腰椎間盤(pán)突出癥為腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一,是因腰椎間盤(pán)的纖維環(huán)退變破裂,髓核組織突出,刺激或壓迫硬膜囊和神經(jīng)根,引起腰腿痛和神經(jīng)功能障礙；有馬尾神經(jīng)損害者,出現(xiàn)馬鞍區(qū)感覺(jué)異常和大小便功能障礙；嚴(yán)重者可致截癱。
一、病因病機(jī)
椎間盤(pán)退行性變是腰椎間盤(pán)突出的基本因素,主要是纖維環(huán)和髓核的含水量、蛋白多糖和膠原等逐漸減少、彈性和韌性降低、張力下降、椎間隙變窄等。腰部的急慢性損傷,特別是積累性勞損和彎腰負(fù)重是腰椎間盤(pán)突出癥的重要因素。與發(fā)病有關(guān)的其它因素有:遺傳因素、長(zhǎng)期受風(fēng)寒、潮濕影響、吸煙、腰骶部持續(xù)震動(dòng)、妊娠等。
二、臨床癥狀
1、腰背痛
腰背痛常常是腰椎間盤(pán)突出癥的早期癥狀,疼痛位于下腰部或(和)骶髂部,是一種局限性或較廣泛的鈍痛,活動(dòng)或腹壓增加時(shí)加重,臥床休息后減輕；重時(shí)則發(fā)生劇痛,伴根性下肢痛,此類病人多數(shù)發(fā)病急,疼痛重。
2、坐骨神經(jīng)痛
高位腰椎間盤(pán)突出癥(L1～2、L2～3、L3～4)可引起股神經(jīng)疼痛,其發(fā)生率不到5%,而L4～5和L5～S1椎間盤(pán)突出卻占90%～96%(國(guó)外報(bào)道以L5～S1椎間盤(pán)突出居多,而國(guó)內(nèi)則以L4～5椎間盤(pán)突出為最多)根性下肢痛常在腰痛后6～8周出現(xiàn)。
(1)放射痛分布區(qū)的規(guī)律是:沿臀部、大腿后側(cè)放射到小腿和足。L5～S1椎間盤(pán)突出癥,壓迫S1神經(jīng)根,疼痛放射到小腿后外側(cè)、足跟、外踝、跖部和小趾；L4～5椎間盤(pán)突出壓迫L5神經(jīng)根,疼痛放射到小腿前外側(cè)、足背外側(cè)和拇指；L3～4椎間盤(pán)突出癥,累及股神經(jīng),疼痛放射到大腿前外側(cè)、膝前、小腿前內(nèi)側(cè)；
(2)疼痛的性質(zhì):單側(cè)根性下肢痛是本病的特點(diǎn),表現(xiàn)為:針刺樣或燒灼樣疼痛,常伴有麻木感,少數(shù)病人為雙側(cè)下肢痛。病人喜側(cè)臥,患側(cè)向上,髖、膝屈曲；疼痛重者,病人行動(dòng)困難,寧愿臥床,也不愿站、坐,有時(shí)試圖采取各種特殊姿勢(shì)以減輕痛苦。
3、腰腿痛與活動(dòng)和腹內(nèi)壓增高有明顯關(guān)系
臥床休息腰腿痛減輕,活動(dòng)或勞動(dòng)后加重。任何腹內(nèi)壓或腦脊液壓力增高的動(dòng)作,都能引起腰腿痛或使其加重,如咳嗽、打噴嚏等。
4、間歇性跛行
約1/3病人有間歇性跛行(周?chē)窠?jīng)性跛行),即隨著病人步行距離的增加,出現(xiàn)下肢疼痛、麻木和無(wú)力,停步休息或彎腰下蹲疼痛即減輕或緩解,仍能繼續(xù)行走,但癥狀可重復(fù)出現(xiàn)；步行距離可為數(shù)十公尺至數(shù)百公尺,病人騎自行車(chē)則毫無(wú)妨礙。若并發(fā)腰椎管狹窄癥,更易出現(xiàn)間歇性跛行或使其加重。間歇性跛行應(yīng)與血管源性間歇性和脊髓源性跛行相鑒別。
5、馬尾神經(jīng)綜合征
中央型或游離型腰椎間盤(pán)突出,可引起馬尾神經(jīng)綜合征。表現(xiàn)為:腰痛伴兩側(cè)或一側(cè)下肢根性痛,感覺(jué)障礙區(qū)廣泛,可累及臀部、大腿外側(cè)、小腿、足部和鞍區(qū)。括約肌功能和性功能障礙。小腿和足部肌肉萎縮,肌力減退,肌肉發(fā)生不完全癱瘓或全癱時(shí),根性下肢痛減輕或消失。Babinski征陽(yáng)性。
6、多間隙腰椎間盤(pán)突出癥
本病既可是單側(cè)多間隙病變,也可能是雙側(cè)多間隙病變,其發(fā)生率約為3%～8.8%,特點(diǎn)是:(1)病程較長(zhǎng),有多處神經(jīng)根受壓,病變過(guò)程復(fù)雜多樣,其癥狀、體征因節(jié)段不同而表現(xiàn)各異；(2)因多節(jié)段的椎間盤(pán)突出,常伴有硬膜囊或神經(jīng)根廣泛粘連、黃韌帶肥厚等,使腰椎管容量相對(duì)減少,產(chǎn)生腰椎管狹窄癥,從而出現(xiàn)間歇性跛行；(3)有多處而不規(guī)則的皮膚感覺(jué)障礙,雙側(cè)膝腱反射和跟腱反射異常,趾背伸力減弱或消失；(4)腰背部和下肢有壓痛點(diǎn),而且與相應(yīng)的神經(jīng)根支配區(qū)一致；(5)影像學(xué)檢查:X線平片顯示腰椎間隙多處狹窄,椎體后緣骨質(zhì)增生；(6)CT、MRI掃描或椎管造影檢查可明確診斷。
三、影像學(xué)檢查
1、X線攝片
是最常用的檢查方法,單純X線攝片不能顯示椎間盤(pán)突出,其作用在于:(1)獲取本病的間接征象,如有腰椎退行性變,病變椎間隙椎體相鄰緣骨質(zhì)硬化,椎間隙變窄；在側(cè)位X線攝片上顯示腰椎生理前凸減少或消失,椎體后緣骨質(zhì)增生,椎間隙前窄后寬等征象；(2)測(cè)量椎管橫徑、矢狀徑及椎弓間距；(3)發(fā)現(xiàn)腰骶椎有無(wú)異常,如移行椎、椎弓崩裂等以及有否腰椎結(jié)核、腫瘤等病變。
2、X線造影
脊髓造影以及硬膜外造影、脊髓靜脈造影等都可間接顯示有無(wú)椎間盤(pán)突出及其突出的程度,準(zhǔn)確性達(dá)80%以上。
3、B超檢查
4、CT和MRI掃描
CT可顯示椎管和椎間盤(pán)的形態(tài),有無(wú)突出及突出的大小、部位；CT掃描時(shí)可同時(shí)行椎間盤(pán)造影(可視性椎間盤(pán)造影),上述結(jié)構(gòu)或病變的顯示更加清晰。MRI能清晰、全面地顯示脊髓、神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)與髓核間的相互關(guān)系。
5、電生理檢查
肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度和體感誘發(fā)電位,可協(xié)助確定神經(jīng)損害范圍和程度,治療效果評(píng)價(jià)。
四、診斷與鑒別
1、反復(fù)發(fā)作的腰背痛合并根性下肢痛,腹壓增加,疼痛劇烈；
2、脊柱側(cè)凸,在病變節(jié)段的癥狀側(cè)椎板間隙有壓痛,重者可引起下肢放射痛；
3、脊柱前屈受限,直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性,直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性(L3～4椎間盤(pán)突出癥為股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性)；
4、肌肉萎縮、肌力減弱、感覺(jué)障礙和反射異常；
5、影像學(xué)檢查:X線攝片呈腰椎生理前凸減小或消失,椎間隙變窄(前窄后寬),并能排除脊柱結(jié)核等骨性疾病。CT掃描對(duì)本病的診斷和定位能提供可靠的依據(jù)。必要時(shí)可行MR掃描或椎管內(nèi)造影等檢查。
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