長(zhǎng)府辦發(fā)〔2015〕3號(hào)
各縣（市）、區(qū)人民政府，開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，市政府各委辦局、各直屬機(jī)構(gòu)：
為解決失能人員的日常照料和醫(yī)療護(hù)理難題，完善與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)的社會(huì)保障體系，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度提出如下意見(jiàn)：
一、指導(dǎo)思想與基本原則
?。ㄒ唬?指導(dǎo)思想
堅(jiān)持以人為本，統(tǒng)籌安排。優(yōu)化醫(yī)保資源配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩⒁陨鐣?huì)化服務(wù)為主的失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度，對(duì)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員因生活不能自理，需要入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期或短期日常照料和醫(yī)療護(hù)理的相關(guān)費(fèi)用給予補(bǔ)償，努力提高參保人的生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平。
（二）基本原則
醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的建立與實(shí)施要與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)；堅(jiān)持整體設(shè)計(jì)，分步實(shí)施，量力而行，逐步完善；醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度建立之初，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架內(nèi)實(shí)施，實(shí)行分類管理。
醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)資金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用，合理測(cè)算、穩(wěn)妥起步，單獨(dú)列賬、單獨(dú)核算、?？顚Ｓ茫邮軐徲?jì)和社會(huì)監(jiān)督。
二、保障對(duì)象與統(tǒng)籌層次
?。ㄒ唬┍Ｕ蠈?duì)象。醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員?；踞t(yī)療保險(xiǎn)未參保、中斷參?；蜃孕薪K止參保繳費(fèi)的，不享受醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)的相關(guān)待遇。未參保、中斷參保后重新參保的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇起，同時(shí)享受醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)待遇。
?。ǘ┙y(tǒng)籌層次。醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保政策、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。暫實(shí)行分級(jí)經(jīng)辦，市和縣（市）、雙陽(yáng)區(qū)和九臺(tái)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
三、資金籌集
醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)資金主要通過(guò)調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)進(jìn)行籌集，用人單位和個(gè)人不需單獨(dú)繳費(fèi)。
醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)資金按照劃撥來(lái)源，分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)資金和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)資金兩部分，實(shí)行統(tǒng)一管理、分賬核算、統(tǒng)一支付。醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)資金出現(xiàn)超支時(shí)，由人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)按程序報(bào)市政府，研究確定財(cái)政分擔(dān)辦法。
（一）醫(yī)?；鸬膭澽D(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)與方式。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在參保人員繳費(fèi)到賬的同時(shí)，由醫(yī)?；鸢幢壤齽澽D(zhuǎn)。其中：參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的，以當(dāng)月職工醫(yī)保繳費(fèi)工資基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，分別從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中劃轉(zhuǎn)0.2個(gè)百分點(diǎn)、統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)0.3個(gè)百分點(diǎn)，列入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)資金；參加住院統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的，從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)0.5個(gè)百分點(diǎn)，列入職工醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)資金。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中按每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃轉(zhuǎn),列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)資金。劃撥標(biāo)準(zhǔn)視資金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。
?。ǘ﹦潛芤淮涡詥?dòng)資金。2015年作為醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度啟動(dòng)的第一年，從城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年可用結(jié)余中一次性劃撥10%，作為醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度運(yùn)行的啟動(dòng)資金。
各級(jí)政府根據(jù)當(dāng)年醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)資金收支情況，給予一定補(bǔ)貼。
四、資金支付
（一）支付范圍。入住定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)接受日常照料和醫(yī)療護(hù)理的參保人，發(fā)生的符合規(guī)定的床位費(fèi)（指在養(yǎng)老或護(hù)理機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療照護(hù)期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）、護(hù)工勞務(wù)費(fèi)用、護(hù)理設(shè)備使用費(fèi)、護(hù)理日用品、舒緩治療費(fèi)用等納入醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)資金支付范圍。
?。ǘ┲Ц掇k法。對(duì)入住定點(diǎn)的養(yǎng)老或護(hù)理醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)社會(huì)平均醫(yī)療照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)制定包干協(xié)議，確定每床日定額包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者病情提供合理的照料和護(hù)理，不得將費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包干到每個(gè)患者。入住定點(diǎn)的醫(yī)院醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的，實(shí)行按病種補(bǔ)償，病種范圍另行制定。
（三）支付標(biāo)準(zhǔn)。入住定點(diǎn)的養(yǎng)老或護(hù)理醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期日常照料和醫(yī)療護(hù)理的參保人，發(fā)生的照護(hù)費(fèi)用不設(shè)起付線，參加職工醫(yī)保的補(bǔ)償比例為90%，參加居民醫(yī)保的補(bǔ)償比例為80%。
入住定點(diǎn)的醫(yī)院醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)接受短期醫(yī)療照護(hù)服務(wù)的參保人員，醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按照本人參保類別和入住的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金補(bǔ)償比例和年度最高支付限額等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)另行制定，并根據(jù)醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)資金收支情況適時(shí)調(diào)整。
?。ㄋ模儆诨踞t(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)支付范圍的，醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)不予支付。
五、定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)
?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)確定。經(jīng)各級(jí)衛(wèi)生、民政和其他有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)成立的醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老和護(hù)理等機(jī)構(gòu)，符合定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)基本條件的，均可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)為定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)基本條件由市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定。
具備定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)基本條件的機(jī)構(gòu)，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并按照協(xié)議約定提供醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。服務(wù)過(guò)程中要規(guī)范各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容，突出對(duì)參?；颊叩娜宋年P(guān)懷，盡可能地為參保患者提供舒適的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)管理。定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定，或者已經(jīng)不具備基本條件的，按照有關(guān)規(guī)定給予處罰，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
?。ㄈ┕膭?lì)具備條件的醫(yī)院、療養(yǎng)院、各類公辦培訓(xùn)中心、活動(dòng)中心等，通過(guò)整合、置換或轉(zhuǎn)變用途等方式，積極開(kāi)展失能人員醫(yī)療照護(hù)業(yè)務(wù)。
六、符合醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)待遇的條件
因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致生活自理能力重度依賴的參保人，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定符合享受醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的，可申請(qǐng)?jiān)诙c(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)接受日常照料和醫(yī)療護(hù)理，由醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)資金支付相關(guān)費(fèi)用。根據(jù)醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)運(yùn)行情況，穩(wěn)步擴(kuò)大保障范圍，適時(shí)將生活自理能力中度依賴參保人納入醫(yī)療照護(hù)范圍。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)可對(duì)享受醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)待遇參保人的病情和自理情況進(jìn)行定期復(fù)審，對(duì)不具備醫(yī)療照護(hù)條件的停止享受待遇。
七、工作要求
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織實(shí)施。各縣（市）、雙陽(yáng)區(qū)和九臺(tái)區(qū)政府、各有關(guān)單位要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)的重要意義，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，將醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)作為各級(jí)政府改善民生、建設(shè)幸福長(zhǎng)春的一項(xiàng)重要內(nèi)容，精心謀劃，周密部署，在實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善政策。
?。ǘ┙y(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作。市人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)的行政管理工作，會(huì)同民政和衛(wèi)生等有關(guān)部門(mén)制定管理規(guī)范和基本流程，并根據(jù)醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況，會(huì)同財(cái)政部門(mén)適時(shí)調(diào)整醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)資金的籌集、支付和管理服務(wù)工作，加強(qiáng)對(duì)資金籌集、人員認(rèn)定、待遇支付等環(huán)節(jié)的管理，杜絕騙取醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)資金等行為，確保資金安全。
?。ㄈ┘訌?qiáng)培訓(xùn)，提升照護(hù)水平。依托具備資質(zhì)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和職業(yè)院校，探索建立面向市、省乃至全國(guó)的醫(yī)療照護(hù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，培訓(xùn)具有較高水平的醫(yī)療照護(hù)人員隊(duì)伍。建立完善醫(yī)療照護(hù)人員資格證書(shū)制度，堅(jiān)持持證上崗，提高醫(yī)療照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。從制度和政策上保障醫(yī)療照護(hù)人員工資、社保等待遇，提高社會(huì)榮譽(yù)感，推進(jìn)醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展。
?。ㄋ模┳⒅匦麄鳎龊幂浾撘龑?dǎo)。要加強(qiáng)對(duì)失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持，營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。
本意見(jiàn)市本級(jí)自2015年5月1日起試行；縣（市）、雙陽(yáng)區(qū)和九臺(tái)區(qū)在2015年底前啟動(dòng)實(shí)施，可先在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中試行，穩(wěn)步推進(jìn)。
長(zhǎng)春市人民政府辦公廳
二〇一五年二月十六日
聯(lián)系客服
