二版教材，前后出的參考書，教材，認(rèn)為它病位主要在脾胃。朱丹溪自己說過，六郁核心是在脾胃，在中焦，郁在中焦，而且這當(dāng)中反映癥狀，臨床表現(xiàn)，多數(shù)也是在中焦。到后來六版教材定為肝脾這兩個系統(tǒng)。五版教材是回避了這個問題。沒有具體說哪個系統(tǒng)。就解釋一下癥狀。對于越鞠丸認(rèn)識從朱丹溪開始，歷代醫(yī)家分析，有個變化，有個變化過程。越到后來越強(qiáng)調(diào)肝。開始朱丹溪強(qiáng)調(diào)的是主要表現(xiàn)于脾胃。郁的重點在中焦。越到我們后來，越強(qiáng)調(diào)肝和脾胃這兩個系統(tǒng)。以肝脾的氣機(jī)郁滯為主。然后繼發(fā)引起其它的各類郁證。當(dāng)然其它各類郁癥也可以引起氣郁?？傊ㄎ缓髞矶级ㄔ诟魏推⑽?。

六郁的相互關(guān)系，朱丹溪說，六郁之中氣郁為先，因為在人體氣的運行非常重要，氣行則血行，氣血如果不正常運行，郁可以化火；如果氣滯了以后，可以生濕，氣致不能很好運化，可以產(chǎn)生濕。濕聚可以成痰：氣機(jī)阻滯，運化無力，飲食減少，引起食郁。所以氣郁是引起其它各類郁證的一個原因。反過來，其它各類郁證，也可以阻滯氣機(jī)。造成氣郁。

從代表性表現(xiàn)，我們應(yīng)該這樣看，這里它原書里選了一些癥狀。代表性的，臨床上不一定要局限于、拘泥于這些癥狀。比如氣郁，胸膈痞悶，那脘腹呢？肝脾關(guān)系了，也會引起脹悶。血郁，原書沒有直接提到刺痛，實際上氣滯到一定程度，可以脘腹、胸脅刺痛，原書提到脹痛。血郁要有血瘀的特點了。以血郁為主的話，疼痛往往是刺痛?；鹩簦歉斡艋?，肝脾、肝胃不和，就產(chǎn)生口苦吞酸，反映出熱的特點，所以用來作火郁的一個代表。濕郁，濕邪阻滯氣機(jī)，水濕不得運化，輸布，胸悶，濕聚以后可以成痰，阻滯的泛惡嘔吐，這是痰濕的一個表現(xiàn)。食郁，飲食減少，噯腐不消化的東西。這是把它一些比較典型代表性的癥狀，拿來反映這個六郁。

功用

行氣解郁(六郁之中，氣郁為先)

方解

越鞠丸五個藥治六郁。具體來說，香附針對氣郁。至于君臣佐使安排和靈活運用，我們下面再說。五個藥針對六郁，蒼朮燥濕，濕袪有助于痰消。

它是代表性方劑，主要體現(xiàn)一個法，所以它沒有專門用治療痰郁的藥，認(rèn)為痰濕本是同類。用蒼朮一個藥針對代替了。食郁用神曲來消食。五個藥治療六個郁。臨床用的時候，是不是這五個藥，原書沒有寫，哪個用多少，各等分，是不是就各等分去用？實際上很多方寫各等分的，是提示你要靈活運用。歷來這個方君臣佐使的討論，沒有得到一個很好的統(tǒng)一。有三種提法，都有它的道理。

1.     川芎、蒼朮應(yīng)該做君藥，為什么呢？這是根據(jù)朱丹溪越鞠丸，他說亦名芎朮丸，就說朱丹溪可能認(rèn)為這兩個是主要藥物。因為歷來以藥物命名的往往是說明作者、制定者比較重視這兩個藥在方中的地位。但是根據(jù)朱丹溪強(qiáng)調(diào)六郁之中氣郁為先，這個又不符合。

2.     香附為君，因為它是行氣解郁為主的，以它為君。其它的靈活運用來作臣藥、佐藥。有就是說以氣郁為主。同時又反映出其它兼夾證候當(dāng)中，哪個突出。那我再用哪一個作為次要一等，臣藥的。再其次作為一個佐藥。根據(jù)君臣佐藥的不同地位來確定用量。

3.     香附為君，如果是氣郁，那就是香附為君，你這個方是個最基本結(jié)構(gòu)，還可以增加一些行氣藥物，行氣疏肝這類藥，如果血郁，那香附和川芎聯(lián)合作君，其它的藥要根據(jù)這血郁基礎(chǔ)上，又兼有什么表現(xiàn)，比如化熱沒有？脾胃狀況，來確定?？傊?，香附和川芎在血郁聯(lián)合作君?；鹩舻脑挘愀胶蜅d子聯(lián)合作君。濕郁、痰郁的話，香附和蒼朮聯(lián)合作君。食郁，香附和神曲聯(lián)合作君。我看這個有點像什么呢？像聯(lián)合國，香附就是個常任理事國，其它非常任理事國，那是輪流來的。這個香附作君藥從不換。其它是該它主要針對性的，它和香附聯(lián)合當(dāng)君。所以這一個君藥的選擇，我覺得是比較合適的。就說六郁之中以氣郁為先，治郁證行氣非常重要的。由于氣血痰火濕食當(dāng)中，六郁和氣郁的關(guān)系非常密切。氣郁可以引起諸郁。其它的郁也可以引起氣郁。是有這個原因。

運用

辨證要點

胸膈痞悶(氣郁)，脘腹刺痛或脹痛(血郁)，飲食不消等。

由于氣郁日久可以引起血郁，這里我們用了脘腹刺痛或脹痛，飲食不消作為氣郁為主，兼有其它的一個代表。臨床運用時，絕不是把這五個藥抬上去就解決問題了，

香附為君，調(diào)整其它藥并加味相佐藥物

香附主要是歸肝經(jīng)，增加行氣，特別針對脾氣，體現(xiàn)肝脾同治。川芎、桃仁、赤芍、紅花是活血方里常用配伍的基本結(jié)構(gòu)。痰郁加半夏、瓜蔞，這是代表，還要結(jié)合它偏寒偏熱。半夏，燥痰、寒痰為主的。如果配在治療熱痰里，還有相應(yīng)的配伍。瓜蔞擅長清化痰熱，化痰而不燥。這是六郁當(dāng)中靈活運用這個方，大致的變化方法。

枳實薤白桂枝湯在《金匱要略》里類似的方有三個。最早過去像二版教材，用瓜蔞薤白白酒湯，附方有瓜蔞薤白半夏湯，和這枳實薤白桂枝湯，形成了三個基本的治療胸痹的，胸痹痰氣互結(jié)在胸，胸痹證的一個可以說基礎(chǔ)方劑。其中最基本的是瓜蔞薤白白酒湯，這三個方各有側(cè)重。我們后面要歸納它的運用的一個側(cè)重。枳實薤白桂枝湯在這三個方當(dāng)中，比起來，癥狀相對重一些。

病機(jī)

胸陽不振，痰氣互結(jié)之胸痹。

嚴(yán)格講，胸陽不振，痰氣互結(jié)，還有個氣逆的問題。氣機(jī)上逆，可以有氣從脅肋下上搶心，上攻心胸。胸陽不振，不能溫化津液，津液會凝聚不固，產(chǎn)生痰濁，痰濁中阻可以阻滯氣機(jī)，痰氣互結(jié)在胸，造成胸痞。從根本來講是胸陽不振造成的。從病理產(chǎn)物來講，有痰氣互結(jié)。痰氣互結(jié)、氣機(jī)阻滯，可以胸滿而痛。甚至胸痛徹背，有放射的特點。胸痛徹背反映一種氣滯，氣滯要竄痛。喘息、咳唾、短氣是指由于胸部痰氣互結(jié)，造成肺氣宣降失常。氣機(jī)阻滯，從胸到脅，胸陽不振影響到兩脅，因為肝的經(jīng)脈是兩脅，布胸中，涉及到脅下氣機(jī)郁滯，沖逆向上，上攻心胸，有是一種放射痛，放射性特點。這三個方當(dāng)中，就這個方的特點有氣機(jī)上逆。瓜蔞薤白白酒湯，瓜蔞薤白半夏湯，和這方比，它有一種脅下沖逆，所以這個方有枳實降逆。

功用

通陽散結(jié)，袪痰下氣

通陽，溫通心陽。由于痰氣互結(jié)是目前最突出的，疼痛，胸痛徹背，氣逆搶心，是痰氣互結(jié)，是標(biāo)。胸陽不足，胸陽不通是本。

方解

枳實薤白桂枝湯標(biāo)本兼顧，以瓜蔞、薤白聯(lián)合作君。瓜蔞、薤白是《金匱要略》治胸痹這幾個方里共有的，對胸陽不振，痰濁阻滯起到通陽散結(jié)袪痰。桂枝、薤白相配，有是個溫通陽氣、寬胸的一個常用結(jié)構(gòu)。

胸陽不振，痰氣互結(jié)，氣機(jī)上逆。

針對枳實、薤白，瓜蔞薤白白酒湯是標(biāo)準(zhǔn)的痰氣互結(jié)證。痰氣互結(jié)，治療胸痹的一組基礎(chǔ)方。薤白寬胸，能夠溫通陽氣，瓜蔞化痰，散結(jié)寬胸。白酒布散藥力。所以瓜蔞薤白白酒湯是這幾個治胸痹的基礎(chǔ)方。如果痰濁重了，痰重產(chǎn)生這種胸痛，甚至于胸痛徹背，痰氣互結(jié)以后，有形實邪突出了。所以瓜蔞薤白白酒湯沒有強(qiáng)調(diào)胸痛。雖然是胸痹，胸痹可以憋悶不疏。疼痛突出了，有有形實邪，痰濁重了，加半夏。這就是瓜蔞薤白半夏湯，枳實薤白半夏湯里，加了降氣藥。那它既有痰氣互結(jié)，胸陽不振，痰氣互結(jié)，又有氣機(jī)上逆，所以有枳實、厚樸相應(yīng)的降氣。除了增加行氣寬胸力量以外，還可以增加絳逆的作用。

配伍特點

寓降逆平?jīng)_于行氣之中，以恢復(fù)升降。寓散寒化痰于理氣之內(nèi)，以宣通痹阻。

恢復(fù)升降有助于解除痰氣互結(jié)，有助于消痰。這方用桂枝、薤白偏溫，寓散寒化痰于理氣之內(nèi)，以宣通痹阻。有一定胸陽不振，有寒。胸陽不振，它才造成痰濁，才造成痰氣互結(jié)。所以散寒化痰和理氣結(jié)合，宣通痹阻。

運用

辨證要點

胸中痞滿，氣從脅下沖逆，上攻心胸，舌苔白膩，脈沉弦或緊(偏于寒，偏于痰濕)。

這里沒有強(qiáng)調(diào)疼痛，因為胸痹輕重，有的可以疼痛，甚至胸痛徹背，有些可以憋悶。

隨證加減

· 寒重：加干姜、附子(反映出寒邪傷陽，一般來說，或者兼有手足逆冷，或遇寒則發(fā)作)

· 氣滯重：加重枳樸用量(痞悶脹滿)

· 痰濁重：加半夏、陳皮(舌苔白膩而厚，憋悶很突出)

枳實薤白桂枝湯是行氣，也有降氣的治法。出發(fā)點主要還是胸痹。胸陽不振以后，痰氣互結(jié)在胸部這個范圍。上逆的特點不突出。從整個胸痹證來講，在枳實薤白桂枝湯里，它有氣沖從脅下上搶心，有氣機(jī)上逆的特點。所以結(jié)合了像枳實、厚樸，它有行氣、降逆作用。所以整體上還是放在行氣里面。所以兩個藥結(jié)合。后面半夏厚樸湯，痰氣互結(jié)在咽喉，仍然要降逆。半夏厚樸這兩個藥都是降逆的。所以行氣、降氣不能截然分開。要看他一個側(cè)重。

半夏厚樸湯下節(jié)課再討論。