來源：湯耀卿/外科理論與實(shí)踐2006 年
長(zhǎng)期以來, 代謝性酸中毒(metabolic acidosis) 是最為受到關(guān)注的一種酸堿紊亂, 首先因其常見, 如不作緊急有效處理, 很快會(huì)影響生命體征。然而, 代謝性堿中毒(metabolicalkalosis,下稱代堿) ,也是臨床非常常見的一種酸堿紊亂,其發(fā)生率約占全部酸堿紊亂的50%, 遠(yuǎn)高于代謝性酸中毒[1]。根據(jù)Wilson 等[2]報(bào)道的177 例治療結(jié)果, pH 7.54～7.56 者, 死亡率為40%; pH 7.65～7.70 者, 死亡率為80%。Anderson等[3]報(bào)道顯示, 動(dòng)脈血pH為7.55 和7.65 的病人, 其死亡率分別為45%和80 %。兩項(xiàng)報(bào)道均提示代堿相關(guān)死亡率極高, 且死亡率與動(dòng)脈血pH 呈正相關(guān)。產(chǎn)生如此嚴(yán)重后果的主要原因與代堿常發(fā)生在罹患嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的危重病人有關(guān)。代堿對(duì)機(jī)體的嚴(yán)重影響主要有: ①氧離解曲線左移, 如不及時(shí)糾正將導(dǎo)致組織器官持續(xù)嚴(yán)重缺氧:②離子鈣水平降低, 可引起手足抽搐和驚厥; ③發(fā)生與鉀缺失和嚴(yán)重心室律紊亂有關(guān)的致命合并癥。有關(guān)代堿的治療應(yīng)當(dāng)引起臨床重視。為此, 本文根據(jù)文獻(xiàn)及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)對(duì)代堿的治療策略作初步探討。
補(bǔ)足細(xì)胞外液是治療輕度代堿的主要措施
代謝性堿中毒的治療在原則上需糾正已存在的堿過剩, 同時(shí)還需治療繼續(xù)發(fā)生的堿過剩和導(dǎo)致代堿的病因。但對(duì)輕度代堿通常不需處理, 這是因?yàn)槿魏卧虻拇鷫A, 只要病人腎功能完好, 腎臟都能將多余的HCO3 —排出體外, 堿中毒發(fā)生后不可能持久存在, 除非腎排泄HCO3 —有缺陷[4,5]。引起腎臟排泄HCO3 —受抑的常見原因?yàn)槿萘坎蛔?、缺鉀? 或) 鹽皮質(zhì)激素過多等。上述原因中, 最為常見的是血容量不足, 此時(shí)醛固酮分泌增加, 致使腎臟對(duì)鈉潴留和HCO3 —重吸收增加, 導(dǎo)致代堿持續(xù)。故對(duì)持續(xù)存在輕度代堿〔剩余堿(BE) ≯+6 mmol〕的病人,需口服或靜注Ncal, 待細(xì)胞外液( extracellular fluid, ECF) 量的缺失恢復(fù)正常, 代堿隨即能消除。
根據(jù)氯-反應(yīng)性不同采用不同的治療
Cl- 是腎小管中惟一易與Na+相繼重吸收的陰離子, 當(dāng)原尿中Cl- - 降低時(shí), 腎小管便加強(qiáng)H+、K+的排出, 并換回Na+和HCO3 -。因此, 低氯血癥,會(huì)引起失H+、K+而NaHCO3 重吸收增加, 導(dǎo)致代堿發(fā)生。這一類代堿由于沒有充分可與HCO3 —交換的氯, 在代堿發(fā)生后, 腎髓質(zhì)仍保持對(duì)HCO3 - 的重吸收, 故低氯又參與代堿的持續(xù)機(jī)制。通過補(bǔ)氯, 腎小管和細(xì)胞內(nèi)氯化物濃度和量增加, HCO3 —迅速被排出, 代堿才可被糾正。臨床上有多種原因可造成血氯丟失, 如胃液大量流失、襻利尿劑的應(yīng)用等, 故而成為代堿的常見原因。區(qū)分對(duì)氯有反應(yīng)的和抗氯的代堿, 對(duì)其治療有重要意義。前者有引起低氯的原因, 同時(shí)尿Cl- 常<10 mmol /L, 后者尿C1—>20 mmol /L, 并伴有正常ECF, 甚至ECF過多。
一、氯-反應(yīng)性代謝性堿中毒
氯-反應(yīng)性代堿( chloride- responsive alkalosis) 多見于嘔吐、持續(xù)胃液引流及應(yīng)用襻利尿劑后, 病人常伴有細(xì)胞外液減少、血容量不足、低鉀和低氯, 由于腎小管沒有充分的能與HCO3 —交換的氯,影響腎臟排出HCO3 - 的能力。通過攝入鹽水補(bǔ)充C1- 能促進(jìn)過多的HCO3 - 經(jīng)腎臟排出, 倘若病人的腎功能正常, 補(bǔ)充C1-時(shí)HCO3 - 和堿基便隨鈉和鉀的排泌而被排出, 代謝性堿中毒可迅速得以糾正。所以, 又將其稱為鹽水反應(yīng)性代堿, 占代堿的大多數(shù)。
氯-反應(yīng)性代堿的治療, 補(bǔ)充C1- 的重要性遠(yuǎn)大于單純補(bǔ)充血容量。盡管氯缺失的替代是根本的治療措施, 但合理選擇陽離子(Na+、K+和H+) 也很重要。陽離子的選擇主要取決于ECF 的狀態(tài)和K+缺失的程度,可酌情選用NaCl、KCl 或HCl 溶液。
1. 氯化物和ECF 缺失共存: 這是代堿一種很常見的表現(xiàn)。補(bǔ)充生理鹽水是最恰當(dāng)?shù)闹委? 可同時(shí)糾正二者的缺失。對(duì)低血容量征象明顯者, 糾正容量缺失和代謝性堿中毒至少需補(bǔ)充生理鹽水 3 L, 有的甚至需要5 L 以上。如ECF正常, 總氯化物缺失量可用下列公式估算: 0.2×體重( kg) ×( 血漿氯離子正常值- 實(shí)測(cè)值) 。在補(bǔ)氯( 容量) 方案中, 應(yīng)在計(jì)算值的基礎(chǔ)上增加持續(xù)存在的水和電解質(zhì)丟失量。
2. 低氯伴容量過負(fù)荷: 如充血性心力衰竭, 輸注NaCl 顯然不妥當(dāng), 可以靜脈滴注KCl 來補(bǔ)充 C1-。但對(duì)高鉀血癥或?qū)︹涁?fù)荷的排泌存在缺陷者, 禁忌使用KCl。
3. 低氯伴鉀缺失: 低氯、低鉀堿中毒在臨床十分多見。作為代堿的原因, 低血鉀時(shí)細(xì)胞內(nèi)3 個(gè)K+ 與細(xì)胞外2個(gè)Na+及1個(gè)H+交換, 同時(shí)腎臟增加H+ 與Na+交換, 出現(xiàn)反常性酸尿, 并可加重低氯性代堿。反之, 大多數(shù)代謝性堿中毒的病人伴有某種程度的低血鉀。這是由于代謝性堿中毒時(shí)腎臟鈉、鉀交換增加的緣故, 在這一過程,不但尿鉀大量丟失導(dǎo)致低血鉀, 且還進(jìn)一步加重堿中毒。因此, 必須積極地糾正低血鉀, 在生理鹽水治療方案中增加KCl 10～20 mmol/L,靜脈滴注, 既補(bǔ)充C1- 又補(bǔ)充K+, 既能有效治療代堿, 又能避免鉀缺失的其他潛在有害作用, 是最為適用的治療方案。隨著缺失的氯和鉀趨向正常, 堿性尿重又出現(xiàn), 血漿碳酸氫鹽減少, 代堿便得以糾正。但補(bǔ)充KCl的過程中, 應(yīng)反復(fù)多次監(jiān)測(cè)血鉀濃度, 以及時(shí)調(diào)整治療方案。
4. 靜脈滴注NaCl 和KCl 的禁忌證: 對(duì)該類有禁忌證的病人有如下方案可供選擇: ①氯化銨: 可經(jīng)外周靜脈給藥, 輸注率不>300 mmol/24 h。由于該藥可使腎功能不全病人的氮質(zhì)血癥加重, 使肝功能衰竭病人血氨升高而誘發(fā)肝昏迷, 故肝腎功能不全者忌用。②乙酰唑胺: 劑量為250～500 mg/d。該藥為碳酸酐酶抑制劑, 通過碳酸酐酶抑制作用產(chǎn)生利尿, 主要排出NaHCO3 , 適用于有足夠腎小球?yàn)V過率、血清肌酐<354 μmol/L 者。當(dāng)需維持較高的尿鈉排出率或存在高血鉀時(shí), 該藥特別有效; 但對(duì)尿鈉排泄持續(xù)不變的同時(shí)代堿呈進(jìn)行性加重者應(yīng)避免使用; 如不存在高血鉀, 應(yīng)同時(shí)應(yīng)用KCl, 因?yàn)殡S著病人排出堿性尿, 低血鉀很可能接踵而來。③鹽酸緩沖液: 自1955 年Elkington 首次報(bào)道用鹽酸治療堿中毒獲得顯效以來, 主要用于嚴(yán)重代堿。鹽酸直接進(jìn)入血循環(huán), 可直接中和多余的BHCO3, 形成 BCl 和H2CO3 - 。由于不需肝腎參與代謝, 鹽酸緩沖液適用于氯化銨和乙酰唑胺禁忌者。但靜脈用鹽酸緩沖液未與滲透強(qiáng)的分子混合, 最終在循環(huán)中生成純水, 雖臨床未發(fā)現(xiàn)溶血現(xiàn)象, 但仍需引起注意, 嚴(yán)格掌握指征, 注意輸注速度。鹽酸緩沖液主要用于動(dòng)脈血pH>7.55, 并存在肝性腦病、心律失常、洋地黃心臟毒性或精神狀態(tài)改變的病人;嚴(yán)重代堿經(jīng)常規(guī)補(bǔ)鉀等方法治療無效時(shí), 也可應(yīng)用。初始劑量的治療目標(biāo)只為部分恢復(fù)血漿HCO3 —濃度, 使之接近正常即可。所用鹽酸的量可按目標(biāo)碳酸氫鹽計(jì)算, 公式為: 0.5×體重( kg) ×血漿碳酸氫鹽目標(biāo)下降幅度(mmol/L) [6]; 可按BE計(jì)算, 總剩余堿的計(jì)算公式為: 總剩余堿=堿剩余×0.3×體重( kg) , 如病人總堿量增多200mmol, 可給0.15N 鹽酸緩沖液2 000 ml[7]。文獻(xiàn)建議, 根據(jù)需要將鹽酸加入等滲鹽水或5%葡萄糖溶液中,配制成0.1～0.2 N的鹽酸緩沖液靜脈點(diǎn)滴。鹽酸緩沖液必須新鮮配制, 經(jīng)腔靜脈或其他深靜脈途徑緩慢滴注( 滴注16～24 h) 。為確保經(jīng)大靜脈滴注, 置入深靜脈導(dǎo)管的位置必須經(jīng)X 線檢查證實(shí), 因?yàn)辂}酸滲漏會(huì)腐蝕血管周圍組織, 如滲漏至縱隔可致災(zāi)難性后果。治療宜在ICU中進(jìn)行, 用藥期間需監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)、動(dòng)脈血pH 和PCO2, 每 4～6 小時(shí)一次。用這種方法暫時(shí)糾正代堿通常是有效的, 但應(yīng)當(dāng)盡可能糾正基礎(chǔ)病因。
5. 代堿合并腎功能障礙的治療: 由于腎功能障礙對(duì)補(bǔ)氯治療無反應(yīng)或腎功能衰竭本身需要透析者, 可借助血液或腹膜透析用氯化物去置換碳酸氫鹽能有效地糾正堿中毒。由于常用的透析液含有高濃度的碳酸氫鹽或代謝前體, 故不宜采用, 可改用150 mmol/L的滅菌NaCl 溶液進(jìn)行腹膜透析, 同時(shí)經(jīng)靜脈途徑補(bǔ)充上述電解質(zhì), 以維持其正常血濃度。
6. 高碳酸血癥后代堿的治療: 高碳酸血癥持續(xù)多天后, 腎臟通過潴留HCO3-代償呼吸性酸中毒。當(dāng)采用機(jī)械通氣,迅速矯正高碳酸血癥后, 潴留的 HCO3 -不可能及時(shí)排出, 因而導(dǎo)致代堿。這種高碳酸血癥后代堿, 可通過適當(dāng)降低分鐘通氣量獲得部分糾正, 但堿中毒仍將持續(xù)。完全糾正堿中毒, 仍需依靠補(bǔ)氯(容量)。由于部分病人有容量過負(fù)荷傾向, 使用NaCl 溶液應(yīng)謹(jǐn)慎, 可采用KCl治療。
二、氯-對(duì)抗性代謝性堿中毒
氯-對(duì)抗性代堿( chloride-resistant alkaloses) 即鹽水抵抗性堿中毒, 主要原因包括低血鉀、原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing 綜合征、Bartter 綜合征等所致的鹽皮質(zhì)激素過多。
1. 低血鉀所致代堿: 通過補(bǔ)鉀代堿才可能被糾正。鉀丟失伴輕、中度代堿者, 每天4～5 次口服40～ 60 mmol KCl, 通?？蓾M足糾正堿中毒的需要。然而, 存在心律失常或全身軟弱的代堿, 應(yīng)靜脈滴注KCl 予以補(bǔ)充, 濃度不>60 mmol/L, 在遭遇致命性情況時(shí)可以40 mmol/h 速度輸注。補(bǔ)鉀之初, 由于肌肉Na、K-ATPase 下調(diào), 肌肉對(duì)鉀的攝取不如正常時(shí)多, 更需謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè)血鉀變化并對(duì)病人進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。由于葡萄糖可刺激胰島素分泌, 會(huì)引起血鉀進(jìn)一步降低, 故治療初的補(bǔ)鉀溶液不應(yīng)使用含糖溶液。
2. 鹽皮質(zhì)激素過多所致代堿: 根本的治療方法為去除原因或阻斷鹽皮質(zhì)素的作用。保鉀利尿劑尤其是安體舒通可有效地逆轉(zhuǎn)高醛固酮血癥對(duì)鈉、鉀和碳酸氫鹽的排出; 限鈉和增加鉀的攝入, 也可改善堿中毒和高血壓。但糾正鉀缺失僅可部分逆轉(zhuǎn)堿化作用, 而消除過多醛固酮才能較有效地糾正堿中毒, 由于糖皮質(zhì)激素可抑制高醛固酮血癥, 故可采用地塞米松( 晨0.25 mg, 晚0.75 mg) 進(jìn)行治療。許多原發(fā)性鹽皮質(zhì)激素過剩的決定性治療需作腫瘤切除或消融術(shù), 才能從根本上糾正堿中毒。
三、氯-反應(yīng)和氯-對(duì)抗?fàn)顟B(tài)并存的代堿
襻利尿劑是引起此類代堿的最常見原因。不適當(dāng)?shù)膽?yīng)用利尿劑可使細(xì)胞外液量急劇減少( 排NaCl, 不排碳酸氫根)、細(xì)胞外液碳酸氫根濃度增加和氯化物減少, 對(duì)給予氯(容量補(bǔ)充)有反應(yīng)。氯對(duì)抗?fàn)顟B(tài)可以發(fā)生在利尿劑治療引起嚴(yán)重鉀缺失時(shí)。合并代堿的混合性酸堿紊亂合并代堿的混合性酸堿平衡紊亂主要有5種不同的組合形式, 包括呼吸性堿中毒( 呼堿) 合并代堿、呼吸性酸中毒( 呼酸) 合并代堿、代謝性酸中毒( 代酸) 合并代堿、呼酸合并代酸和代堿, 以及呼堿合并代酸和代堿。除呼堿合并代堿屬相加性酸堿平衡紊亂, 動(dòng)脈血?dú)庥幸?guī)律性表現(xiàn)外, 其余4 種均屬酸堿混合型( 或稱相消性) 酸堿平衡紊亂, 后兩種為三重性酸堿平衡紊亂, 動(dòng)脈血?dú)饩兓欢ā＜m正混合性酸堿紊亂時(shí), 對(duì)代堿的治療應(yīng)作如下考慮。
1. 呼堿合并代堿: 呼堿合并代堿的動(dòng)脈血?dú)舛啾憩F(xiàn)為pH 明顯升高、PaCO2 降低、血漿HCO3 - 升高, 并有血K+濃度降低。可按呼堿和代堿同時(shí)處理的原則予以治療。對(duì)于高熱合并嘔吐引起者,按氯- 反應(yīng)性代堿治療原則,以等滲NaCl 迅速補(bǔ)足容量, 并適當(dāng)補(bǔ)充KCl。對(duì)肝硬化應(yīng)用襻利尿劑治療引起者, 按氯-抵抗性代堿處理, 可給予保鉀利尿劑和( 或) 積極補(bǔ)鉀, 并根據(jù)有效循環(huán)血容量監(jiān)測(cè), 對(duì)容量問題作相應(yīng)處理。
2. 呼酸合并代堿: 呼酸合并代堿的動(dòng)脈血pH不變、略升高或降低, 而PaCO2 和血漿HCO3 - 升高。對(duì)這一類酸堿紊亂的治療, 與高碳酸血癥后代堿的治療原則基本相同。但由于這類酸堿紊亂, 常發(fā)生在慢性阻塞性肺疾患病人, 常見容量過負(fù)荷, 治療過程中NaCl 須慎用。
3. 代酸合并代堿、呼酸合并代酸和代堿、呼堿合并代酸和代堿: 這些酸堿紊亂病人的動(dòng)脈血pH、PaCO2 和血漿HCO3 - 變化多沒有固定規(guī)律, 其病理生理變化更為復(fù)雜。如何糾正代堿, 要根據(jù)動(dòng)脈血pH 及其對(duì)病理生理的影響來決定?；旌闲退釅A平衡紊亂都不是一成不變的, 隨著疾病的發(fā)展和治療措施的影響, 原有的酸堿失衡也可能轉(zhuǎn)變成其他類型的酸堿平衡紊亂。因此, 在診斷和治療混合型酸堿平衡紊亂時(shí), 一定要緊密結(jié)合病史, 密切監(jiān)測(cè)血pH、PaCO2 及HCO3 - 的動(dòng)態(tài)變化, 通過綜合分析, 及時(shí)調(diào)整治療方案。此外, 不論單純的代堿還是混合性酸堿紊亂中合并代堿的治療, 積極治療基礎(chǔ)疾病, 去除代堿原因, 才能取得持久的治療效果。
