細菌性痢疾 ．
細菌性痢疾(簡稱菌痢)是痢疾桿菌所致的一種常見腸道傳染病。主要病變是結(jié)腸粘膜出現(xiàn)潰瘍及化膿性炎癥．以急起的發(fā)熱、腹痛、腹瀉，里急后重，膿血樣大便為主要臨床表現(xiàn)．本病一年四季均可發(fā)生．在夏秋季節(jié)發(fā)病率有明顯升高．在環(huán)境衛(wèi)生差及衛(wèi)生習(xí)慣不良的情況下易于流行．
早在漢以前的中醫(yī)著作中就有關(guān)于本病的記載．由于當時科學(xué)檢測手段的限制．對病原體的認識尚停留在早期階段．因此，當時痢疾的概念包括一切以腹痛，腹瀉，里急后重，大便呈膿血樣為主要臨床表現(xiàn)的疾?。甭约毦粤〖?、急慢性阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、過敏性結(jié)腸炎等。在這些疾病過程中，如果出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時．中醫(yī)都診斷為痢疾并按痢疾辨證施治。因此，在事實上，中醫(yī)痢疾的概念大于西醫(yī)痢疾的概念。
[
臨床表現(xiàn)]
潛伏期數(shù)小時至7天，大多數(shù)為1—3天。臨床表現(xiàn)因正氣強弱及感邪多少而不同。輕者僅出現(xiàn)大便次數(shù)增多，呈粘液便。多數(shù)患者表現(xiàn)為急起的發(fā)熱、腹痛、里急后重、痢下赤白膿血．嚴重者壯熱煩渴、神昏、抽搐或驚厥、痢下鮮紫膿血等。
細菌性痢疾按照病程長短及臨床表現(xiàn)，可以分為急性菌痢和慢性菌痢兩大類。
臨床統(tǒng)計，急性菌痢約占75．~9095以上，根據(jù)感邪種類及病情輕重不同．又可分為濕熱痢、疫毒痢和寒濕痢三種。其中最常見的是濕熱?。饕憩F(xiàn)為腹痛、里急后重、下痢赤白膿血，并伴有典型的濕熱征象，如肛門灼熱、小便短赤、脘腹痞悶、舌苔黃膩．脈象滑數(shù)等．若熱重于濕，可以出現(xiàn)身體煩渴、痢下赤多白少．甚至痢下鮮紅；若濕重于熱．則口不渴或渴不欲飲，痢下白多赤少，或純下白凍．疫毒痢除了強調(diào)痢疾的傳染性強并有流行趨勢外，在菌痢的證候類別中，更重要的是強 調(diào)了所感邪氣的毒力強，臨床癥狀嚴重。表現(xiàn)為急起的畏寒、壯熱、煩渴、頭痛，甚至抽搐、驚厥、昏迷、腹痛．里急后重嚴重，痢下鮮紫膿血，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)或疾。若救不及時，則出現(xiàn)閉脫二證，以致最后陰陽離絕。這是痢疾最為危急的證候。如果臨床出現(xiàn)下痢不嚴重而自身中毒癥狀嚴重，或先出現(xiàn)壯熱、神昏，譫語或嗜睡．咽干喉塞，或腹脹皮急如鼓、氣嗆喘逆，舌紅苔干，脈弦數(shù)或沉疾，而后出現(xiàn)下痢膿血，此時病情更為嚴重．又因為證候奇特，因此古人稱之為。奇恒痢”．謂。病此者，多死少生。．如果感受寒濕，則為寒濕痢。證見腹痛，里急后重，痢下白多赤少或純白粘凍．兼見口淡乏味、胸悶脘痞，頭身困重，小便清白，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩等一‘派寒濕內(nèi)盛的征象． 慢性菌痢約占10－20%，多數(shù)是由于急性菌痢失治、誤治或治不徹底而形成，呈遷延不愈或反復(fù)發(fā)作．但是，也有病例在急性期雖然經(jīng)過及時正確的治療，仍然轉(zhuǎn)為慢性的．這是由于素體虛弱．正氣不能抗邪外出所致。根據(jù)體質(zhì)情況及臨床表現(xiàn)的不同，慢性菌痢又可分為休息痢、陰虛痢和虛寒痢。
休息痢以下痢時作時止，纏綿難愈為特點．平時有倦怠嗜臥、腹脹納呆、便溏等脾虛的證候。發(fā)作時腹痛、里急后重，大便挾有粘液，或有膿血。舌質(zhì)淡，苔膩，脈濡或虛大．陰虛痢表現(xiàn)為久痢不愈，痢下赤白膿血，粘稠如凍．或純下鮮血，虛坐努責(zé)、腹痛綿綿或臍腹灼痛。伴心煩口渴、午后低熱、神疲納呆．舌質(zhì)紅，苔少或光亮無苔，脈細數(shù)。
虛寒痢則下痢稀薄，帶有白凍．甚至滑脫不禁，腹部隱隱作痛．喜暖喜按。兼見口淡不渴、食少神疲、四肢不溫、腰酸畏寒等一派脾腎陽虛的征象。舌質(zhì)淡．苔薄白，脈沉細而弱。在慢性菌痢中，還有一種情況值得提起注意．這就是過去有菌痢史，經(jīng)治療后臨床癥狀完全消失．但是乙狀結(jié)腸鏡檢有異常發(fā)現(xiàn)或大便細菌培養(yǎng)陽性，屬于慢性隱匿型菌痢。這種
慢性菌痢在流行病學(xué)上有特別重要的意義。由于帶菌者毫無癥狀，不易引起注意，因而成為菌痢的主要傳染源．對于這種病人，必須予以
徹底的治療．
[
診斷要點]
1．急性菌痢
?、俪醪?，病程在兩個月以內(nèi)。
?、诩逼鸬母雇础⒏篂a．里急后重，呈粘液膿血便或純下鮮紫膿血。嚴重者可先見壯熱、驚厥、昏迷而后出現(xiàn)下痢膿血等癥狀，尤其小兒多見．
③理化檢查可見白細胞總數(shù)和中性粒細胞數(shù)增高，大便常規(guī)檢查可見大量膿細胞。也可出現(xiàn)紅細胞和巨噬細胞，大便細菌培養(yǎng)有痢疾桿菌生長，這是確診細菌性痢疾的關(guān)鍵。大便細菌培養(yǎng)應(yīng)在發(fā)病早期及藥物治療前進行。采取新鮮膿血便為標本。檢得的痢疾桿菌應(yīng)常規(guī)作藥物敏感試驗，以供臨床治療參考。
?、苋绻涸谙募境霈F(xiàn)不明原因的壯熱、驚厥、昏迷，懷疑本病而又無大便時．可采取直腸拭子培養(yǎng)．或用鹽水灌腸采取糞便標本進行培養(yǎng)，以便盡早確診。
2．慢性菌痢
①菌痢患者反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，病程在二個月以上者．
?、诩韧芯∈?，每因外感濕熱、寒濕或飲食不節(jié)、七情勞役而誘發(fā)．
?、鄄煌潭鹊哪c道癥狀，如腹痛，腹脹，大便間有粘液和(或)膿血，以及伴隨的脾虛或脾腎虛的臨床表現(xiàn)。 ．
?、艽蟊慵毦囵B(yǎng)陽性，或乙狀結(jié)腸鏡檢有充血、水腫、潰瘍， 粘膜呈顆粒狀，并有疤痕、息肉等愈合與增生病變．取腸粘膜炎性滲出物作細菌培養(yǎng)．可以增加痢疾桿菌的檢出率．
［
病機分析]
急性菌痢的發(fā)生，是由于痢疾桿菌侵入人體，在飲食不節(jié)，溫?zé)?，寒濕蘊結(jié)于內(nèi)，胃腸功能紊亂，人體正氣不足的情況下，病邪與氣血搏結(jié)，壅滯腸間．大腸傳導(dǎo)失司，通降不利．氣血凝滯，腸府脂膜和血絡(luò)受損．出現(xiàn)腹痛，里急后重、痢下赤白膿血．形成菌痢．如果在過食肥甘厚味，濕熱內(nèi)生，或外感濕熱入里，或素體陽盛．濕從熱化的條件下發(fā)病，則
形成濕熱痢．如果感受的痢疾桿菌數(shù)量多，毒力強，則形成疫毒?。绻捎陧成涔瞎嘘柺軅蛲飧泻疂袢肜铮蛩伢w陽虛，濕從寒化而發(fā)病，則形成寒濕痢。可見，同為急性菌痢，但是由于感邪種類、感邪多少，病邪毒力大小以及人體素質(zhì)、內(nèi)環(huán)境等條件不同．就形成輕重不同，寒熱濕偏重不同的證候。
慢性菌痢多數(shù)是由于急性菌痢失治、誤治、治不徹底，日久正氣受傷，邪氣留戀，或者素體不強，正氣虧虛，雖然經(jīng)過正規(guī)治療．仍然不能徹底祛邪外出．形成正虛邪戀．反復(fù)發(fā)作的慢性菌?。鶕?jù)所虛不同，又有區(qū)別。如果急性菌痢遷延日久，邪不盡去，與濕熱、寒濕、食積蘊結(jié)于腸，困阻脾胃，脾胃氣虛，正虛邪留，反復(fù)發(fā)作，就形成休息?。蝗绻皻馀c濕熱相合，熱重于濕，熱盛傷陰．或素體陰虛感受邪氣，久痢不愈，就形成陰虛?。蝗绻皻馀c寒濕相合．寒濕損傷中陽．甚至進一步由脾及腎，脾腎陽虛，或素體陽虛感受邪氣，久痢不愈，就形成虛寒痢。
[
辨證論治]
細菌性痢疾的辨證與治療，分為急性和慢性兩人類，每一類又根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)．給予不同的治療。急、慢性菌痢的臨床治愈標準：①臨床癥狀消失。②每日大便在二次以下，外觀正常。③糞便鏡檢于停藥后每日一次，連續(xù)三次，每高倍鏡視野白細胞不超過三個。有條件的于停藥后每日糞便細菌培養(yǎng)，連續(xù)三次陰性?；蛞覡罱Y(jié)腸鏡檢查正常(包括輕度充血或有后遺病變的)．一月后門診隨訪無癥狀復(fù)發(fā)。凡符合以上條件的，稱為臨床治愈。如果只是臨床癥狀消失，沒有進行上述檢查或檢查不符合上述標準，不能稱為臨床治愈．
1．
急性菌痢 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。 急性菌痢一般為初病，病程在二個月以內(nèi)。以急起的發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、下痢赤白膿血或純下鮮紫膿血為突出表現(xiàn)。急性菌痢患者必須臥床休息，按照腸道傳染病進行隔離，直到臨床癥狀消失后一周，或者兩次大便培養(yǎng)陰性后才能解除隔離。糞便應(yīng)該進行消毒處理．急性菌痢根據(jù)患者體質(zhì)．感邪種類及輕重程度的不同．又分為濕熱痢、疫毒痢、
寒濕痢。
(1)
濕熱痢：濕熱痢是由于外感濕熱邪氣．內(nèi)舍脾胃．蘊結(jié)于腸；或者內(nèi)生之濕熱蘊于腸遣，與痢疾桿菌合而致病。臨床以急起的發(fā)熱、腹痛，腹瀉每日可達十數(shù)次， 里急后重、下痢赤白膿血為主證。伴見肛門灼熱、小便短赤、脘腹痞悶等濕熱內(nèi)蘊的證候。舌苔黃膩，脈象滑數(shù)。濕熱痢又有熱重于濕和濕重于熱的不問。熱重于濕以痢下赤多白少，或純下赤凍，口渴引飲為特點；濕重于熱痢下白多赤少。胸脘痞悶明顯。在治療及病情演變過程中，濕與熱的比重是可以改變的．因此應(yīng)該注意辨證．
治療原則：清熱導(dǎo)滯，調(diào)氣行血。針對濕熱邪氣蘊結(jié)腸間，應(yīng)當清熱導(dǎo)滯．針對痢疾有里急后重，便膿血和濕熱痢赤白相問．氣血兩傷的證候．應(yīng)當調(diào)氣行血。
常用
芍藥湯加減。
方中用黃芩、黃連清熱燥濕，解毒止痢；大黃、檳榔蕩熱去滯，通因通用；木香、檳榔調(diào)氣．當歸、肉桂行血．正合“行血則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”的原則；芍藥、甘草緩急止痛。其中肉桂有較強的抑菌作用，又能緩解胃腸痙攣性疼痛，排除消化道積氣。但其性辛熱，因此濕熱痢熱甚時宜去之．藥理實驗證明，芍藥湯中各藥對痢疾桿菌均有不同程度的殺滅或抑制作用，是臨床廣泛應(yīng)用于濕熱痢并且療效確切的方劑。
加減：
①臨床可酌加銀花藤、馬齒莧、秦皮加強清熱解毒之力．
② 熱重于濕．下痢赤多白少或純下鮮血加地榆、仙鶴草。丹皮、赤芍，不僅能涼血止血，而且能止痢。
③濕重于熱，可合用乎陳湯(平胃散合二陳湯)，加強運脾除濕之力。
痢疾初起兼有表證．原方加荊芥、防風(fēng)疏表散邪。若表證未解，里熱已盛，高熱煩渴．加葛根解肌熱，升津液．
⑤夾食滯， 酌加山楂．建曲、萊菔子。
食滯甚，證見苔膩或腐，痢下不暢，腹痛拒按等證，合用枳實導(dǎo)滯丸、木香檳榔丸．二方均為清熱除濕、消積導(dǎo)滯方劑。但前方用枳實、大黃消導(dǎo)積滯，芩連清熱，苓澤利濕，白術(shù)、茯苓．建曲健脾和中，為攻中有補。后方牽牛、檳榔、大黃攻下積滯，連柏清熱燥濕，更有大隊利氣除滿之木香、青皮、陳皮、香附、莪術(shù)，是強有力的行氣導(dǎo)滯方劑。臨床可根據(jù)具體證情加減應(yīng)用。
濕熱痢是急性痢疾最基本、最常見的情況，從古至今，在其治療上有許多新穎獨到而又行之有效的方法。例如《溫病條辨．中焦篇》指出：。暑濕風(fēng)寒雜感，寒熱迭作．表證正盛，里證復(fù)急．腹不和而滯下者，活人敗毒散主之。。
活人敗毒散即人參敗毒散，此法也就是喻嘉言的逆流挽舟法。
方中用人參補益正氣，正盛方能祛邪外出；二活、二胡合川芎引邪出衷；枳殼宣中焦之氣，茯苓滲中焦之濕，桔梗開肺與大腸之痹；甘草調(diào)和諸藥。
全方乃陷者舉之之法，不治痢而治致痢之源。歷代醫(yī)書謂此法治療痢疾初起有表證者。實際臨床上，不論病程新久，有無表證，凡是痢疾患者，里熱不盛，其病邪有向上、向外的趨勢，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱或惡心嘔吐見證時均可應(yīng)用，使之因勢利導(dǎo)，邪從表出，里滯自通，痢下自止。
從長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，一些單味藥對急性痢疾有顯著療效。筆者常用雄黃l一3克，研末水飛，分四次沖服。雄黃有較強的解毒、燥濕、殺蟲作用，能抑制包括痢疾桿菌在內(nèi)的多種腸道致病菌．因此對于急性菌痢療效顯著。因其含有硫化砷．故不可久服。
近年來，痢疾桿菌對許多種西藥的耐藥菌株已較普遍，以前治療菌痢的西藥抗菌作用不斷降低，抗菌治療療效顯著下降。在這種情況下，采用中藥或中西藥結(jié)合的治療方法日益受到重視，其療效已經(jīng)得到肯定．在傳統(tǒng)辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代研究成果．臨床卜對濕熱痢可以采用以下基本治法：
針對濕熱疫毒，采用清熱解毒法．基本藥物：黃連、黃柏、黃芩、白頭翁。
針對里急后重，下痢白凍．采用調(diào)氣法．基本藥物：木香、檳榔。
針對下痢膿血，采用行血止血法。．基本藥物：地榆、丹皮、赤芍、當歸、丹參。
針對腹痛，采用調(diào)肝緩急法．基本藥物：芍藥、甘草。
在上述基本治法的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同兼證，采用不同的方法進行加減。藥理實驗證明，一些中藥對痢疾桿菌具有顯著的殺滅或抑制作用．常用的有黃連、黃柏、黃芩、穿心蓮、白頭翁、秦皮、大黃、當歸、檳榔、芍藥、肉桂、木香、訶子、苦參、虎杖、魚腥草、鐵莧菜、地錦草、馬齒莧、地榆、烏梅等等．臨床上可以根據(jù)中醫(yī)辨證施治的需要參考藥理實驗結(jié)果酌情選用。
近來采用的中西藥結(jié)合短程療法，用黃連素0。7一1．0克加用甲氧芐氨嘧啶(7MP)0．2克，口服，每日二次，二日為一療程。一療程治愈率可達90％以上?；蛘咴诒孀C論的基礎(chǔ)上．合用西藥TMP 0．2克，每日二次。 由于中藥不但具有較強的抗菌作用，并且能增強機體的吞噬功能，促進淋巴細胞轉(zhuǎn)化，加上西藥7MP的增效及抗菌作用，因此，這種方法比單用西藥抗菌藥物或西藥抗菌藥加了MP更能迅速控制痢疾桿菌在腸道內(nèi)繁殖，使腸遣粘膜炎癥消退，從而使療效提高，療程縮短．
針刺治療對菌痢有明顯療效。對濕熱痢只針不灸，宜用瀉法。常用的穴位有足三里、天樞、上巨虛、合谷、曲池、陽陵泉，可根據(jù)情況酌情選用．每日治療1—2次，每次留針30分鐘，采用間歇捻針法。還可以用25％葡萄糖或維生素B150毫克，在兩側(cè)天樞穴作穴位注射．每穴l毫升．每日一次。
(2)
疫毒痢，疫毒痢含有傳染性強、感邪重、毒力強的意思。毒為火熱之極，熱邪熾盛，才能化火化毒。因此．疫毒痢發(fā)病急驟，來勢迅猛，病情危急，臨床證候重且多變?？梢栽诎l(fā)病之初就衷現(xiàn)為壯熱(體溫可達39----40。C以上)、頭痛煩渴、胸滿不食、惡心嘔吐、劇烈腹痛、里急后重突出、痢下鮮紫膿血或呈血水樣便，每日可達數(shù)十次之多。舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈數(shù)或滑數(shù)或疾?；蛘叱跗鸨憩F(xiàn)為濕熱痢，在l一2天內(nèi)病情迅速加重，出現(xiàn)上述疫毒痢的證候．如果治療不及時．很快就會出現(xiàn)抽搐、驚厥、神識昏迷，發(fā)展成為邪毒內(nèi)閉之證，最后由閉轉(zhuǎn)脫，陰陽離決?；蛘唛_ 始發(fā)病時，僅僅表現(xiàn)為壯熱煩渴、神昏譫語?；虮砬榈?、嗜睡、抽搐、驚厥。‘也可以出現(xiàn)咽干喉塞、氣喘嗆逆、腹脹如鼓的癥狀，并迅速發(fā)展成為呼吸、循環(huán)衰竭而沒有出現(xiàn)或后出現(xiàn)腹瀉、里急后重、痢下鮮紫膿血的癥狀．這種情況，以2—7歲的小兒多見。因此．在夏秋季節(jié)，對于急驟發(fā)病出現(xiàn)上述癥狀的小兒患者，即使沒有典型的茵痢表現(xiàn)，也要考慮到本病的可能，及時進行必要的檢驗以便盡早確診。
治療原則：清熱解毒，涼血止痢。疫毒痢病在熱邪熾盛，化火化毒，深入營血。邪毒熾盛而正氣不虛。因此基本治法是清熱解毒涼血，力主祛邪，使邪毒去而病愈。若祛邪不力，烈猛之邪毒必然燔灼氣血，津傷液耗，內(nèi)閉心神，以致正氣潰敗，而成難挽之危證。
常用
白頭翁湯合芍藥湯加減：方中重用白頭翁30克， 以其苦寒之性針對疫毒之邪， 清熱解毒，涼血止痢為主藥。黃連、黃柏清熱燥濕，瀉火解毒，助白頭翁攻伐疫毒。配秦皮既能清熱燥濕．又能止痢。全方用藥精煉，藥雖四味，但具有較強的清熱解毒、涼血止痢的功效，可謂藥少而力專。與芍藥湯臺用，更增強調(diào)氣、行血、導(dǎo)滯、緩急的作用，能更快消除臨床癥狀，遣方用藥更加全面．一般患者每日一劑，嚴重患者可每日二劑．濃煎頻服。
加減：
①腹痛甚， 口苦， 加黃芩、 白芍，甘草。因肝膽熱熾則口苦，肝木乘脾，肝脾不調(diào)則腹痛甚．原方加黃芩清肝膽熱邪．芍藥、甘草調(diào)理肝脾。且黃芩能清血分之熱，芍藥能開血分之結(jié)，二藥同用．更能針對疫毒痢下痢赤多白少，甚至純下鮮紅的癥狀。
②熱毒熾盛，加苦參15~,30克?？鄥⑶鍩嵩餄窳姡畬α〖矖U菌有明顯抑制作用。單用苦參煎服對急性菌痢亦有良效．
③穢濁壅滯腸間．大便滯澀難下，臭穢難聞，腹痛拒按．里急后重明顯，加大黃、檳榔、厚樸、木香行氣導(dǎo)滯．通下穢濁。
變證治法；疫毒痢疾感邪很重，因此發(fā)病急驟，變證多端。除以上基本治法外，還應(yīng)該注意病情變化，及早發(fā)現(xiàn)危證．給予及時治療搶救。
①熱盛動風(fēng)：出現(xiàn)在熱毒痢極期。由于熱毒熾盛， 引動肝風(fēng)． 出現(xiàn)抽搐．驚厥，宜用清熱涼肝熄風(fēng)法?？捎谠街凶眉恿缪蚪欠郏?，鉤藤、石決明，全蝎，蜈蚣等藥。 羚羊角粉每日三克．分三次沖服．全蝎、蜈蚣每次l一1．5克．研末沖服。抽搐甚者，同時化服紫雪丹每次一粒，日服二次?？舍槾倘酥校鼗蚴叛?br> ②神昏譫語，熱毒內(nèi)閉者．宜用清營涼血開竅法。酌情選用犀角地黃湯．神犀丹或紫雪丹，或安宮牛黃丸，或至寶丹。犀角地黃湯和神犀丹均用犀角、生地為主藥大清營血之熱。前方配赤芍，丹皮涼血散血止血為輔，后方配銀花、連翹、黃芩，紫草、板蘭根、玄參清熱解毒，石菖蒲芳香開竅．二方相比，前方偏于涼血止血．后方偏于清熱解毒。針對神昏．在服用上述方劑的同時還須化服“三寶”．“三寶”中紫雪丹和安宮牛黃丸均用于高熱神昏之證．前方還有熄風(fēng)之力．后者具有清熱解毒之功．至寶丹以豁痰開竅為主，清熱之力較弱。對于本證，應(yīng)首選安宮牛黃丸和紫雪丹．如果缺藥，則用至寶丹以借其開竅醒腦之力．神昏不能進食者．可將。三寶。用白開水化開稀釋后鼻飼給藥．我院內(nèi)科多用清開靈或醒腦靜(均為安宮牛黃丸針劑)lO一20毫升加入5％葡萄糖液250毫升內(nèi)靜脈滴注，每日l一2次．針刺取水溝，十宣點刺出血，可以醒腦清熱。、
⑧邪盛正虛，暴痢致脫．出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷，神識昏迷，汗出喘逆，脈微欲絕。這是最為危急的證候．臨床只要出現(xiàn)上述癥狀的l一2種，就應(yīng)該考慮到由閉轉(zhuǎn)脫，立即搶救。傳統(tǒng)的辨證方法將脫證分為陰脫和陽脫，陰脫用生脈散益氣救陰，陽脫用參附湯回陽救脫。現(xiàn)代研究及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，不論陰脫陽脫，都以生脈散與參附湯合用，更有利于提高和穩(wěn)定血壓．改善休克狀態(tài)。這也是陰陽互根的道理?？梢杂蒙}注射液20--~40毫升加入56s>葡萄糖液250"-"500毫升．參附注射液20一40毫升加入59b葡萄糖液250"--500毫升，均作靜脈滴注，兩組藥交叉使用，每日各l一2次．‘針灸治療脫證重用灸法，配以強刺激針刺，間歇捻針。穴取人中，水溝、百會(灸)、神闕(灸)。
④疫毒痢中最嚴重的是奇恒?。捎谠缙谄考毦粤〖驳闹髯C，并且一開始以高熱神昏抽搐的形式出現(xiàn)，病勢急重又容易誤診．應(yīng)特別引起重視．一旦診斷成立，除用疫毒痢的方法治療外，針對奇恒痢腹脹如鼓，氣嗆喘逆而無下痢癥狀的特點，還應(yīng)該合用大承氣湯通腑，蕩泄內(nèi)閉之熱毒，給邪以出路．
(3)
寒濕痢：寒濕痢是由于外感寒濕之邪內(nèi)舍脾胃；或素體陽虛之人，寒濕內(nèi)生．寒濕蘊于腸遭．與痢疾桿菌合而致?。R床除有腹痛，腹瀉、里急后重、下痢膿血的主證外，還具有下痢白多赤少，或純下白凍的特點．伴有口淡乏味、脘痞胸悶，頭身困重，小便清白等寒濕內(nèi)困的癥狀。舌質(zhì)或淡，苔白膩．脈濡緩。
治療原則：溫化寒濕，振奮中陽，調(diào)氣行血．針對寒濕內(nèi)困的病機．應(yīng)該溫化寒濕以祛邪。寒濕所以容易內(nèi)困，是由于中陽虛衰．故當振奮中陽以治本。針對痢疾有里急后重．下痢膿血．又當調(diào)氣行血。
常用
苓桂術(shù)甘湯、小半夏湯、平胃散加木香、當歸。
方義：三方之中．桂枝、生姜溫化寒濕，振奮中陽；茯苓、白術(shù)健運脾胃；蒼術(shù)．厚樸。陳皮、半夏運脾燥濕。使中陽復(fù)．脾氣運，則寒濕積滯去．加木香助陳皮調(diào)氣．當歸助桂枝行血，則后重便膿血得愈．
加減：
①兼外感表證．酌加荊芥，防風(fēng)。葛根．或合用荊防敗毒散．
②暑天感受寒濕．可改用藿香正氣散合純陽正氣丸，祛暑散寒，化濕止痢。
⑧兼飲食積滯，合用保和丸消食化滯。
④寒濕積滯甚，證見面色青灰，腹痛里急。痢下點滴、滯而不爽、四肢不溫。改用《千金》溫脾湯加減。方中大黃，附子溫下寒積，干姜溫中陽以祛寒，甘草和中。人參可減去，加木香、檳榔行氣導(dǎo)滯．當歸活血。
⑤寒濕傷陽．出現(xiàn)陽虛寒盛，痢下不止、肢冷畏寒．腹微痛、脈沉遲。改用理中湯溫中健脾，加木香，肉豆蔻行氣止痢。
⑥針刺足三里，天樞、上巨虛，灸關(guān)元，神闕，溫陽化濕。惡心嘔吐．加取內(nèi)關(guān)。中脘持續(xù)捻針．和胃降逆。
濕熱痢，疫毒痢，寒濕痢之間是可以發(fā)生轉(zhuǎn)化的．濕熱痢治不及時．或感邪太重，可以轉(zhuǎn)化為疫毒??；濕熱痢治療過程中過用寒涼藥，損傷中陽，可由熱甚于濕轉(zhuǎn)化為濕重于熱，再進一步轉(zhuǎn)化為寒濕痢；寒濕痢治療過程中過用溫燥藥，寒濕化熱，也可以轉(zhuǎn)化為濕熱痢。
2．
慢性菌痢 慢性菌痢都有脾虛或脾腎虧虛的表現(xiàn)，其癥狀反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，要徹底治愈較為困難，因此應(yīng)該以預(yù)防為主，在菌痢的急性階段給予徹底治愈．慢性菌痢的辨證，首辨虛實的主次，再辨證候的陰陽寒熱。治療包括扶正與祛邪兩個方面。治療過程中應(yīng)該特別注意顧護胃氣．根據(jù)患者體質(zhì)及疾病屬性，慢性菌痢又可分為休息痢、陰虛痢和虛寒痢。
(1)休息?。?br> 證候：下痢時作時止，或遷延不愈達二個別以上，甚至經(jīng)年不愈。平素常感腹脹納呆，倦怠嗜臥，肢冷畏寒．發(fā)作時則腹痛，腹瀉，里急后重，大便挾有粘液或赤白膿血。每因飲食不當、過度勞累、起居不慎、感受外邪、憂思郁怒而誘發(fā)．舌質(zhì)淡、苔膩，脈細澀、濡緩、虛數(shù)或虛大無力。休息痢根據(jù)所虛不同，又有脾氣虛下痢和脾陽虛下痢兩類。前者下痢伴見腹脹納呆、倦怠嗜臥等脾氣虛的癥狀．后者下痢伴見肢冷畏寒等脾陽不足的癥狀。
治療原則：溫清并用，攻補煎施．針對休息痢有久痢脾虛的一面．治當扶正以溫補脾胃；針對休息痢是由急性菌痢治不徹底，邪氣留連而成，又當祛邪以清熱化濕。因此治療原則為溫清并用，攻補兼施。脾氣虛為主者，健脾益氣，調(diào)氣化滯；脾陽虛為主者，溫中清腸，調(diào)氣化滯．
脾氣虛用資生丸加減．脾陽虛用
連理湯加味。資生丸用人參、白術(shù)、甘草、扁豆健脾益氣以扶正；茯苓、苡仁化濕和胃；黃連清熱解毒以祛邪；枳實，木香，山楂、神曲，麥芽調(diào)氣化滯。連理湯用理中湯溫中健脾以扶正．黃連清熱解毒以祛邪，正合溫清并用之法度。加木香．枳實調(diào)氣化滯，當歸行血．
加減：
?、?久痢不愈，陽虛由脾及腎．成為睥腎陽虛，余邪未盡時，加附子溫補腎陽．
②久痢不愈，寒熱互見．虛實夾雜．時輕時重．或下痢赤白膿血．或下痢清?。姑浲椿螂[痛，或口干苦，心煩嘔惡．苔黃或白，脈沉弦．可用烏梅丸加減。
③ 正氣尚未大虛，濕熱不盡者．可用香連丸加瓜蔞、薤白清利之。亦可用烏梅、黃連以2：1的比例制成散劑，或煉蜜為丸。每服5克 日服三次。
休息痢是慢性菌痢最常見的情況，治療應(yīng)當分別急性發(fā)作和未發(fā)作時，采用不同的原則。急性發(fā)作時，可以參照急性菌痢辨證施治。但是治療過程中，寒涼苦燥之品不可太過，以免寒涼傷陽，苦燥傷陰．應(yīng)該始終照顧到正虛的一面．未發(fā)作時，當以扶正為主，審其臟腑陰陽所虛而補益調(diào)理。
脾氣虛選
六君子湯。參苓白術(shù)散；脾陽虛選理中湯之類；
脾腎陽虛選
附子理中湯加減治療。
常因憂愁思慮誘發(fā)者，用
歸脾湯調(diào)理之；
因情志郁怒誘發(fā)者，用
逍遙散調(diào)理之。
總之，休息痢一旦形成，雖然下痢不甚嚴重，但頗難根治。一旦辨證清楚．就應(yīng)該守方治療，長期堅持，方能收效．
(2)陰虛痢：
陰虛之體感受痢菌，或久痢濕熱疫毒傷陰，余邪不盡，形成陰虛?。涮攸c痢下赤白膿血，粘稠如凍，或純下鮮血，量少難出。腹中灼痛或隱隱作痛，虛坐努責(zé)。伴見心煩食少、發(fā)熱口渴，午后或夜間加?。衿７αΦ汝幪搩?nèi)熱證候。舌質(zhì)紅或紅絳．苔少或花剝或光亮無苔，脈細數(shù)。
治療原則：養(yǎng)陰泄熱，清腸止痢。針對陰液虧損．虛熱內(nèi)盛的病機，治當養(yǎng)陰泄熱，即。壯水之主，以制陽光”；針對濕熱邪氣未盡．下痢反復(fù)發(fā)作．故當清腸止痢。
常用
駐車丸加減。本方是扶正祛邪，寒熱并調(diào)的方劑。
方中當歸、阿膠滋陰和營以扶正：黃連清熱燥濕，解毒止痢以祛邪；少佐炮姜，抑制黃連苦寒之性以護胃氣．加烏梅、芍藥、甘草酸甘化陰．和營止痛；生地，麥冬、花粉養(yǎng)陰清熱涼血； 陳皮調(diào)和胃氣。使陰液足、正氣復(fù)，則腹痛，虛坐努責(zé)去；邪氣除，則下痢止．
加減：
①下痢赤多或純下鮮血，加丹皮，赤芍、地榆涼血止血。
②煩熱口苦．小腹灼痛，肛門灼熱，為下焦?jié)駸嵘酰狱S柏、苦參清下焦?jié)駸幔?br> ③虛坐努責(zé)明顯。加熟地、炒當歸，炒白芍．炙甘草、廣陳皮養(yǎng)陰調(diào)營。虛坐努責(zé)是陰虛的特點．并非積滯壅塞。因此治療切不可妄用下法，使陰液更傷．虛坐努責(zé)更甚。
④濕熱痢日久，熱盛傷陰形成的陰虛痢，緩解期以養(yǎng)陰扶正為主。酌用人參，淮山藥、甘草、麥冬、蓮肉、木瓜，烏梅酸甘化陰．
⑤若素休陰虛之人，初感疫毒致痢，雖有陰虛的臨床見證，但其發(fā)病較急，病程較短，癥狀較重．以邪實為突出表現(xiàn)，應(yīng)當首先按照急性菌證施治．佐以養(yǎng)陰。待邪毒去，病勢平復(fù)后，再給予滋陰清熱，調(diào)理善后。
(3)虛寒痢
虛寒痢是由寒濕痢日久不愈，寒濕損傷中陽；或久患濕熱痢過服寒涼通下之藥，中陽受傷；或素體陽虛之人感受寒濕，陽氣更虛。中陽既傷，久必及于命門之火，而成脾腎陽虛之虛寒?。C見久痢不愈，痢下稀薄， 帶有白凍，腹痛綿綿，喜溫喜按，口淡不渴。虛寒痢輕證，寒濕只傷及脾陽，則有面白神疲，肢冷畏寒；重證傷及腎陽，尚有腰膝酸軟，畏寒肢厥，甚至滑脫不禁．舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細無力。
治療原則：溫補脾腎，收澀固脫。輕證脾陽虛衰，余邪留戀，治當溫中祛寒，健脾化濕；重證脾腎陽虛，滑脫不禁，治當溫補脾腎，收澀固脫。
輕證
附子理中湯加味，重證用
真人養(yǎng)臟湯加味。
附子理中湯用附子，干姜溫中陽以祛寒邪；人參、白術(shù)、甘草健脾益氣．加蔻仁．茯苓運脾除濕，木香調(diào)氣，當歸、白芍養(yǎng)血調(diào)營。
真人養(yǎng)臟湯用桂附理中湯溫補脾腎之陽氣；肉豆蔻、訶子、罌粟殼澀腸固脫；木香調(diào)氣，當歸、白芍和營。除溫補脾腎外，針對滑脫不禁，又能收澀止?。?br> 加減：
① 兼積滯，原方去肉豆蔻，訶子，罌粟殼．或改用桂附理中湯加枳實、山楂、萊菔子消積導(dǎo)滯。
② 痢疾日久，脾虛氣陷．短氣乏力，脫肛，脈弱者，宜用補中益氣湯升陽舉陷。但對下痢脫肛，不能概作中氣下陷而妄用補中益氣湯。若邪毒較甚，下痢次數(shù)多．每因頻頻努掙，也能使肛門外脫，此時只須治痢，下痢緩解則肛門自然回復(fù)。
③ 若痢下滑脫不禁，膿血陣陣，且利且厥．此為腎陽衰竭，陽氣欲脫之象。當急用參附龍牡湯合桃花湯回陽固脫。 ．
． 細菌性痢疾疾病過程中，出現(xiàn)下痢不能食，或者頻繁惡心嘔吐者，稱為噤口痢。此時應(yīng)當分辨虛實，分別治療。
實證多由濕熱疫毒或寒濕蘊結(jié)腸中；上攻于胃．胃失和降所致。在下痢不能食的同時伴見明顯的胸悶嘔惡，納呆口穢，苔黃膩．脈滑數(shù)。
虛證多由久痢不禁，以致胃虛氣逆而成。證見嘔吐不食，食入即吐，口淡不渴，肌肉消瘦，下痢無度等一派脾虛氣弱的表現(xiàn)，舌質(zhì)淡．脈弱?！?br> 治療上．
實證當泄熱和胃．苦辛通降．方用
開噤散加減．
方中黃連、石菖蒲、茯苓，陳．皮，半夏， 荷葉蒂、大黃，陳倉米具有升清降濁，清熱化濕，降逆和胃的作用，可濃煎頻服．病人湯藥難下時，可先用少量玉樞丹徐徐咽下，再服開噤散。若持續(xù)數(shù)日．正氣漸虛，可用人參，姜汁炒黃連同煎，頻頻呷之．以開噤為度．若嘔吐嚴重，胃陰受損，舌紅而干，加生曬參，麥冬、石斛，蘆根養(yǎng)陰益胃。
虛證治當健脾和胃，降逆止嘔。用
香砂六君子湯或
參苓白術(shù)散加生姜汁。也可以用人參、茯苓。蓮肉，石菖蒲、生姜汁濃煎頻服。
若胃18虛，嘔逆不止，加干姜，肉桂，附子溫陽．若下痢無度．飲食不進．肢厥脈微，是病情危重，陽氣欲脫的表現(xiàn)．急用獨參湯或四逆加人參湯濃煎頻服．
對噤口痢的治療必須重視．如果治療不及時或治療不當．胃氣大虛．病情．--1"急轉(zhuǎn)直下．以致失去救治的時機．一般而言，實證較為易治，虛證較為難治。
急，慢性菌痢的治療．都可以在口服藥物的基礎(chǔ)上配合結(jié)腸給藥．使藥物直接作用于結(jié)腸粘膜，更有利于殺滅或抑制痢疾桿菌的繁殖，有利于局部炎癥的消除。具體方藥較多，一般可用與F-I服藥相同的煎劑，取150—200毫升保留灌腸．每次保留30分鐘，每日l一2次。輕證可間日一次．或者用黃連、白頭翁、秦皮，銀花，大黃．地榆、烏梅等藥隨證選用，煎成湯劑灌腸．
細菌性痢疾的預(yù)后受病人體質(zhì)、感受邪毒 種類和程度以及治療情況等多種因素的影響，絕大多數(shù)急性菌痢患者經(jīng)過及時正規(guī)的藥物治療后3—7天可以恢復(fù)健康。少數(shù)病人素體虛弱或失治，治不徹底轉(zhuǎn)為慢性，此時療效相對較差．部分病人經(jīng)較長時間治療可以痊愈。
菌痢急性期應(yīng)臥床休息．大便次數(shù)頻繁者．應(yīng)用便盆或墊紙．以保持體力．飲食以流汁為好．但應(yīng)避免蛋奶類食物，以免增加腹脹．病情好轉(zhuǎn)后．逐漸加食稀粥、面條。慢性菌痢的食物應(yīng)少渣．富于營養(yǎng)，易于消化．避免刺激性。不能過勞及受涼。應(yīng)積極治療并存的其它胃腸道疾病，提高機體抵抗力．
