高血壓
是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特征，伴或不伴有多種心血管危險因素的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，其是在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。既往有高血壓史，目前正使用降壓藥物，血壓雖低于140/90mmHg，仍為高血壓。
高血壓屬中醫(yī)學(xué)的“眩暈”、“頭痛”等范疇，是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能，最終致器官功能衰竭。
臨床主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛，時發(fā)時止，或頭重腳輕，耳鳴心悸，血壓升高等。降壓藥物主要有西藥、中成藥、復(fù)方制劑等。
一．高血壓的西藥用藥
目前降壓藥物主要是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑等。
分類 | 藥物 | 注意事項 |
血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） | 卡托普利、依那普利、賴諾普利等 | ①可用于高血壓的單藥治療及有合并癥高血壓的一線治療等。 ②可引起干咳、過敏性皮疹、血鉀升高等。禁用于妊娠、血管神經(jīng)性水腫、雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥（＞6.0 mmol/L）者。 |
血管緊張素II受體拮抗劑（ARB） | 纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等 | ①可用于高血壓的單藥治療及有合并癥高血壓的一線治療等。 ②可引起咳嗽、血鉀升高等。禁用于高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠者。 |
鈣通道阻滯劑（CCB） | 硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、左旋氨氯地平等 | ①可用于高血壓的單藥治療及高血壓合并心絞痛、心力衰竭或卒中的聯(lián)合治療等。 ②可引起頭痛、頭昏、面部潮紅、牙齦增生、心悸、踝部水腫等。短、中效CCB在降壓的同時會出現(xiàn)反射性心率加快。相對禁忌用于高血壓合并快速性心律失常者。合并血管神經(jīng)性水腫者，或交感神經(jīng)反應(yīng)性過強者，不宜選擇CCB。 |
利尿劑 | 呋塞米、氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、螺內(nèi)酯等 | ①可用于高血壓的聯(lián)合治療等。 ②可致血尿酸水平升高、電解質(zhì)紊亂、糖代謝異常、體位性低血壓等。痛風(fēng)者禁用噻嗪類利尿劑，高血鉀與腎衰竭者禁用醛固酮受體拮抗劑。 |
β受體阻滯劑 | 比索洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾等 | ①可用于高血壓的單藥治療及高血壓合并心絞痛或心力衰竭的一線治療等。 ②不良反應(yīng)常見于用藥初期或加量過程中，包括消化系統(tǒng)反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（疲勞、乏力、倦怠感、頭痛、睡眠紊亂、頭重、嗜睡、憂郁、多夢、失眠、壓抑等）、代謝系統(tǒng)反應(yīng)（高血糖或低血糖）、心血管系統(tǒng)反應(yīng)（低血壓、眩暈、站立不穩(wěn)、心率過慢（<55次/min）等）、呼吸系統(tǒng)反應(yīng)（誘發(fā)或加重支氣管哮喘的急性發(fā)作）、肢端循環(huán)障礙等。禁用于合并支氣管哮喘、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重心動過緩的高血壓者。 |
α受體阻滯劑 | 特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等 | ①一般不作為治療高血壓的一線藥物，可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血癥的高血壓者。 ②不良反應(yīng)有體位性低血壓、心動過速、心律失常、誘發(fā)或加劇心絞痛、惡心、嘔吐、腹痛、鼻塞、誘發(fā)或加劇消化道潰瘍、嗜睡、乏力等。體位性低血壓患者禁用，胃炎、潰瘍病、腎功能不全、冠心病及心力衰竭者慎用。 |
⑴ ACEI、ARB用于腎性高血壓
ACEI可引起急性腎損傷，用藥最初2個月血尿素氮或肌酐可升高，急性腎功能衰竭多見于心力衰竭者過度利尿、低鈉血癥、血容量低下、雙側(cè)腎動脈狹窄、移植腎、孤立腎等，還可引起高鉀血癥，較常見于老年、腎功能受損、慢性心力衰竭、糖尿病，及使用保鉀利尿劑者等。ARB可引起高血鉀、腎功能不全等。
ACEI、ARB可延緩尿白蛋白進展，并減少心血管事件，且延緩腎病進展及終末期腎?。‥SRD）發(fā)生?！吨袊悄虿∧I臟病防治指南（2021年版）》（2021年）中指出，ACEI或ARB強烈推薦用于糖尿病（DM）伴高血壓且UACR>300mg/g或eGFR<60 ml· min-1·（1.73m2）-1者，DM合并高血壓且UACR為30-300mg/g者可使用。
ACEI、ARB可用于血肌酐≤265μmol/L者，而血肌酐> 265μmol/L時使用ACEI或ARB是否有腎臟獲益尚存爭議。《特殊類型高血壓臨床診治要點專家建議》（2020年）中指出，血肌酐水平>265μmol/L或腎小球濾過率＜30ml/min，慎用RAAS抑制劑。一般認(rèn)為，ACEI、ARB用藥2個月內(nèi)血肌酐升高幅度>30%（常提示腎缺血）應(yīng)停用。用藥期間出現(xiàn)高鉀血癥應(yīng)及時停藥。
ACEI或ARB禁用于雙側(cè)腎動脈狹窄者，因可能減少雙側(cè)腎動脈狹窄的腎臟血流，致腎功能急劇減退?！赌I動脈狹窄的診斷和處理中國專家共識》（2017年）中指出，ACEI/ARB 可用于單側(cè)腎動脈狹窄（RAS）者，因ACEI/ ARB可能使單功能腎或雙側(cè)RAS者的腎功能惡化，因而單功能腎或雙側(cè) RAS 慎用，開始使用時需密切監(jiān)測尿量和腎功能，若尿量銳減或血肌酐快速上升超過0.5 mg/dl，表明已發(fā)生急性腎功能不全，立即減量或停藥，一般腎功能均能恢復(fù)。
《中國大動脈炎性腎動脈炎診治多學(xué)科專家共識》（2019年）中指出，高血壓合并雙側(cè)嚴(yán)重腎動脈狹窄（RAS）及單個功能腎臟，慎用ACEI /ARB，透析者例外。
《中國腎性高血壓管理指南2016（簡版）》中指出，單側(cè)腎動脈狹窄可使用ACEI/ARB，雙側(cè)腎動脈狹窄禁用ACEI/ARB。此外，非狹窄側(cè)腎功能較差者不宜使用，因ACEI/ARB解除了缺血腎臟出球小動脈的收縮作用，使腎小球囊內(nèi)壓下降，腎功能惡化。
⑵β受體阻滯劑用于高血壓合并糖尿病
β受體阻滯劑可致高血糖反應(yīng)或低血糖反應(yīng)。高血壓合并糖尿病一般不首選β受體阻滯劑，必要時可慎重選用小劑量高選擇性β1受體阻滯劑。需注意選擇性β1受體阻滯劑隨劑量加大，其選擇性將會降低，使其不良反應(yīng)與非選擇性β受體阻滯劑相似，同時可掩蓋低血糖癥狀，故建議小劑量使用。
非選擇性β受體阻滯劑不適于高血壓合并糖尿病者。高選擇性β1受體阻滯劑或α1/β受體阻滯劑對血糖的影響很小或無影響，適于高血壓合并糖尿病者，尤其是靜息心率＞80次/分者。但α1/β受體阻滯劑慎用于閉塞的糖尿病腎病者、控制不充分的糖尿病者，禁用于糖尿病酮癥。
反復(fù)低血糖發(fā)作者慎用β受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。普萘洛爾禁用于有低血糖傾向或家族史者。α1/β受體阻滯劑慎用于特發(fā)性低血糖癥。
二．高血壓的中成藥用藥
高血壓常見有肝陽上亢、陰虛陽亢、肝腎陰虛、痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)等證型。
證型 | 藥物選用 |
肝火上炎證 | 瀉青丸可清肝瀉火，適于高血壓屬肝火上炎證。 |
當(dāng)歸龍薈丸可瀉火通便，適于高血壓屬肝火上炎證。 | |
肝陽上亢證 | 天麻鉤藤顆粒可平肝熄風(fēng)、清熱安神，適于高血壓屬肝陽上亢證。 |
清肝降壓膠囊可清熱平肝、補益肝腎，適于高血壓屬肝陽上亢證。 | |
松齡血脈康可平肝潛陽、榮養(yǎng)陰血、活血化瘀、鎮(zhèn)心安神，適于高血壓屬肝陽上亢證。 | |
痰濕內(nèi)阻證 | 眩暈寧片可健脾利濕、滋腎平肝，適于高血壓屬痰濕內(nèi)阻證。 |
痰飲內(nèi)停證 | 半夏天麻丸可健脾祛濕、化痰息風(fēng)，適于高血壓屬痰飲內(nèi)停證。肝腎陰虛，肝陽上亢所致的頭痛、眩暈忌用。服藥期間忌食生冷油膩及海鮮類食物。平素大便干燥者慎服。 |
四妙丸可清熱利濕，適于痰飲內(nèi)停化熱，兼有濕熱下注，證見雙下肢酸軟無力，舌苔根部黃膩。 | |
瘀血內(nèi)阻證 | 心脈通片可活血化瘀、通脈養(yǎng)心、降壓降脂，適于高血壓屬瘀血內(nèi)阻證。偶見感覺口干、腹脹、胃納差。 |
心安寧片可養(yǎng)陰寧血、化瘀通絡(luò)、降血脂，適于高血壓屬瘀血內(nèi)阻證。 | |
瘀血內(nèi)停證 | 若證見頭痛，痛如針刺，痛處固定，口干，唇色紫暗，舌質(zhì)紫暗，有瘀點，舌下脈絡(luò)曲張，脈澀等瘀血內(nèi)停，可選養(yǎng)血清腦顆粒、銀杏葉片。養(yǎng)血清腦顆?？绅B(yǎng)血平肝、活血通絡(luò)；銀杏葉片可活血化瘀通絡(luò)。 |
陰虛陽亢證 | 清腦降壓片可平肝潛陽、清腦降壓，適于高血壓屬陰虛陽亢證。 |
腦立清膠囊可平肝潛陽、醒腦安神，適于高血壓屬陰虛陽亢證。 | |
腎精不足證 | 健腦補腎丸可健腦補腎、益氣健脾、安神定志，適于高血壓屬腎精不足證。外感或?qū)崯醿?nèi)盛者不宜服用。服藥時不宜同用藜蘆、五靈脂、皂莢或其制劑；不宜喝茶和吃蘿卜，以免影響藥效。 |
益齡精可補肝腎、益精髓，適于高血壓屬腎精不足證。糖尿病者慎用。 | |
腎陰虧虛證 | 六味地黃丸可滋補肝腎、養(yǎng)陰填精，適于高血壓屬腎陰虧虛證。 |
杞菊地黃丸可滋腎養(yǎng)肝，適于高血壓屬腎陰虧虛證。 | |
金匱腎氣丸可溫補腎陽、化氣行水，適于高血壓屬腎陰虧虛證。 | |
沖任失調(diào)證 | 龜鹿補腎膠囊可壯筋骨、益氣血、補腎，適于高血壓屬沖任失調(diào)證。脾胃虛弱、嘔吐泄瀉、腹脹便溏、咳嗽痰多者慎用。 |
此外，《中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓病應(yīng)注意的關(guān)鍵問題》（2011年）中指出，研究表明，痰濁中阻型且形體肥胖者選用利尿劑、含利尿劑的降壓復(fù)方制劑或合并有利尿作用的降壓藥物效果較好；肝陽上亢、陰虛陽亢或肝腎陰虛型選用ACEI更佳；瘀血阻絡(luò)型選用CCB、擴血管類藥物更為合適；肝陽上亢型宜選用β受體阻滯劑。
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