血脂異常
俗稱高脂血癥，系指血清中總膽固醇(TC) 或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)升高，或同時存在高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的降低。
血脂異常是動脈粥樣硬化和心腦血管病發(fā)病的高危因素，降低血漿膽固醇可降低冠心病、腦卒中事件發(fā)生的危險性。
血脂異常治療以改變生活方式(包括飲食到運動的改變)為基礎(chǔ)。當(dāng)生活方式改變無效時，開始藥物治療，同時堅持控制飲食和改善生活方式，他汀類是臨床上應(yīng)用最廣泛的調(diào)脂藥物，是調(diào)脂圈里的明星。
關(guān)于他汀類藥物的使用細(xì)節(jié)，你知道多少？今天筆者就和大家聊聊他汀類調(diào)脂藥的相關(guān)知識。
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他汀類藥物的作用特點
1.他汀類藥具有廣泛的首關(guān)效應(yīng)，生物利用度不高，約為5%～30%。他汀類主要在肝臟代謝，70%以上的代謝產(chǎn)物經(jīng)膽道排泄，經(jīng)尿液排泄的僅占很少部分，且他汀類的代謝產(chǎn)物均有活性。
2.他汀類藥的血漿峰濃度出現(xiàn)于服后1~4h，除阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的血漿半衰期約為20h，給藥時間不受限制之外，其余他汀類的半衰期較短為1~4h，適宜晚上給藥。
3.他汀類藥主要作用部位在肝臟。可以降低血TC (降幅為22%~42%)與LDL-C(降幅為18%~55%)，也有較弱的降低TG的作用(降幅為7%～30%)和升高HDL-C(升幅為5%～15%)的作用，調(diào)脂作用與劑量相關(guān)。
4.他汀類藥在標(biāo)準(zhǔn)劑量的基礎(chǔ)上，劑量增加1倍，而LDL-C降幅平均僅增加6% (即所謂的“6規(guī)則')，但不良反應(yīng)增加。一般來說，他汀類藥降低TC (通常10%～25%)和升高HDL-C(2%～14%)水平呈劑量依賴性。
5.為糾正高TC和低HDL-C水平使血脂譜全面達(dá)標(biāo)或進(jìn)一步降低 LDL-C水平，從藥理學(xué)角度?？紤]在使用他汀類藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合貝丁酸類、煙酸類、不飽和脂肪酸等全面調(diào)脂或加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布等強化降低LDL-C水平是可行的治療方案。
6.他汀類藥有效、安全，耐受性良好，不良反應(yīng)多輕微、呈一過性。
7.對他汀類藥的作用強度，無論體外或動物體內(nèi)試驗均證明辛伐他汀強于洛伐他汀和普伐他汀，氟伐他汀和阿伐他汀均強于辛伐他汀。
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汀類除具有調(diào)脂作用外，還具有下列作用
他汀類是現(xiàn)有調(diào)脂藥中降低LDL-C作用最強的一類藥，除具有調(diào)脂作用外，還具有對抗應(yīng)激；減少心血管內(nèi)皮過氧化，減少血管內(nèi)皮炎癥和內(nèi)皮素生成；穩(wěn)定或縮小動脈粥樣硬化的脂質(zhì)斑塊；減少腦卒中和心血管事件；抑制血小板聚集；降低血清胰島素，改善胰島素抵抗作用。
多效性使他汀類藥從調(diào)節(jié)血脂藥轉(zhuǎn)為一類新抗動脈粥樣硬化藥。除了調(diào)節(jié)血脂外，尚可用于動脈粥樣硬化、急性冠脈綜合征、心腦血管不良事件及腦卒中的一、二級預(yù)防。
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他汀類藥物常見的典型不良反應(yīng)有哪些？
不良反應(yīng)包括肌痛、肌病、橫紋肌溶解癥、肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高、胰腺炎、史蒂文斯-約翰綜合征、多形性紅斑、大皰型表皮壞死松解癥。不良反應(yīng)常見于老年患者、合并多種疾病及聯(lián)合多種藥者。一些患者改變他汀種類或減少劑量可以減輕這些不良反應(yīng)。
他汀類藥聯(lián)合抑制CYP3A4藥時，由于減少他汀類藥代謝，他汀的血藥濃度升高，發(fā)生肌毒性不良反應(yīng)的風(fēng)險增加。有些他汀可以增加地高辛濃度及華法林的作用。
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他汀類使用禁忌證要記牢！
1.膽汁淤積和活動性肝病者。
2.無法解釋的肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT持續(xù)升高者。
3.妊娠期婦女。由于藥物可減少膽固醇及其衍生物的合成，而膽固醇及其生物合成中的其他產(chǎn)物是胎兒發(fā)育的必要成分，妊娠期婦女禁用。
4.育齡婦女只有在采取充分的避孕措施并了解藥品的潛在危險的情況下才可用藥。如用藥期間懷孕，應(yīng)停藥并告知患者該藥對胎兒的潛在危險。
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藥物相互作用要掌握！
1.洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀主要被肝酶CYP3A4代謝；它們可與CYP3A4抑制劑發(fā)生相互作用(紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、蛋白酶抑制劑、酮康唑等吡咯類抗真菌藥物以及環(huán)孢素等)，由于增加他汀類藥的代謝，他汀的血藥濃度升高，發(fā)生肌毒性的風(fēng)險增加。
2.利福平作為CYP2C9的誘導(dǎo)劑可以減少氟伐他汀的生物利用度50%；而普伐他汀和瑞舒伐他汀則不受CYP3A4的代謝影響。
3.他汀類藥與煙酸( >1g/d)、吉非貝齊或貝特類合用，可使橫紋肌溶解和急性腎衰竭的發(fā)生率增加。
4.洛伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀可使地高辛的血藥濃度輕度升高。
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這樣做可以有效規(guī)避聯(lián)合用藥風(fēng)險
1.他汀類藥的肌毒性呈劑量依賴性，因此，以中等劑量他汀類和貝丁酸類聯(lián)合應(yīng)用，肌病的發(fā)生率較低，劑量不宜過大，不宜在同一時間服用。
2.鑒于兩類藥的血漿半衰期約在12～18h內(nèi)，可于晨起服用貝丁酸類藥而晚間睡前服用他汀類；或隔日分別交替服用。
3.對有橫紋肌炎繼發(fā)腎衰竭危險因素者(嚴(yán)重急性感染、大手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重的代謝內(nèi)分泌和電解質(zhì)紊亂、癲癇、高齡、腎功能異常、皮肌炎)，應(yīng)予停用。
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嚴(yán)格遴選適應(yīng)證和治療方案
他汀類藥是目前調(diào)節(jié)血脂藥中作用最強的一類，成人降膽固醇指南明確他汀治療獲益的四類人群：
1.確診動脈粥樣硬化性心血管病患者。
2.原發(fā)性LDL-C≥4.9mmol/L，多見于家族性高膽固醇血癥患者。
3.40～75歲、LDL-C為1.8～4.9mmol/L的糖尿病患者。
4.無心血管病史，且不屬于40～75歲、LDL-C在1.8～4.9mmol/L的糖尿病患者，10年動脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險≥7.5%者。降脂治療指南將不同種類、不同劑量的他汀類藥的降膽固醇作用按照強效(LDL-C水平降低≥50%)、中效(LDL-C水平降低30%～50%)、弱效(LDL-C水平降低<30%。)他汀分為三組。
強效他汀組只有大劑量阿托伐他汀和瑞舒伐他汀兩個藥，指南建議，應(yīng)根據(jù)患者所屬類別選擇適宜強度的他汀治療；若患者不能耐受較高強度的他汀治療，可以降低治療強度。
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掌握適宜的服藥時間
提倡晚間服用他汀類藥，晚餐或晚餐后服藥有助于提高療效，主要因為:
1.肝臟合成脂肪峰期多在夜間。
2.使藥物血漿峰濃度與達(dá)峰時間(2~3h)與脂肪合成峰時同步。
3.他汀類藥效應(yīng)體現(xiàn)出相應(yīng)的晝夜節(jié)律，夜間服用效果好。
4.辛伐他汀的日劑量若超過40mg時，可分次給藥。阿托伐他汀由于半衰期長，可以換在一日內(nèi)任何時間給藥。
流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾病最重要的危險因素之一，據(jù)《中國心血管病報告》顯示：我國心血管病危險因素流行趨勢明顯，導(dǎo)致心血管病的發(fā)病人數(shù)增加。心血管病死亡率高居首位，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，防治血脂異?？滩蝗菥彛彝メt(yī)生在日常的慢性病健康管理中，應(yīng)加強慢性病患者的用藥指導(dǎo)。
他汀類作為調(diào)脂的一線“明星”藥物，指導(dǎo)慢性病患者正確規(guī)范規(guī)律服用，可以在很大程度上預(yù)防延緩心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展，保障人民群眾的身心健康。
