摘要
《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南》（第二版），主要基于現(xiàn)有科研和臨床研究的系統(tǒng)評價而制定。該指南僅包括15項推薦意見，與2008年AAOS臨床實踐指南相比，二者分析匯總證據(jù)的方法有所不同，第二版指南重新評估了5年前第一版指南所遵循的證據(jù)。
本版指南不支持使用黏彈性補充療法（viscosupplementation）（如透明質(zhì)酸鈉等，編者注）治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，此外，制定該指南的工作組強調(diào)為明確膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療需要更好的科學(xué)研究。
總則
綜合美國風(fēng)濕病學(xué)會、美國家庭醫(yī)師學(xué)會和美國物理治療協(xié)會的意見，美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）最近頒布了第二版膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南。與2008年AAOS臨床實踐指南不同的是其包括15項推薦意見，這是因為兩版指南分析匯總證據(jù)的方法有所不同，第二版指南重新評估了5年前第一版指南所遵循的證據(jù)。
第一版AAOS指南所遵循的證據(jù)來源于三個方面：美國醫(yī)療保健研究和質(zhì)量管理局的證據(jù)報告——原發(fā)和繼發(fā)的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療指南，骨性關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會的國際指南和Cochrane數(shù)據(jù)庫中的系統(tǒng)回顧。正如很多AAOS會員和其他行業(yè)代表注意到的，原來的指南與AAOS對現(xiàn)有證據(jù)進行獨立分析的標(biāo)準(zhǔn)不同。
AAOS不再依賴于以往系統(tǒng)評價對證據(jù)的分析，因為其納入的研究存在明顯的差異，可增加潛在的偏倚，并且這些系統(tǒng)評價在臨床的適應(yīng)范圍也存在差異。Sharma等在關(guān)節(jié)置換的Meta分析中強調(diào)了這一現(xiàn)象。出于以上考慮，AAOS主任委員授權(quán)加快相關(guān)指南的更新。
當(dāng)前工作組采用2008年指南推薦的醫(yī)學(xué)主題詞（Mesh）來進行系統(tǒng)回顧分析。納入標(biāo)準(zhǔn)與第一版有明顯的區(qū)別。首先本次納入的研究要求至少要有30例樣本，這樣可以排除那些小樣本、低效應(yīng)的臨床研究，同時也能減少發(fā)表偏倚。此外還要求納入研究隨訪期至少4周，那些報道治療后兩周可能帶來潛在臨床效果的研究沒有納入本次系統(tǒng)回顧分析。
本研究回顧了超過10000篇獨立文獻，AAOS使用最佳證據(jù)合成來進行循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析，這是指所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究都被仔細解讀，只有那些最高循證醫(yī)學(xué)等級的有效研究才能進入meta分析和網(wǎng)絡(luò)meta分析。
完成上述系統(tǒng)分析后形成第二版膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床實踐指南（CPG）初稿，經(jīng)過最廣泛的同行專家審查后形成AAOS臨床實踐指南（CPG）。代表著各個專業(yè)的16位同行審稿人都一絲不茍地對樣稿給予了相關(guān)建議，根據(jù)他們的建設(shè)性專業(yè)意見對指南進行了針對性的重大修改。
例如，針對某項治療樣稿僅僅指出臨床上是否有效，而沒有分析是否可能有害。原指南對某些治療的意見是“不推薦”，但其實“不推薦”可能暗示“有害”。本工作組采納了此建議后重新組織語言，本指南中包括四條“不推薦”（第3A、6、9和12條推薦）和兩條“不建議”（第5和11條推薦），這都是暗示該條款臨床有效性的證據(jù)不足。
2013版指南與2008版最大的區(qū)別在于不支持使用粘度補充劑治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。2008版中認(rèn)為透明質(zhì)酸治療療效不確定，新版則強烈不建議使用透明質(zhì)酸（第9條推薦），這也是AAOS為如此快速更新臨床治療指南的原因。
第二版中該條款寫到“對有癥狀的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用透明質(zhì)酸”，本工作組能夠理解該條建議對臨床治療所帶來的理念沖擊，但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不支持黏彈性補充療法。
盡管很多研究表明，與對照組相比，使用高分子量透明質(zhì)酸治療OA的效果有統(tǒng)計學(xué)差異，但該差異達不到最小臨床意義變化值（MCII）標(biāo)準(zhǔn)，因此不具有臨床差異。AAOS認(rèn)為最小臨床意義變化值是評估這類研究的最佳方法，因此我們分析了14篇采用最小臨床意義變化值來衡量粘度補充治療法的高、中質(zhì)量研究，均未發(fā)現(xiàn)該治療方法具有臨床顯著性差異。
綜上所述，如同其他系統(tǒng)回顧所強調(diào)，不支持粘度補充治療方法的研究較那些支持粘度補充治療方法的研究更難發(fā)表，因此關(guān)于粘度補充治療法的相關(guān)研究有較明顯的發(fā)表者偏差。
盡管對陽性結(jié)果的研究有明顯的發(fā)表偏差，但如果以最小臨床意義變化值（MCII）為標(biāo)準(zhǔn)的話，目前研究仍不能表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸臨床有效。鑒于本研究結(jié)果有很強的臨床影響力，可能會引起一些支持使用透明質(zhì)酸（HA）的同行不滿。
我們仔細審核了那些支持透明質(zhì)酸（HA）使用的系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)他們在進行證據(jù)分析時犯了很多錯誤。這些研究中大部分沒有排除發(fā)表者偏差和研究間異質(zhì)性，在給出最終建議時沒有評估治療的臨床療效差異性。此外很多使用最小臨床意義變化值為標(biāo)準(zhǔn)來評估臨床療效差異性的研究者犯了一些本質(zhì)上的錯誤。
從起草AAOS臨床實踐指南開始，工作組一直以最小臨床意義變化值為標(biāo)準(zhǔn)來評估臨床治療的有效性，這樣可以確定一項治療是否真的臨床有效，而不僅僅是因為一點點改進而帶來的統(tǒng)計學(xué)有效。
本版指南的制定還應(yīng)用了另外兩項衡量治療效應(yīng)強度的工具，一項是患者可接受癥狀評分，他代表著患者滿意度的絕對評分，另一項是IMMPACT評分，他代表對治療滿意患者的百分比。
相對于AAOS臨床實踐指南的證據(jù)分析要求，這兩種方法都有一定的方法邏輯學(xué)不足。因此仍有待更高質(zhì)量的研究來進行客觀評價，這些研究的方法應(yīng)具有更高的方法邏輯學(xué)質(zhì)量，且必須對相關(guān)的亞組進行深入的分析。
其他推薦條款也基于其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的強度進行了適當(dāng)調(diào)整。例如很多評審員建議將關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的推薦等級降級，盡管臨床上仍有患者使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，但循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)不太支持此類治療。
在是否對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)治療這一問題上，盡管專家均予推薦，但基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)本指南將推薦級別從“一致贊成”修改為“不確定”，但實際上這些推薦級別為不確定的條款在膝OA的臨床治療上確實有其可取之處。
第二版膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床實踐指南的編撰過程中，特別重視第一版分析證據(jù)時所犯的方法學(xué)錯誤。在同行專家的參與指導(dǎo)下，我們對樣稿和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析進行批判性評價，最終受益良多，以后我們也將堅持這一方式。如同其他所有AAOS臨床實踐指南，本指南并不指望成為一項覆蓋所有臨床決策的工具。AAOS仍然希望指南被正確解讀和使用，從而更好的為患者和醫(yī)生服務(wù)。
盡管目前的指南尚處于明確某種藥物、某項干預(yù)操作或者某種診斷試驗是否有效的階段，但今后我們將會制定恰當(dāng)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)（AUC）。恰當(dāng)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)將進一步規(guī)范選用恰當(dāng)?shù)乃幬铩⑼饪聘深A(yù)和診斷試驗的“適宜患者”和“最佳時期”。目前正在制定以本指南為基礎(chǔ)的恰當(dāng)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，這將進一步明確膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床治療路徑。
工作組強調(diào)：為了得到治療膝OA更高等級的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要設(shè)計更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗，還需要改進研究方法以區(qū)分治療是否真正臨床有效。無論推薦等級為強烈還是不確定，目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)都不足以做出重要的臨床決策。
臨床研究中個人價值觀和偏好必須平衡以保證臨床證據(jù)達到最佳決策共享，循證醫(yī)學(xué)并不是一個“一刀切”的方法。我們得清楚循證醫(yī)學(xué)整合包括三要素：科學(xué)證據(jù)、醫(yī)生經(jīng)驗和患者意見，任何單一因素均不能作為臨床決策依據(jù)。
推薦
本篇文章是AAOS膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療循證醫(yī)學(xué)指南第二版的精簡版，推薦清單包含循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物治療、物理治療和手術(shù)治療，但不包括膝關(guān)節(jié)置換。完整版的指南包括每條推薦是如何形成的以及相關(guān)的完整循證醫(yī)學(xué)報告，這些都可以在http://www.aaos.org/guidelines查詢到。
我們鼓勵讀者查詢完整版指南以全面理解相關(guān)研究。本指南制定所使用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均經(jīng)過嚴(yán)格的控制偏差、提高透明度和促進再現(xiàn)率，能夠經(jīng)得起時間和實踐的檢驗。
我們并不希望臨床上僅僅依靠指南來進行實踐。一項完美的醫(yī)療活動應(yīng)該同時考慮到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，醫(yī)生的專業(yè)經(jīng)驗和病人的實際情況和偏好。要想在醫(yī)療活動中給患者帶來益處，臨床決策需要患者、醫(yī)生以及相應(yīng)保健服務(wù)提供者的多方面合作。
本指南中“強烈推薦”指支持該治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級很高，“中度推薦”指該治療帶來的益處超過潛在的損害（如果潛在的損害明顯超過治療的益處則為中度不推薦），但其證據(jù)等級相對沒前者那么高?！皩＜夜沧R”指盡管沒有相關(guān)符合本指南納入標(biāo)準(zhǔn)的研究證據(jù)，但專家們認(rèn)為該項治療有益?！安淮_定”指目前沒有相關(guān)證據(jù)指出該項治療的損益比如何。
推薦1
對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，建議參與自我管理項目，包括力量訓(xùn)練、低強度有氧運動、神經(jīng)肌肉訓(xùn)練和參與與國家指南一致的體力活動。
推薦等級：強烈推薦
含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項建議。
推薦2
對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，如果體重指數(shù)超過25，建議減肥。
推薦等級：中度推薦
含義：臨床醫(yī)生應(yīng)該遵循該項建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當(dāng)調(diào)整治療方案。
推薦3a
對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用針灸療法。
推薦等級：雖然我們沒有進行有害性分析，但我們?nèi)匀粡娏彝扑]。
含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項建議。
推薦3b
對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用物理療法（包括電刺激療法）。
推薦等級：不確定
含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素。
推薦3c
對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用按摩治療。
推薦等級：不確定
含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。
推薦4
對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用外翻應(yīng)力支具（使膝內(nèi)側(cè)間室不負(fù)重）。
推薦等級：不確定
含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素。
推薦5
對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，不建議使用外側(cè)楔形鞋墊。
推薦等級：中度推薦
含義：臨床醫(yī)生應(yīng)該遵循該項建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當(dāng)調(diào)整治療方案。
推薦6
對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素。
推薦等級：雖然我們沒有進行有害性分析，但我們?nèi)匀粡娏彝扑]。
含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項建議。
推薦7a
對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們推薦口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多。
推薦等級：強烈推薦。
含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項建議。
推薦7b
對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用對乙?；?、阿片類藥物以及其他鎮(zhèn)痛處理。
推薦等級：不確定
含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。
推薦8
對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素
推薦等級：不確定
含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。
推薦9
對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用透明質(zhì)酸。
推薦等級：盡管沒有進行有害性分析，本指南仍然強烈推薦。
含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項建議。
推薦10
對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生長因子和/或富血小板血漿。
推薦等級：不確定
含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素。
推薦11
對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，不建議使用注射器灌洗治療。
推薦等級：中度推薦
含義：臨床醫(yī)生應(yīng)該遵循該項建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當(dāng)調(diào)整治療方案。
推薦12
對于主要診斷為癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用關(guān)節(jié)鏡下灌洗和/或清理術(shù)。
推薦等級：盡管沒有進行有害性分析，本指南仍然強烈推薦。
含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循該項建議。
推薦13
對于合并半月板破裂的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對在關(guān)節(jié)鏡下行半月板部分切除術(shù)。
推薦等級：不確定
含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結(jié)果“不確定”的治療，但應(yīng)時刻關(guān)注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素。
推薦14
對于癥狀性的膝內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎患者，醫(yī)生可能可以實施脛骨近端外翻截骨術(shù)。
推薦等級：有限
含義：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己的經(jīng)驗決定是否采用該建議，但應(yīng)高度關(guān)注那些反對該項治療的最新研究?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關(guān)鍵因素。
推薦15
由于缺乏可信的證據(jù)，對于癥狀性內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，本工作組建議不使用自由浮動的（非固定）間隔裝置。
推薦等級：專家共識
含義：盡管他們可以優(yōu)先選擇，但是否遵循該項建議主要由醫(yī)生決定，但患者的意愿是決定治療的關(guān)鍵因素。
參考文獻（見原文，點擊下方的“下載原文”）
【編者按】
中國大陸，目前還有很多醫(yī)院，包括不少三甲醫(yī)院仍在對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者進行透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射、關(guān)節(jié)鏡下灌洗清理，而在新版指南中，有明確證據(jù)（推薦9和12）明確反對以上處理方式?？磥硎菚r候改變我們的臨床習(xí)慣了。
至于伴有半月板破裂的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，是否應(yīng)該實施關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)，該指南給出的建議是“不確定”。就在該指南正式發(fā)布16天前，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表了一項隨機對照研究，結(jié)論認(rèn)為“對于有臨床癥狀且影像學(xué)證實伴有半月板撕裂的骨關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和理療都有可能較好地改善功能、緩解疼痛”。但這無疑對手術(shù)治療的必要性又提出了新的挑戰(zhàn)。當(dāng)然，該研究太新，只能在制定下一版指南時采用了，可以預(yù)計，下一版指南對于這一問題的推薦應(yīng)該會更明朗。
