下面是毒性的第二個(gè)問題，影響毒性的因素。在臨床使用藥物的時(shí)候呢，影響毒性的因素很多。但是其中有一種因素是重要的，這個(gè)如果不講，可能同學(xué)們都會(huì)意識(shí)得到，那就是用量。這個(gè)藥物的用量，（為什么）是影響毒性最重要的第一因素，因?yàn)樽怨乓詠恚芏嘤卸镜乃?，而且是劇毒的藥，毒性很大的藥，只要你控制在一定的用量范圍?nèi)，它也是安全的。比如說這個(gè)砒霜，可能是中藥里面毒性最大的，臨床也是可以應(yīng)用，而且能夠?qū)σ恍┎∽C取得療效，也不會(huì)中毒，那么關(guān)鍵是量要掌握好。另一方面呢，很多文獻(xiàn)上沒有談到有毒的藥，如果用量過大了，也會(huì)造成中毒。有的書上講，就包括水，喝的水，如果攝入太多，也會(huì)造成水中毒，它也是不安全的。所以什么物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)都有一個(gè)量的問題。大家對(duì)這個(gè)影響毒性因素的第一因素，使（用）量一定要認(rèn)真地注意。有人作過這個(gè)統(tǒng)計(jì)，在七十年代，就是20多年前，有人統(tǒng)計(jì)過，并發(fā)表文章，就是從建國以來，這二三十年間，在全國的醫(yī)學(xué)雜志上報(bào)道了發(fā)生中毒反應(yīng)的中藥有112種。這112種呢，有毒的相對(duì)還要少一些，這些藥當(dāng)中，《本草綱目》認(rèn)為這個(gè)沒有毒的有30種。這個(gè)《全國中草藥匯編》，沒有寫毒性的，也是認(rèn)為無毒的，有18種，在《中華人民共和國的藥典》里認(rèn)為沒有毒的有21種，這樣加起來有60多種，占了一半還多，這個(gè)就是因?yàn)檫^分的強(qiáng)調(diào)這個(gè)狹義的毒性和毒藥，那么凡是沒有寫明有毒的，都認(rèn)為無毒，那么這個(gè)量就用來越來越大。比如說這個(gè)報(bào)道當(dāng)中，有一位就是用了40克紅參，人參是一個(gè)大補(bǔ)藥，用量大了，用40克來劑湯，引起了死亡，這個(gè)是在《浙江中醫(yī)雜志》上的報(bào)道的一個(gè)例子。還有用艾葉，今后溫經(jīng)止血藥當(dāng)中要學(xué)的，不知道它的濃度是多少，一次喝了五百毫升，也是很快的導(dǎo)致死亡，這個(gè)是《中華內(nèi)科雜志》報(bào)道艾葉（中毒的）。另外也是一個(gè)補(bǔ)虛的藥五加皮，也是用了超過常用劑量的幾倍，也是造成了中毒、嚴(yán)重的中毒，象這種情況很多。比如我們前面談到的關(guān)木通，過去沒有記載它有毒性，近年來關(guān)木通造成腎功能損害的，這種毒性反應(yīng)的，國內(nèi)國外，都有很多發(fā)生，所以從這就能清楚的看到，就是這個(gè)量，剛才講的這個(gè)砒霜如果量小的時(shí)候，古人把它用來治療寒哮，就是哮喘里面的虛寒證效果相當(dāng)明顯，現(xiàn)在很多還用來治療急性白血病，也取得了明顯的效果。那么這樣的有毒的藥，就是通常用量，那么除了這個(gè)用量以外，其它影響毒性的因素就很多，比如在40頁我們這個(gè)第二段里面提到了藥材的品種、質(zhì)量、生產(chǎn)、儲(chǔ)存、加工、炮制、配伍、劑型、給藥途徑、用藥是否對(duì)證及患者的體質(zhì)等等，這些都是影響的因素，同學(xué)們初學(xué)，就簡單的就這個(gè)問題作這樣的一些認(rèn)識(shí)吧。就說影響藥物毒性的因素是很多的，但是最重要的，最關(guān)鍵的是用量。用量小，毒藥也安全；用量大，無毒的藥也不安全。除了這個(gè)因素以外呢，還有其它很多的因素，那么這些因素的影響呢，我可以舉一些例子，供大家學(xué)習(xí)的時(shí)候參考，但不一定要求大家記住這些例子。比如說在臨床上，使用藥物的時(shí)候是否對(duì)證，辨證是不是準(zhǔn)確，該不該用這個(gè)藥物。比如說臨床就發(fā)現(xiàn)用這個(gè)附子，如果是虛寒證，那就不容易中毒，那么實(shí)熱證、熱證同樣的量那很可能造成心臟的毒性反應(yīng)，比如說引起這個(gè)傳導(dǎo)阻滯這樣的一些問題。所以這個(gè)辨證是否對(duì)證，這個(gè)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)當(dāng)中也是證實(shí)了的，就是辨證是否準(zhǔn)確，就是用藥是否準(zhǔn)確的問題。再一個(gè)就是藥材的品種，就是這個(gè)反復(fù)多次提到的這個(gè)關(guān)木通。我們前面也談過這個(gè)木通有白木通、有川木通、有關(guān)木通，古方里面籠統(tǒng)只寫一個(gè)木通，但是古方用的木通，基本上都是白木通，后來不知什么原因用川木通了，有人分析因?yàn)檫@個(gè)川木通呢，在清代的吳其濬的《植物名實(shí)圖考》，川木通的圖繪的非常精美。一些植物學(xué)家通過它的圖，就可以判斷它的品種，畫得很好，后來把這些圖移植到了一些本草書上，估計(jì)與這個(gè)有一定的關(guān)系，所以很多地方就開始使用這個(gè)川木通。所以這個(gè)川木通從清代開始，就代替白木通廣泛的使用。這個(gè)關(guān)木通是近年來，才慢慢地使用廣泛，當(dāng)然這個(gè)原因是多方面的，新藥研究是其中的原因之一，但我這里不詳細(xì)講了。過去本來不是用關(guān)木通的（處方），也用起了關(guān)木通。就是因?yàn)檫@個(gè)品種，比如說還有我們談的貫眾前面講到了依據(jù)過去的調(diào)查，《中藥大辭典》上面（有）六個(gè)科的三十多種不同的厥類植物，那么比如說其中的綿馬貫眾，就有明顯的有神經(jīng)毒，尤其對(duì)視神經(jīng)有明顯的損傷，如果說品種不對(duì)，可能就會(huì)出現(xiàn)。那么這個(gè)關(guān)于貫眾的問題，介紹這個(gè)藥的時(shí)候，也會(huì)談到。我們以后會(huì)有很多藥物，比如說這個(gè)大戟、京大戟和紅大戟，過去都作為大戟用，那么這個(gè)京大戟（的毒性）也是比紅大薊要大一些。如果用得不準(zhǔn)確，那么也會(huì)產(chǎn)生這個(gè)中毒的反應(yīng)。防己有漢防己和木防己，木防己呢也是馬兜鈴科的植物，也有腎毒，那么誤用的時(shí)候，或者用量過大了，也會(huì)造成腎功能的損傷。所以中藥的品種，我們前面之所以要強(qiáng)調(diào)，與這個(gè)毒性、這個(gè)療效，也有密切的關(guān)系。另外這個(gè)藥材的質(zhì)量，包括產(chǎn)地，同一種植物，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)因?yàn)楫a(chǎn)地不一樣，有的藥物的毒性不一樣。比如說這個(gè)烏頭，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)海拔越高的，烏頭的毒性越強(qiáng)；海拔越低的，毒性要小一些，但是它在植物上是同一個(gè)品種，但是毒性不一樣。這個(gè)云南藤?zèng)_的附子，有人作過對(duì)比，毒性比四川的附子毒性要大18倍，這是雜志的報(bào)道，也是同一個(gè)品種。另外這個(gè)采集，采集的時(shí)候不注意，比如說寄生，今后我們學(xué)這個(gè)祛風(fēng)濕，又能夠補(bǔ)肝腎、健筋骨的一個(gè)藥。寄生它是寄生在其它的喬木上，不管桑寄生和槲寄生。有的寄主就有毒，那么采了這個(gè)寄生，也就有一定的毒性。比如說這個(gè)寄生，寄生在馬桑樹上，那么采的這個(gè)寄生一定是有毒性的，使用的時(shí)候就會(huì)容易造成中毒。就包括蜂蜜，蜂蜜是個(gè)補(bǔ)虛的藥，與花粉的來源，有密切的關(guān)系，因?yàn)橛械幕ǚ蹃碓从谟卸镜闹参?。有的地方，滿山遍野是黃的杜鵑花，白色的杜鵑花，那么黃色的杜鵑花呢絕大多數(shù)就是我們《神龍本草經(jīng)》的一個(gè)藥、經(jīng)典藥叫羊躑躅，毒性很大的，它的花粉也會(huì)有毒。白的杜鵑花粉里面也有一定的毒性，紅的毒性很小。所以如果說在那樣的一些山上，它全是（從黃色）杜鵑花采的花粉釀的蜜，那么這個(gè)蜂蜜也會(huì)造成人的中毒，所以這個(gè)就是采集的過程當(dāng)中（的不合理）。那么儲(chǔ)存、保存如果就是不合理，那也有可能造成中毒。我們今后要學(xué)的一種礦物藥叫輕粉，輕粉是二氯化二汞，氯化低汞，在我們的教科書上呢，一直有一個(gè)避光保存。為什么要避光呢，因?yàn)檫@個(gè)氯化低汞，二氯化二汞，見光的時(shí)候，它就生成了氯化高汞，氯化汞析出汞，那么都是劇毒的，汞和這個(gè)氯化汞，氯化高汞就毒性更大了。那么就是儲(chǔ)存的原因。有時(shí)候我們儲(chǔ)存如果不恰當(dāng)，很多都霉變，產(chǎn)生黃曲霉素，黃曲霉素是一個(gè)致癌性很強(qiáng)的一種物質(zhì)，那么也會(huì)增加藥物的這個(gè)毒性，使用不安全，所以在儲(chǔ)存當(dāng)中，也會(huì)影響這個(gè)藥物的毒性。另外就是炮制的方法。譬如說這個(gè)有的藥物不能用火來制，比如說朱砂、雄黃炮制不合理，用火的方法來炮制了，那么分別就生成了汞，或者生成了氧化砷，雄黃就變成了砒霜，朱砂就變成了水銀，那么都生成的是一些劇毒的一些物質(zhì)，還有炮制用的一些輔料，比如說在過去這個(gè)70年代，四川加工附子的時(shí)候就出現(xiàn)過，因?yàn)樗拇庸じ阶泳鸵眠@個(gè)鹽鹵，加工鹽剩下的這個(gè)鹵水，里面是以氯化氨這些為主的化學(xué)成分的一種液體，要用來泡這個(gè)附子，可以降低毒性。但是在有一年一個(gè)地方的加工，它就用了另外地方的鹽鹵，過去沒有用過的，那后來就造成了很多人服用了這個(gè)附子中毒。當(dāng)時(shí)造成這個(gè)退貨，當(dāng)時(shí)一追查原因呢，發(fā)現(xiàn)那個(gè)鹽鹵里面，氯化鋇的含量非常高，那么傳統(tǒng)用的這個(gè)鹽鹵里面呢，幾乎不含氯化鋇，或者氯化鋇的含量非常地低，這是因?yàn)榕谥频臅r(shí)候，所用的一些輔料不合理，把有毒的一些成分帶到了藥材當(dāng)中去，所以它也影響了藥物的毒性。另外這個(gè)劑型和給藥途徑。例如這個(gè)烏頭、附子如果作為湯劑，那么它高溫煎煮，它的烏頭堿呢，容易水解生成了烏頭次堿，最后成為烏頭原堿，那么它的毒性可能只有原來的二千分之一，毒性很小了，就比較安全。如果這個(gè)烏頭、附子作為丸散劑，不加熱，里面的烏頭堿沒有被水解，那可能很小的量，就容易引起中毒。同樣的一味藥，它不同的劑型，是否經(jīng)過高熱處理，它的安全性完全不同。那么現(xiàn)在我們中藥里面有了這個(gè)注射劑，那過去很多沒有毒性的（藥），通過注射的途徑給藥，可能就有毒，比如說桔梗，祛痰的藥，非常安全，沒有毒性，如果把桔梗作為一個(gè)注射劑，那就產(chǎn)生嚴(yán)重的溶血反應(yīng)，里面的皂苷就造成不堪設(shè)想的后果。所以這個(gè)給藥途徑啊、這個(gè)劑型啊，也會(huì)影響（毒性）。配伍，我們后面要講十八反，那么就是有的藥配伍在一定的情況下，毒性增大了，沒有毒性的，產(chǎn)生了毒性，當(dāng)然這里還有一個(gè)配伍的量的問題，在一定的量的比例，有的沒有毒，或者改變了這個(gè)配伍的相互的量，它也會(huì)有毒，所以，這個(gè)都是非常奧妙的。另外就是這個(gè)患者個(gè)體的差異。比如說砒霜，一般的人用個(gè)十毫克左右，應(yīng)該是基本安全的，但是有的人服一毫克，就引起嚴(yán)重的中毒反應(yīng)，也就是個(gè)體差異造成的。有一百個(gè)人、九十九個(gè)人，這個(gè)成人服十毫克的砒霜，可能都不會(huì)有什么不良反應(yīng)、或者中毒反應(yīng)，但是那個(gè)人他就出現(xiàn)了特殊的情況。所以舉這些例子就供大家參考，就說這個(gè)很多環(huán)節(jié)都會(huì)影響到藥物的毒性。具體的內(nèi)容同學(xué)們不必記，只是知道有這么一些因素，但是最強(qiáng)調(diào)的呢，就是它的用量的問題。
下面呢介紹第三點(diǎn)，就是正確的對(duì)待中藥的毒性，怎么正確對(duì)待中藥的毒性？現(xiàn)在有的人有這種說法，因?yàn)橹兴幨翘烊坏乃?，（所以）中藥是無毒的，這個(gè)還非常盛行，尤其我們?cè)谝恍┧幤返膹V告當(dāng)中，經(jīng)?？吹接小凹冎兴幹破窙]有毒性”（的說法）。這個(gè)呢，實(shí)際上是一個(gè)商業(yè)性的宣傳，不符合客觀實(shí)際。我們前面學(xué)了這個(gè)毒性，我們都知道自古以來，在中藥（學(xué)）里面都強(qiáng)調(diào)中藥作為一個(gè)藥物它是有毒性的，而且還強(qiáng)調(diào)這個(gè)毒性的廣義性。凡是藥物都有偏性，都有毒性，這個(gè)和現(xiàn)代的觀點(diǎn)也是一樣的，現(xiàn)代的這個(gè)《普通毒理學(xué)導(dǎo)論》，有這樣一本書，《普通毒理學(xué)導(dǎo)論》，就提出藥物如果說用于健康的人體，和非適應(yīng)癥的患者，那都是有毒性的，任何一個(gè)藥物，它是講的西藥，我想這個(gè)對(duì)中藥也應(yīng)該適用。就是一種藥物，它用于健康的人體，他本身沒有病，因?yàn)樗幈旧碛衅缘模斐闪诵碌钠?，這個(gè)就是廣義的毒性。用于非適應(yīng)癥的病人，這個(gè)病人他不適合于用這種藥，你用了很容易產(chǎn)生毒性反應(yīng)，對(duì)中藥也是如此。所以針對(duì)這個(gè)中藥是天然藥，而且中藥不完全是天然藥，我們?cè)谥v第一節(jié)或者講過了，也有化學(xué)合成品，尤其是礦物藥，礦物藥的化學(xué)合成品，多數(shù)是有毒的，而且有的毒性還很大。那么就天然的這一部分而言，它也是有毒性的。所以我們要充分的注意，這個(gè)說法作為商業(yè)性的宣傳，那么它是它的宣傳，我們學(xué)了中醫(yī)、中藥，我們要有正確的看法，所以這個(gè)中藥的毒性是存在的，有的還很嚴(yán)重，近年來這個(gè)藥物中毒的報(bào)道，經(jīng)常都有發(fā)生，所以我們要注意，就包括一些補(bǔ)虛的藥。在70年代就是剛才講的這個(gè)人參，好象我有一次看這個(gè)《新中醫(yī)》，廣東的這個(gè)雜志，好象在那一年以內(nèi)，報(bào)道了，就是當(dāng)?shù)赜幸粋€(gè)習(xí)慣，新生兒降生了以后就喂一點(diǎn)人參水，主要是紅參，因?yàn)槲苟嗔?，愛之愈切，害之愈深，那么就產(chǎn)生了中毒，結(jié)果兩例死亡，一例搶救了很長的時(shí)間。那么這些都充分說明了平常我們認(rèn)為很安全的藥，有的很多作為食品的。比如說火麻仁，火麻仁可以作為食品，有的高山，把火麻的油脂作為植物油作為食用的植物油，那么用量大了，有一個(gè)工礦里面就用火麻油來炸油條，早餐吃了油條，職工里面很多、幾十個(gè)職工中毒，就是因?yàn)榱刻罅耍旧砭褪鞘称?，藥食兩用的，它也有這種中毒的情況。所以我們第一要不同意這個(gè)中藥沒有毒性，天然藥沒有毒性這個(gè)說法，要正確地對(duì)待，中藥是有毒性的。第二種觀點(diǎn)呢，就是既然它是個(gè)毒藥，為什么還要用它，干脆把這些藥取締了。那么針對(duì)這種觀點(diǎn)，我們應(yīng)該有怎樣的態(tài)度呢，就是在中藥狹義的毒藥當(dāng)中，有很多有比較強(qiáng)的醫(yī)療作用，而且有的這種醫(yī)療作用還是不可代替的，其它沒有什么藥好代替，在中醫(yī)的臨床上非常重要，比如我們今后要學(xué)附子，附子就是一個(gè)有毒的藥，而且毒性還比較大，但是附子回陽救逆，在中藥當(dāng)中可能沒有另外的一個(gè)藥能夠取代它，所以在傳統(tǒng)的臨床治療這個(gè)亡陽證，往往以附子為第一要藥，為君藥，而且用量還比較大，么能夠收到很好的臨床療效，這個(gè)不可取代。就是現(xiàn)在認(rèn)為這個(gè)毒性最大的這個(gè)砒霜，長期以來，很多人都是呼吁要把砒霜這一類的藥淘汰了、要取締了，但是正要準(zhǔn)備國家要宣布淘汰的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)了它對(duì)急性白血病有治療效果，而且現(xiàn)在國家還資助這方面的科學(xué)研究。能夠深入的把它研究下去，還可以繼續(xù)的使用。比如說以后我們外用藥當(dāng)中學(xué)的升藥，就是氧化汞，它在拔膿祛腐方面也是沒有藥可代替的，而且我認(rèn)為是中醫(yī)外科的一個(gè)優(yōu)勢。比如說有的痔漏，有一個(gè)漏道，如果用手術(shù)的方法，那么就要有一個(gè)很大的切口，這個(gè)損傷就很大，而且這個(gè)效果也不一定很好。但是中醫(yī)的痔漏科的醫(yī)生，少量的掌握的非常好，就用它的腐蝕性，把它漏管里面的壞死的肌肉腐蝕掉，新生的肉芽組織就愈合了，漏管就消除了。這個(gè)避免了手術(shù)的痛苦，費(fèi)用也很低，病人的痛苦也很小，臨床的效果也非常的理想，這些都是我們?cè)谂R床能夠親眼見到的，就說這些中藥的很多的毒藥，這個(gè)有它的利用價(jià)值，有特殊的療效，所以還不能完全把它淘汰掉，所以這是針對(duì)既然是毒藥為什么還要用的這個(gè)觀點(diǎn)，我們應(yīng)該這樣子對(duì)待，這是第二點(diǎn)。那么第三點(diǎn)呢，是目前最普遍的一個(gè)不良傾向，這個(gè)最重要，目前最普遍的一個(gè)不良傾向?，F(xiàn)在就是凡是這個(gè)狹義的毒藥，在書上或者藥典上注明了有毒的，用量越來越小，醫(yī)生都膽小，為了安全，安全是安全了，但是小到了這個(gè)有效劑量以下，成了一個(gè)無效的量了，沒有用，就包括我們這個(gè)很多書上寫的砒霜的最小用量一個(gè)毫克，那一個(gè)毫克應(yīng)該是一個(gè)試探性的劑量，不是一個(gè)有效的劑量。有的比如說這個(gè)附子，用一、兩克附子，這個(gè)應(yīng)該說達(dá)不到回陽的或者補(bǔ)陽的這個(gè)效果，要有都非常微弱?，F(xiàn)在就是對(duì)于這個(gè)狹義的毒量，用量都越來越小，小到了這個(gè)有效量以下，只注意安全，忽略了有效性，那么這個(gè)也有違用藥的目的。另外一個(gè)傾向性呢，就是對(duì)于沒有標(biāo)明毒性的藥物，用量越來越大，大到了超過了常用劑量的很多倍，達(dá)到了這個(gè)中毒劑量。所以我剛才講的這個(gè)劑量的時(shí)候談到了一百一十多種藥物的中毒的臨床報(bào)道當(dāng)中，很多是文獻(xiàn)上沒有注明毒性的。比如說人參用四十克，那怎么不中毒，新生兒剛生下來，耐受性很小，你人參水喂多了，那肯定嚴(yán)重的中毒，所以這個(gè)傾向性一定要把握記住。那么要正確地對(duì)待這個(gè)狹義的毒藥，和這個(gè)沒有注明毒性的，就是我們書上說的，要有這么的一個(gè)基本的觀點(diǎn)，就是“有毒觀念，無毒用藥”，就是第三段，正確對(duì)待中藥毒性的第三段第一行有那么一句話，“有毒觀念，無毒用藥”，我們?cè)谑褂盟?，要開處方的時(shí)候，不管是狹義的、或者廣義的，我們都要牢牢地想到藥物可能是有毒性的，可能會(huì)造成中毒反應(yīng)，尤其是狹義的毒藥，要高度的重視，但是對(duì)于這些藥物，不能因?yàn)榭赡軙?huì)有潛在的中毒的危險(xiǎn)，我們就不用它，在用的時(shí)候，我們要無毒使用，要確保用藥的安全，要把它控制在中毒以下的這個(gè)用量范圍內(nèi)，兩者兼顧，既要確保有效性，也要保證安全性，那么這個(gè)才是使用藥物的正確的觀點(diǎn)，也是正確對(duì)待中藥毒性的最重要的一個(gè)態(tài)度，這是第三。那么要正確對(duì)待這個(gè)毒藥，用藥的時(shí)候呢，我們就要非常小心，所以從《神農(nóng)本草經(jīng)》開始就提出了對(duì)毒藥，“先起如黍粟”，就是小米，那么一點(diǎn)點(diǎn)，“病去即止”，好了就算了。如果“不去倍之”，再增加一點(diǎn)?！安蝗ナ?，取去為度”，慢慢地增加，遞增的方法?！秲?nèi)經(jīng)》也說了“大毒治病，十去其六”，“常毒治病，十去其七”，“小毒治病，十去其八”，“無毒治病，十去其九”。我們?cè)谶@個(gè)服用的量上，由小到大，那么使用毒性越大的藥，臨床用的時(shí)候，越不要過量，也不要過長，這個(gè)對(duì)于確保毒藥用量的安全，這個(gè)古人的告誡是非常重要的，所以這種給藥的方式，慢慢地積累，不要過量的這種要求，也是我們現(xiàn)在臨床上應(yīng)該遵循的一個(gè)原則，這（也）是正確對(duì)待中藥毒性的第三點(diǎn)。那么第四點(diǎn)呢，就是在文獻(xiàn)當(dāng)中，記載的狹義的毒藥，絕大多數(shù)是可靠的，但是也有不準(zhǔn)確的地方，所以我們對(duì)中藥的毒藥，不能完全以文獻(xiàn)為準(zhǔn)，我們還應(yīng)該結(jié)合現(xiàn)代的臨床和現(xiàn)代的科研進(jìn)行認(rèn)真的研究，比如說很多藥，在古代的文獻(xiàn)上沒有認(rèn)為它毒性，比如象細(xì)辛、剛才的關(guān)木通，實(shí)際上它有毒性，不能因?yàn)槲墨I(xiàn)沒有記載就認(rèn)為它無毒。我在講《本草綱目》和《本草綱目拾遺》的時(shí)候，說本草上就認(rèn)為鉛丹是沒有毒性的，馬錢子沒有毒性的，那么實(shí)際上鉛丹和馬錢子都是毒性很強(qiáng)的。在《神農(nóng)本草經(jīng)》把丹砂放在上品的第一位，認(rèn)為是無毒，可以久服的，可以補(bǔ)虛的，可以養(yǎng)生的，但是這個(gè)硫化汞其實(shí)也是有明顯毒性的，所以古代文獻(xiàn)記載的有些沒有毒的藥物，可能是有毒性的，這個(gè)我們尤其要注意，但另一方面呢，古代文獻(xiàn)上記載的有些藥物一直認(rèn)為它有毒，但其實(shí)它沒有明顯的毒性，或者它毒性非常小。比如我們?cè)隍?qū)蟲藥當(dāng)中要學(xué)一種藥雷丸，打雷的雷，膏丹丸散，丸劑的丸，雷丸它是一種菌類植物，和茯苓、和豬苓一樣，菌類植物。這個(gè)從《神農(nóng)本草經(jīng)》開始就記載它有毒性，有毒，但是我們?cè)诋?dāng)代的臨床上呢，用雷丸一般是作散劑，不作湯劑，這個(gè)散劑，很多人每一次服用二十到三十克，臨床上沒有發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)，因?yàn)檫@個(gè)雷丸驅(qū)蟲，就要這么大的量，這么大就能驅(qū)蟲，而且效果很好，沒有見到明顯的不良反應(yīng)，更沒有見到毒性反應(yīng)，那么它的成分現(xiàn)在來說，它是以多糖為主的，另外有一點(diǎn)雷丸素是一種蛋白酶，都不是毒性成分，沒有發(fā)現(xiàn)有毒的化學(xué)成分，臨床上也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的中毒，但是從《神農(nóng)本草經(jīng)》一直到我們的教科書，所以有的臨床醫(yī)生搞不清這個(gè)問題，在處方里面寫雷丸的時(shí)候，膽戰(zhàn)心驚地不知道要寫多少克，好象寫個(gè)三、五克，這個(gè)就是有毒的藥，到底什么后果，心中無數(shù)，實(shí)際上呢，嚴(yán)格講起來，我們應(yīng)該認(rèn)為它是一個(gè)無毒的藥才對(duì)，每一次服用散劑服到二十克以上沒有不良反應(yīng)，可能服人參都有不良反應(yīng)了，但它這個(gè)藥沒有，但不能老是認(rèn)為它有毒，所以在我們現(xiàn)在這個(gè)書上，雷丸的毒性取消了，沒有再認(rèn)為它有毒，另外白花蛇、蘄蛇，蘄蛇是一種毒蛇，而且是劇毒蛇，那么它的毒，主要是在它的毒牙里邊，毒腺里邊，那么這個(gè)蘄蛇，是一種白花蛇，如果咬傷人的時(shí)候，那肯定嚴(yán)重的中毒，但是我們作為中藥材用的白花蛇，去掉了頭部，沒有毒腺，沒有毒牙，而且這個(gè)蛇毒干了以后，尤其是在口服的情況下，又要煎煮，又要作為湯劑煎煮了口服，就是有這個(gè)蛇毒，它都已經(jīng)沒有什么毒性了。那么這個(gè)大毒呢，是說明這個(gè)毒本身就是一種大毒的蛇，但是藥材里面沒有頭，毒性的成分完全沒有了，而且用的是它的肌肉，肌肉部分燉來吃都是隨便吃的，這個(gè)沒有毒性的，所以從唐代開始，這個(gè)白花蛇就寫明有毒，有的甚至寫有大毒，也是一直保持在現(xiàn)在的教材上，我們這一次也是把這個(gè)白花蛇的有毒去掉了，所以我們很多文獻(xiàn)上記載的這個(gè)有毒、無毒，很多需要重新加以認(rèn)定，我們不能固步自封，完全（按照）前人的。尤其是我剛才前面講到了古人認(rèn)識(shí)最清楚的是急性中毒，因?yàn)橥蝗婚g發(fā)生，癥狀很典型，那么它把它記載下來，少量的長期的久用，慢性中毒，尤其是對(duì)一些臟腑功能，比如說對(duì)肝腎功能，這樣的一些影響，這種潛在的毒性，可能在中藥的文獻(xiàn)記載當(dāng)中，往往是一個(gè)薄弱的環(huán)節(jié)。所以這個(gè)中藥的慢性毒性的問題，要加強(qiáng)研究，增強(qiáng)中藥應(yīng)用的科學(xué)性，那么正確對(duì)待這個(gè)中藥毒性的（態(tài)度）就這樣幾個(gè)方面，我談了四點(diǎn)。然后在這個(gè)教材四十頁的最后一段，談到了這個(gè)二十世紀(jì)六十年代以來，許多國家建立了藥品安全委員會(huì)，實(shí)行了藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測報(bào)告制度，那么我們國家呢也高度重視，也在一九八七年，我們國家衛(wèi)生部，也成立了藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測中心，也要實(shí)行藥品不良反應(yīng)的報(bào)告制度，今后我們的同學(xué)學(xué)了以后，那么也要遵循這個(gè)規(guī)定，在臨床上如果發(fā)現(xiàn)了這個(gè)中藥不良反應(yīng)，也要及時(shí)報(bào)告，互相溝通，這個(gè)對(duì)促進(jìn)中藥學(xué)的發(fā)展，保證臨床用藥的安全非常重要。那么我在下面呢，就補(bǔ)充一點(diǎn)關(guān)于這個(gè)中藥不良反應(yīng)方面的一些常識(shí)，這個(gè)是供參考，這個(gè)教材上沒有，什么叫作不良反應(yīng)？根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，藥物的不良反應(yīng)，是指藥物在常用劑量下，在常用劑量下這個(gè)很重要，它應(yīng)該就用這么多的量，常用劑量下，用于預(yù)防、診斷或治療人類的疾病或用于調(diào)整人體生理功能時(shí)，產(chǎn)生的非預(yù)期反應(yīng)，它的核心就是藥物在常用的劑量下，產(chǎn)生的非預(yù)期反應(yīng)，這個(gè)用來可以用于人類的預(yù)防、診斷、治療或者調(diào)整生理功能，不管作什么用，意思就是只要是作為醫(yī)療用，所以超過了常用量，本身就是中毒量，這象人參用40克，這個(gè)它本身就不屬于不良反應(yīng)范疇了，本身就是亂用藥，所以要把這個(gè)定義鑒定清楚，是在常用量的情況下出現(xiàn)的，才屬于這個(gè)不良反應(yīng)的范疇，不是任何劑量亂用都這樣子對(duì)待，我們要把它區(qū)別開來，這是關(guān)于定義。那么這個(gè)不良反應(yīng)，有哪些類型呢？就是不良反應(yīng)的分類，第一個(gè)不良反應(yīng)主就是副作用。一種藥物往往具有多種藥理作用，在正常用法和用量的情況下，伴隨其治療作用的同時(shí)，另一些作用可能引起一些與治療目的無關(guān)的不良反應(yīng)，這個(gè)稱為副作用。就是一個(gè)藥有多個(gè)作用，在用其中的一種作用的時(shí)候來治病，另外的作用，它也顯現(xiàn)出來了，發(fā)生的與醫(yī)療無關(guān)的這種反應(yīng)，就叫作不良反應(yīng)。比如我上次也是舉過大黃有瀉下的作用，如果我們大黃用來調(diào)經(jīng)，婦女的月經(jīng)不調(diào)，大黃就能活血調(diào)經(jīng)，那么同時(shí)它產(chǎn)生了腹痛、腹瀉，這個(gè)腹痛、腹瀉，就是大黃的不良反應(yīng)。這個(gè)副作用，不良反應(yīng)當(dāng)中的副作用，它本身有這個(gè)作用，但是對(duì)于這個(gè)個(gè)體來說，它不需要，當(dāng)然對(duì)于便秘的患者，產(chǎn)生了瀉下，或者需要通過瀉下來排出了邪氣，它就不是副作用，所以副作用和治療作用，是相對(duì)的。需用發(fā)汗的，那么用麻黃發(fā)汗，它就是個(gè)治療作用；不需要它發(fā)汗，引起汗出過多就是個(gè)副作用。比如中藥里面有一個(gè)藥，洋金花，這在止咳平喘藥里面，那么洋金花用量大了，就能引起患者昏睡，如果說要把它作為麻醉使用，在手術(shù)的時(shí)候，那么就是要病人不知知覺，這個(gè)時(shí)候引起了病人這種昏睡它就不是副作用，如果不是這種情況，那它就是一種副作用。所以第一個(gè)是副作用，第二個(gè)是毒性作用，那么根據(jù)這個(gè)世界衛(wèi)生組織這個(gè)界定，藥物引起人體生理、生化的異常變化，或器官、組織結(jié)構(gòu)的病理改變的危害作用，稱為毒性作用，也叫毒性反應(yīng)。藥物引起人體生理、生化的異常變化，或器官、組織結(jié)構(gòu)的病理改變，這種危害作用把它稱為毒性作用，也叫毒性反應(yīng)，那么這個(gè)我們前面講了，因?yàn)檫@個(gè)超過了它的常用量，是中毒量馬上引起的，這個(gè)叫急性中毒。小劑量，緩慢的積蓄、慢慢形成的，導(dǎo)致的叫慢性中毒，這個(gè)就不再說了。
第三變態(tài)反應(yīng)，不良反應(yīng)第一、第二毒性反應(yīng)，第三變態(tài)反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)呢，就是有的用藥者，經(jīng)過某種藥物治療以后，就出現(xiàn)了過敏，以后再接觸到這個(gè)藥的時(shí)候，它（原）有的這個(gè)抗原體，和這個(gè)藥物再結(jié)合就造成這個(gè)組織的損傷或生理功能的紊亂，這個(gè)就叫變態(tài)反應(yīng)，這個(gè)可能今后在西藥里面要學(xué)，這個(gè)大家簡單的知道，就是原來用過這個(gè)藥，產(chǎn)生了過敏，再用這個(gè)藥的時(shí)候，它就發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，這是第三。第四，特異質(zhì)反應(yīng)，就剛才我們舉的砒霜，一般的人用十毫克，沒有什么反應(yīng)。他用1毫克，就引起嚴(yán)重的反應(yīng)，這個(gè)不是過敏，是特異質(zhì)，特殊體質(zhì)造成的，特殊體質(zhì)。比如說我見到一個(gè)這樣的患者，吃什么食物都好，就不能吃牛肉，吃了牛肉胃就痙攣性疼痛，吃了馬上就要痛，那就是個(gè)特異質(zhì)，這是第四。第五，藥物的依賴性，這個(gè)藥物的依賴性呢，就是有些人長期服用某種藥物以后，雖然治療目的已經(jīng)達(dá)到，但總還有繼續(xù)服用該藥的愿望，產(chǎn)生心理的依賴性，這個(gè)就叫藥物的依賴性，用一種藥來治這個(gè)病，病治好了，不需要再用了，但他心里面老是要想吃這個(gè)藥，不吃就不舒服，這種心理上的依賴，叫做藥物的依賴性。第六，致癌作用。有的藥物長期應(yīng)用過后，引起機(jī)體某些器官、組織細(xì)胞的過度增生，可能形成良性的或惡性的腫瘤，那么這個(gè)叫致癌，引起了某些組織異常的增生。第七致畸作用，引起畸形，嬰兒的畸形，那就是孕婦用了藥后透過胎盤，干擾了胎兒的生長發(fā)育，引起嬰兒的先天性畸形，致畸作用。另外第八一個(gè)致突變作用。就在一定條件下它引起了基因的突變，或根本的變異，使這個(gè)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生了變化，導(dǎo)致了遺傳的缺陷。所以這個(gè)不良反應(yīng)呢就這八個(gè)方面，在臨床上見到了，現(xiàn)在每一個(gè)省、市都有這個(gè)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測中心，都要及時(shí)的報(bào)告，這個(gè)是供大家參考，那么供大家參考的這個(gè)第二個(gè)問題呢，就是對(duì)中藥急性中毒的治療原則，那以后我們?cè)谥v具體的藥，就不一個(gè)一個(gè)地講了，因?yàn)橐院笪覀円v的毒藥，有幾十種，基本上都可以遵循這樣一個(gè)原則來處理，如果說藥物發(fā)現(xiàn)了急性中毒以后，首先就要清除毒藥，第一就是清除毒藥，這個(gè)有三種情況：如果這個(gè)毒物是吸入性的，通過鼻腔吸入的，那么馬上就要讓這個(gè)中毒者要離開現(xiàn)場，因?yàn)檫@個(gè)周圍的空氣當(dāng)中肯定迷漫了這個(gè)毒物，馬上要離開現(xiàn)場，然后就要對(duì)呼吸道要進(jìn)行清除，把呼吸道清潔清除它的分泌物，保持呼吸道的暢通，或者吸氧，這個(gè)（是）對(duì)于吸入性的氣體性的急性中毒。如果是皮膚接觸性的，那么就要迅速地去掉衣服，然后用清水反復(fù)地沖洗這個(gè)污染的部位，這個(gè)是接觸性的。如果是食入性的，通過口服食入性的，馬上就要催吐、洗胃、導(dǎo)瀉這樣子一些方法，這是第一清除毒物。第二阻止毒物的吸收，要阻止毒物的吸收，或者減少毒物的吸收，這個(gè)主要是指的食入的，經(jīng)過口食入的，那么一般呢，比如馬上在催吐洗胃以后呢，（灌服）蛋清、牛奶、活性炭，或者這個(gè)花生油，馬上灌服，讓它保護(hù)胃黏膜、減少這個(gè)毒物通過胃腸的吸收，阻止也就是減少毒物的吸收，第三呢促進(jìn)已經(jīng)吸收的毒物的排泄，大量的飲水，最有效的就是輸液，同時(shí)用一點(diǎn)利尿劑，通過尿液迅速地排出。第四就應(yīng)用解毒藥，那么中藥當(dāng)中呢，那么甘草、綠豆、土茯苓啊，這一類它都有比較廣泛的解毒的作用，可以煎湯喝，甘草、綠豆、金銀花、土茯苓等等。那么西藥當(dāng)中呢，有很多這個(gè)特異性的解毒的藥，那么不屬于中藥的范圍，今后在學(xué)西藥的時(shí)候，大家可以在這方面增加一些常識(shí)，最后就是對(duì)癥處理，那么這個(gè)毒物造成了機(jī)體的這個(gè)損傷以后，它要表現(xiàn)出不同的癥狀，然后針對(duì)這個(gè)癥狀，如果是嘔吐的，就止嘔；腹瀉的那么就止瀉；那么煩燥不安的，那么就使用這個(gè)鎮(zhèn)靜劑，讓它安靜，如果說小便不通的，那么就利尿等等對(duì)癥來處理，那么中藥的急性中毒的救治的原則，基本上就是這個(gè)五個(gè)方面，供大家參考。
我們前面學(xué)了中藥的性能這一章，有一些問題呢還要引起這個(gè)高度的重視，前面已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了這五種性能是主要的，不是性能的全部，這五個(gè)性能，它是從不同的角度，對(duì)藥物的功效或者藥物的作用，進(jìn)行高度的概括，所以它們互相只能從一個(gè)側(cè)面，來反應(yīng)藥物的特征，所以我們臨床用藥的時(shí)候呢，要把盡量多的藥性把它綜合考慮進(jìn)來，過去我們常常強(qiáng)調(diào)的是性味合參，當(dāng)然性味必須合參，它是最重要的。在性味合參的同時(shí)，還要把其它的性能因素考慮進(jìn)去，這樣藥物使用就更加準(zhǔn)確。另外這個(gè)性能之間互相是平等的，任何性能都不能作為對(duì)另外一個(gè)性能的確定依據(jù)，它的確定依據(jù)都是功效，都是作用，這一點(diǎn)要注意。第二點(diǎn)呢藥物的性能和藥物的功效，是兩個(gè)不同層次的概念，不能把它混淆起來，這一點(diǎn)古人就有體會(huì)，比如說徐靈胎，清代的醫(yī)藥學(xué)家，很有名的。就說這個(gè)同一熱藥，附子之熱和干姜之熱迥乎不同；同一寒藥，石膏之寒和黃連之寒迥乎不同，如有誤用，禍害立至。同樣是熱性的藥，同樣是寒性的藥，為什么誤用了會(huì)產(chǎn)生危害呢，那就是因?yàn)楣πР粶?zhǔn)確。所以性能不能取代功效，在當(dāng)代中藥學(xué)當(dāng)中，我們的知識(shí)結(jié)構(gòu)的核心是功效，而不是性能，所以我們今后學(xué)習(xí)各論的時(shí)候，要學(xué)好每一味藥，要以功效為核心，功效掌握了，性能自然就能夠掌握，應(yīng)用當(dāng)中的主治，也會(huì)迎刃而解，那么我們?cè)谥v各論的時(shí)候，大家會(huì)深有體會(huì)。所以我這里只是告訴大家，這個(gè)性能和功效是不同層次的概念，不能用這個(gè)性能來代替功效，現(xiàn)在在很多方劑解釋的時(shí)候，常常用性能來代替了功效，比如說小清龍湯里面有五味子，那么解釋五味子因?yàn)樗崮苁諗浚湍芊乐剐辽⑻^，實(shí)際上就是用性能來取代了功效，為什么呢？為什么你要太過，你能不能把辛散的藥用少一點(diǎn)，不用它太過，比如我今天午餐在餐館里去，我只能吃四塊錢的菜飯，就從營養(yǎng)學(xué)和我這個(gè)飽腹感都是很舒服的，營養(yǎng)也夠了，我沒有那個(gè)必要去用一百五十塊錢點(diǎn)一桌的菜，吃不了我就把它吐出來，然后就涌吐，這個(gè)就防止太過，其實(shí)這個(gè)沒有自圓其說，關(guān)鍵是五味子在小青龍湯里面起什么作用，沒有人去研究，其實(shí)這個(gè)非常值得研究，當(dāng)然這個(gè)因?yàn)樯婕暗椒絼┑膯栴}，我有我自己的看法，這個(gè)五味子在小青龍湯里面，它有很多特殊的作用，當(dāng)然這個(gè)是題外之話了。另外前人在總結(jié)性能的時(shí)候，每一種性能只是從一種功效（概括），不是全部功效。比如說麻黃，它的辛散，那么主要是它的發(fā)汗解表的作用，絕不是從它的利尿這個(gè)功效當(dāng)中，總結(jié)出來的，那么我們說麻黃辛散，那么在利尿的時(shí)候，是不是也是辛散，那不一定，歸經(jīng)尤其如此，那么麻黃利尿的時(shí)候，你不能說是它歸肺經(jīng)，當(dāng)然和肺經(jīng)（因）人是一個(gè)整體，不能說毫無關(guān)系，但它主要不是肺經(jīng)。同樣的藥性也是這樣，有的藥物把它總結(jié)一個(gè)寒涼性質(zhì)，它不是所有的功效都能表現(xiàn)出來，但是我們平時(shí)很不注意，比如說冰片往往認(rèn)為冰片是微寒的，或者涼的，這個(gè)是從冰片的外用的應(yīng)用當(dāng)中總結(jié)出來的，現(xiàn)在我們的書上就說這個(gè)冰片微寒，它是涼開之品，冰片用于開竅，沒有寒涼之分，它根本不是一個(gè)涼性的藥，所以認(rèn)為冰片是個(gè)涼開的，本身這個(gè)提法就是個(gè)錯(cuò)誤的。因?yàn)榭偨Y(jié)冰片的藥性，是從外用當(dāng)中來的，不是內(nèi)服當(dāng)中來的，象這些問題都是學(xué)性能以后，需要引起高度重視的，今天就講到這個(gè)地方。
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