僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑囊环N常用而且有效的方法，是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。并且冠狀動脈造影術(shù)是十分安全的手術(shù)方法，目前已經(jīng)位居全美手術(shù)量第一位。但本次案例患者，卻因?yàn)檫@個安全的手術(shù)，險些喪命，這是怎么回事？患者，女，46歲，因“反復(fù)胸悶1個月”入院。既往無特殊病史，無過敏史。入院體查：血壓146/86mmHg，心率68次/分鐘，運(yùn)動平板試驗(yàn)陽性。診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定心絞痛。行冠狀動脈造影，結(jié)果顯示前降支近段管狀狹窄90％，術(shù)中用碘海醇約40mL，無不良反應(yīng)發(fā)生。8天后行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），術(shù)中冠狀動脈內(nèi)注射碘克沙醇約40mL，支架置入完成時（距離開始注射碘克沙醇約15min），患者訴全身瘙癢、咽喉緊縮感、體查見雙側(cè)眼瞼充血水腫、全身皮膚大量紅色蕁麻疹。患者動脈監(jiān)測血壓80/50mmHg，隨后進(jìn)行性下降，最低至30/20mmHg，心率波動在120～160次/min（竇性心動過速），血氧飽和度90％～95％。考慮過敏性休克，予以腎上腺素0.3mg肌肉注射，地塞米松10mg靜脈注射，去甲腎上腺素靜脈滴注升壓、快速補(bǔ)液（生理鹽水500mL），吸氧。5min后患者血壓60/40mmHg，心率120次/分，再予以腎上腺素0.3mg肌肉注射，10min后予以氫化可的松200mg靜脈滴注。30min后患者未訴特殊不適，血壓110/70mmHg，心率90次/分，皮疹逐漸消散，返回心內(nèi)科病房。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗血小板藥物及他汀類藥物治療。3日后病情穩(wěn)定出院，出院1周后隨訪亦無特殊不適。目前臨床上應(yīng)用的碘對比劑（造影劑）均為非離子型，分為單體型和二聚體型。單體型主要包括碘海醇、碘佛醇及碘普羅胺等，其滲透壓較以往的離子型對比劑明顯下降，但仍是血漿滲透壓的2倍左右，被稱為次高滲碘對比劑。二聚體型又被稱為等滲對比劑，其以碘克沙醇為代表。碘克沙醇具有不解離、不帶電荷、血漿等滲等優(yōu)點(diǎn)，理論上較其他碘對比劑不良反應(yīng)發(fā)生率低。但是隨著應(yīng)用的日益廣泛，相關(guān)不良反應(yīng)的報道也在逐漸增多。過敏性休克屬于碘造影劑過敏樣反應(yīng)中的最嚴(yán)重類型，其機(jī)制為肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞大量釋放組胺等炎癥介質(zhì)，使血管通透性增加、支氣管痙攣。血管中的液體可在數(shù)分鐘內(nèi)迅速滲透到血管外組織，引起皮膚水腫、喉頭水腫、肺水腫，全身血容量驟降，引起血壓下降。本例患者有反復(fù)胸悶癥狀，冠狀動脈造影示前降支重度狹窄，除初次發(fā)現(xiàn)血壓增高以外無其他并發(fā)癥，既往無過敏史，PCI指征明確。碘克沙醇作為等滲碘對比劑，理論上不良反應(yīng)發(fā)生率更低?；颊逷CI術(shù)中使用碘克沙醇約15min出現(xiàn)血壓急劇下降、皮膚蕁麻疹及眼瞼水腫情況，按過敏性休克搶救后迅速緩解，考慮為碘克沙醇導(dǎo)致過敏性休克。國內(nèi)近年關(guān)于冠狀動脈介入診療術(shù)中碘克沙醇致過敏性休克個案報道還有6例，其中5例均為既往（多為數(shù)個月或數(shù)年前）曾使用非離子型碘對比劑無過敏反應(yīng)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，碘克沙醇較次高滲碘對比劑過敏反應(yīng)發(fā)生率更高，但具體機(jī)制不明確。使用碘對比劑前，應(yīng)遵循碘對比劑的一般使用原則。對于高危人群（既往有碘對比劑過敏史）可考慮預(yù)防用藥，但迄今為止的研究表明，能從預(yù)防用藥中獲益的主要是一些輕度的且不需要醫(yī)療干預(yù)或僅需輕度干預(yù)的不良反應(yīng)。需要注意的是，雖然采用了預(yù)防用藥，但是過敏樣反應(yīng)仍有可能發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員必須做好預(yù)案，隨時處置可能發(fā)生的不良反應(yīng)。對于既往有碘對比劑過敏史的患者，也可以嘗試換用不同成分的非離子型碘對比劑，但目前并無證據(jù)表明此方法可以有效預(yù)防不良反應(yīng)的再次發(fā)生，因此請謹(jǐn)慎選擇。嚴(yán)密觀察典型的輕度過敏樣反應(yīng)通常無需藥物治療，但是它們有可能進(jìn)展為更嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此，對發(fā)生了輕度過敏樣反應(yīng)的患者需要進(jìn)行嚴(yán)密觀察20～30min（如有必要需延長時間），監(jiān)測患者的生命體征，確保患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定或恢復(fù)正常。抗組胺藥可用于治療輕度過敏樣反應(yīng)，但多數(shù)情況下是不需要的。積極的藥物治療和嚴(yán)密觀察中度過敏樣反應(yīng)，雖然通常不會立即危及患者生命，但是其可能進(jìn)展為危及生命的反應(yīng)。因此，需要對患者進(jìn)行積極的對癥藥物治療，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，直至這些反應(yīng)完全消退。建立固定靜脈通路，給予高流量面罩吸氧。醫(yī)護(hù)人員要能夠及時地臨床辨識和搶救可危及患者生命的重度過敏樣不良反應(yīng)。雖然重度過敏樣不良反應(yīng)很罕見，但是醫(yī)務(wù)人員必須意識到其具有不可預(yù)測性，因此必須嚴(yán)密觀察，快速識別和處理。大多數(shù)重度過敏樣反應(yīng)都需要腎上腺素治療，而合理的治療取決于每種特定反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。醫(yī)務(wù)人員需要針對不同程度的不良反應(yīng)采取相應(yīng)的治療處理辦法和一系列醫(yī)療管理。如果患者過敏表現(xiàn)為無應(yīng)答或無脈，則按照正規(guī)心肺復(fù)蘇流程進(jìn)行，并根據(jù)患者的狀況給予及時恰當(dāng)?shù)闹委?，避免給患者造成永久或重大的傷害。[1]羅剛．碘克沙醇注射液致過敏性休克三例EJ]．醫(yī)療裝備，2016，29(21)：1002．[2]李向東，楊躍進(jìn)，高立建，等．經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后冠狀動脈并發(fā)慢血流、分支閉塞、支架內(nèi)血栓和過敏性休克一例[J]．中國循環(huán)雜志，2016，31(10)：1001．[3]姚麗玲，周曉娜．碘克沙醇致嚴(yán)重不良反應(yīng)1例報告[J]．中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2018，35(3)：55．[4]趙越，龔群林，張文佳，等．介入治療中造影劑致過敏性休克一例EJ]．心血管病學(xué)進(jìn)展，2018，39(1)：1004．[5]羅立，葛良清.PIC術(shù)中碘克沙醇致過敏性休克1例[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2020，39（19）：3:3183-3184[6]《碘對比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國專家共識》專家組.碘對比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國專家共識[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2014，22（6）：341-348
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