積滯
(概述]
積滯是指小兒由于內(nèi)傷乳食，停聚中焦，積而不化，氣滯不行所形成的一種脾胃疾患。以不思乳食，腹部脹滿，食而不化，噯腐嘔吐，大便酸臭或便秘為特征。西醫(yī)學(xué)消化不良癥的主要臨床表現(xiàn)與本病相似。
本病一年四季皆可發(fā)生，夏秋季節(jié)，暑濕易于困遏脾氣，發(fā)病率略高。小兒各年齡組皆可發(fā)病，但以嬰幼兒較多見。本病預(yù)后一般較好。個(gè)別小兒積滯日久，遷延失治，脾胃功能嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致小兒營(yíng)養(yǎng)和生長(zhǎng)發(fā)育障礙，形體日漸羸瘦，可轉(zhuǎn)化為疳。
積滯病名，始見于《嬰童百問(wèn)：第四十九問(wèn)>>，其曰：“小兒有積滯，面目黃腫，肚熱脹痛，復(fù)睡多困，酷啼不食，或大便閉澀，小便如油，或便利無(wú)禁，糞白酸臭，此皆積滯也?！辈逊e滯分為乳積、食積和氣積3個(gè)類型。回顧文獻(xiàn)關(guān)于“積”的記載，最早見于《靈樞．百病始生》，其云：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也?！边@里所言“積”包括了兒科之“積滯”之積?！吨T病源候論。小兒雜病諸候。宿食不消候》曰：“小兒宿食不消者，脾胃冷故也。小兒乳哺飲食，取冷過(guò)度，冷氣積于脾胃，脾胃則冷……則宿食不消。診其三部，脈沉者乳不消也?！闭f(shuō)明乳食寒冷過(guò)度，可引起積滯。宋?！缎核幾C直訣。食不消》說(shuō)：“脾胃冷，故不能消化，當(dāng)補(bǔ)脾，益黃散主之。”不但提出本病病因，同時(shí)列舉了治療積滯虛寒證的方藥，至清代《幼幼集成》提到了積滯的虛實(shí)夾雜證，所謂“積因脾虛”，認(rèn)為此證治療要“消補(bǔ)并行”，“不可妄攻”?！夺t(yī)宗金鑒．幼科心法要訣》在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)際，把積滯分為“乳滯”、“食滯”，癥狀詳細(xì)。方藥實(shí)用而有效，為后世所推崇．
現(xiàn)代對(duì)小兒積滯的研究不斷深入，在臨床研究方面，已從單方單藥治療發(fā)展為中藥、針灸等綜合療法，成方研究發(fā)展為中藥有效成份的提取，在辨證基礎(chǔ)上結(jié)合胃電圖等現(xiàn)代檢測(cè)手段，與辨病相結(jié)合治療，從而明顯提高了療效。在實(shí)驗(yàn)研究方面，進(jìn)行了食積動(dòng)物造模，尋求中藥治療積滯的作用機(jī)理。畢可恩氏著《食濕與小兒疾病>>一書，對(duì)積滯進(jìn)行了較全面的研究和總結(jié)。
(病因病理)
一、病因
1．正虛因素 小兒素體脾陽(yáng)不足，或因病后失調(diào)，脾氣虛損，或過(guò)用寒涼攻伐之品，致脾胃虛寒，運(yùn)化力弱，乳食易于停蓄不消，形成積滯?！侗氪橐撤e寒熱》說(shuō)；“小兒食積者，因脾胃虛寒，乳食不化，久而成積?！?br> 2．食傷因素 小兒脾常不足，乳食不知自節(jié)，饑飽不均，或喂養(yǎng)不當(dāng)，損傷脾胃，受納運(yùn)化失職，升降失調(diào)，積而不消，乃成積滯?！痘钣仔臅鞅菊摗氛f(shuō)：吁凡嬰孩所患積癥，皆因哺乳不節(jié)，過(guò)餐生冷堅(jiān)硬之物，脾胃不能克伐，積停中脘，外為風(fēng)寒所襲，或因夜臥失蓋?！?
二、病理
1．病變臟腑在脾胃 無(wú)論正虛或食傷，引起積滯的共同病理變化，都是胃主受納、脾主運(yùn)化的功能失常。正如《證治準(zhǔn)繩。幼科。宿食》所說(shuō)：“小兒宿食不消者，胃納水谷而脾化之，兒幼不知撙節(jié)，胃之所納，脾氣不足以勝之，故不消也?！?、
2。病理因素為食滯 積滯的發(fā)生，與乳食內(nèi)阻有直接關(guān)系?！夺t(yī)宗金鑒．幼科雜病心法要訣》：“夫乳與食，小兒資以養(yǎng)生者也……若父母過(guò)愛，乳食無(wú)度，則宿食不消而成疾矣?！比槭驰辗e，損傷脾胃，或脾胃素弱，復(fù)傷乳食，均可導(dǎo)致脾胃不和，運(yùn)化呆滯，形成積滯?？梢娛硿⑽甘潜咀C的基本病理改變．
3．病機(jī)屬性分寒熱 《幼幼集成．傷食證治》說(shuō)：“凡小兒飲食傷脾之證，非可一例而論，有寒傷，有熱傷，有暫病，有久病，有虛證，有實(shí)證。但熱者、暫者、實(shí)者，人皆易知，而寒者、久者、虛者，人多不識(shí)?！狈菜伢w脾陽(yáng)不足，嗜食生冷或病后寒涼藥物攻伐，致不思乳食，腹部脹滿喜溫喜按，遇冷脹甚，大便清稀酸腥或完谷不化，面白肢涼，舌淡苔白者多為寒積。凡素體陰虛，或嗜食肥甘辛辣之品，致不思乳食，食入即嘔，吐酸腐乳食，腹部脹滿拒按，得熱脹甚，大便秘結(jié)臭穢，舌紅苔黃膩者多為熱積。亦有寒熱錯(cuò)雜之證。
4．病情演變分虛實(shí) 由于患兒素體差異，病程長(zhǎng)短不同，臨證有實(shí)證和虛中夾實(shí)之別。一般平素體健，乳食不節(jié)，而食滯脾胃者，多屬實(shí)證；平素脾胃虛寒，磨消乳食之力素弱，而致乳食停蓄中焦，日久形成積滯者，多為虛中夾實(shí)?！吨T病源候論．小兒雜病諸候．宿食不消候》說(shuō)：“宿食不消由臟氣虛弱，寒氣在脾胃之間，故使谷氣不化也，宿谷未消，新谷又入，脾氣既弱，故不能磨之，則經(jīng)宿而不消也。”若不及時(shí)調(diào)治，每易轉(zhuǎn)為疳病?！蹲C治準(zhǔn)繩．幼科．積》：“凡有積滯須辨虛實(shí)廣“況孩兒虛瘦長(zhǎng)短黑白，南北古今不同，不可一概論也”。
(診斷與鑒別診斷)
診斷要點(diǎn)
國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)積滯的診斷依據(jù)如下。
1．以不思乳食，食而不化，腹部脹滿，大便溏泄或便秘為特征．
2．可伴有煩躁不安、夜間哭鬧或嘔吐等癥。
3．有傷乳食史．
4．大便化驗(yàn)檢查可見不消化食物殘?jiān)爸镜巍?br> (辨證論治]
一、證候辨別
1．辨積滯輕重 小兒積滯有輕重的區(qū)別，輕證僅表現(xiàn)為不思乳食，傷乳者則嘔吐乳片，口中有乳酸味，大便中有乳塊；傷食者則嘔吐酸餿食物，大便中有酸臭食物殘?jiān)Ｈ綦涓姑洕M，胸脅苦悶，面黃惡食，手足心及腹部有灼熱感，或午后發(fā)熱，或心煩易怒，夜寐不安，口干口苦，大便臭穢，時(shí)干時(shí)稀，或下利赤白，為積滯日久濕熱中阻的重證。若素體脾虛或中焦虛寒者，多為虛實(shí)夾雜之證。若失治誤治，遷延日久，常易轉(zhuǎn)化為疳病。
《幼幼集成。食積證治》：“脾虛不運(yùn)則氣不流行，氣不流行則停滯而為積，或作瀉痢，或成癥痞，以致飲食減少，五臟無(wú)所資稟，血?dú)馊沼撍ィ蛑挛＠д叨嘁樱?br> 2。辨虛實(shí)多少 《證治準(zhǔn)繩．幼科．腹痛》說(shuō)：“按之痛者為積滯，不痛者為里虛。如肚腹脹痛，拒按，按之疼痛，食入吐，吐物酸腐，大便秘結(jié)或臭穢，便后脹減，舌紅苔黃厚膩，脈數(shù)有力，或指紋滯者為積滯實(shí)證。腹脹而不痛，喜按，面色觥白或萎黃，神疲乏力．不思乳食，朝食暮吐，或暮食朝吐，嘔吐物酸腥，大便溏薄或完谷不化，且氣味腥酸，小便清長(zhǎng)，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱，或指紋淡，為積滯脾虛重而積輕證。
二、治療原則
治療積滯以消食導(dǎo)滯為基本法則。積滯輕者，只需節(jié)制飲食，或輔以食療，病可自愈，積滯重者，宜用通導(dǎo)積滯法，中病即止，不可過(guò)用。積重而脾虛輕者，宜用消中兼補(bǔ)法；積輕而脾虛甚者，則用補(bǔ)中兼消法，消積為輔，扶正為主，“養(yǎng)正而積自除”。積滯的治療，除了內(nèi)服藥、外敷及推拿等法，簡(jiǎn)便易行，常可收到較好效果。
三、分證論治 使用方法：先對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫(kù)查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫(kù) 根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”判斷所用的藥方的療效。
1。食滯脾胃
證候表現(xiàn) 傷乳者則嘔吐乳片，口中有乳酸味，不欲吮乳，腹?jié)M脹痛，大便酸臭，或便秘；傷食者則嘔吐酸餿食物殘?jiān)共棵浲淳馨?，煩躁多啼，飲食不振，小便短黃或如米泔，或伴低熱，舌紅苔膩，指紋紫滯，脈弦滑。
辨證要點(diǎn) 有傷乳傷食的近期病史，表現(xiàn)較為單純，只見乳食不化的癥狀，如不欲乳食，或腹?jié)M脹痛、噯腐酸臭等。
治法主方 消乳化食。乳積宜消乳丸，食積宜保和丸。
方藥運(yùn)用 常用藥：傷乳用麥芽、神曲、香附、砂仁、陳皮、炙甘草。腹痛夜啼加廣木香；腹瀉加黃連、蠶砂、薏苡仁；便結(jié)加枳殼、萊菔子，冬瓜仁。傷食常用山楂、神曲、萊菔子、半夏、茯苓、陳皮、連翹。腹痛甚加檳榔、廣木香；腹?jié)M甚者加厚樸、枳實(shí)；大便溏薄加白術(shù)；積久化熱加黃連；便秘加玄明粉(兌入)或大黃(后下)。
2．食積不化，濕熱中阻
證候表現(xiàn) 脘腹脹痛，胸脅苦悶，面黃惡食，捫手足心及腹部有灼熱感，或午后發(fā)熱，或時(shí)寒時(shí)熱，面部時(shí)而潮紅，心煩易怒，夜不安寐，夜睡易醒，自汗盜汗；好翻動(dòng)蹬被，口苦口干，大便臭穢，或時(shí)溏時(shí)結(jié)，或皮膚出現(xiàn)瘡疹瘙癢，舌紅苔黃膩，指紋紫滯，或脈滑數(shù)。
辨證要點(diǎn) 本證見于傷食已久、噯腐吞酸等早期傷食癥狀消失盾，以脘腹脹痛、手足心及腹部有灼熱感、大便臭穢等脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，或胸脅苦悶、口苦心煩、夜寐不安之肝膽濕熱證為特點(diǎn)。
治法主方 通導(dǎo)化滯，分消濕熱。枳實(shí)導(dǎo)滯丸．
方藥運(yùn)用 常用藥：枳實(shí)、大黃(后下)、神曲，茯苓、白術(shù)、澤瀉。熱偏盛者，加黃芩、黃連；脾胃濕盛者，合平胃散加枳實(shí)、檳榔；肝膽濕熱者，龍膽瀉肝湯加茵陳、麥芽，皮膚瘡癢者，加蒼術(shù)、黃柏、土茯苓、白鮮皮、地膚子，第1—2煎內(nèi)服，第3煎加冰片、雄黃各1g，搽患處，夜寐不安，頭汗蒸蒸、加梔子、連翹、蓮子心、夜交藤、生石膏。
3。脾虛夾積
證候表現(xiàn) 面色萎黃，形體瘦弱，困倦無(wú)力，夜寐不安，不思乳食，腹?jié)M喜伏臥，大便稀糊，唇舌淡紅，苔白膩，指紋淡紅或脈細(xì)而滑。
辨證要點(diǎn) 以素體脾陽(yáng)不足，或過(guò)食寒涼攻伐之品，面黃、腹?jié)M喜按、大便稀溏等脾虛與積滯并見，積滯為輔，或積滯為主，脾虛為輔為本證特點(diǎn)。
治法主方 若虛多實(shí)少，治虛為主，兼治其實(shí)，健脾化積，健脾丸．實(shí)多虛少，治實(shí)為主，兼治其虛，消積扶脾，大安丸。
方藥運(yùn)用 常用藥：偏虛用黨參、白術(shù)、陳皮、枳實(shí)、麥芽、山楂、神曲、肉豆蔻、炙甘草、茯苓、川藥。兼嘔吐者，加半夏、丁香、生姜；寒凝腹痛加白芍、廣木香、干姜。偏實(shí)用神曲、茯苓、半夏、陳皮、連翹、萊菔子、麥芽、白術(shù)。
(其它療法}
一、中藥成藥
1．保和丸 用于傷食所致積滯。
2．枳實(shí)導(dǎo)滯丸 用于積滯較重而化熱者．
3．香砂六君子丸 用于脾虛不運(yùn)的積滯。
4．理中丸 用于脾胃虛寒的積滯．
二、單方驗(yàn)方
l。雞內(nèi)金30g，瓦片焙黃研細(xì)末，每日．1—2g，開水沖服．用于乳食內(nèi)積．
2。黑白丑、雞內(nèi)金(炒)各等份，共研細(xì)末。每次服0.5-lg，每日2次．．用于乳食內(nèi)積較重者。
3。黑白丑、大黃各等份，共研細(xì)末。6個(gè)月以內(nèi)每次o.3--0.4g，1歲以內(nèi)每次0。5—0．7g，l一3歲以內(nèi)每次1g，4—7歲每次2g，7—12歲每次3s，每日3次，糖開水送服。用于積滯化熱者。中病即止。
三、藥物外治
1．桃仁、杏仁、梔子各等份，研末，加冰片、樟腦少許混勻。每次用15~20g，以雞蛋清調(diào)拌成糊狀，干濕適宜，敷雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，用紗布包扎，不宜太緊，24小時(shí)解去。每3天可用工次。用于積滯較輕者。
2．玄明粉3g，胡椒粉0．5g，研細(xì)末。放于臍中，外蓋油布。膠布固定，每日換藥1次，病愈大半則停用。用于積滯較重者。
3。神曲、麥芽、山楂各30g，檳榔、生大黃各lOg，芒硝20g。以麻油調(diào)上藥敷于中脘、神闕，．先熱敷5分鐘，后繼續(xù)保持24小時(shí)，隔日1次，3次為1個(gè)療程。用于食積腹脹痛者。
四、食療方藥
1。雞內(nèi)金30g，白糖適量。研細(xì)粉，每服l一2g，1日2次。
2。粟米60g，紅糖適量。將粟米飯焦巴焙干，研極細(xì)粉，用紅糖水沖服，每次2g，1日2次。
3．蓮子肉、山藥、芡實(shí)、神曲、炒麥芽、扁豆、焦山楂各15g，粳米2008，白糖適量．前7味藥煮30分鐘，去渣，再放粳米熬煮成辮，服食時(shí)加白糖適量即可．
五、針灸療法 。
1。體針 足三里、中脘、大腸俞、氣海、脾俞，每日1次。用于脾虛積滯。
2。針刺四縫穴，取小號(hào)三棱針或26號(hào)1.5cm毫針，在四縫穴快速點(diǎn)刺，擠壓出黃粘液或血數(shù)滴，每日1次，5次為工個(gè)療程。
六、推拿療法
1。對(duì)乳食內(nèi)積者，推板門、清大腸、揉板門、揉按中脘、揉臍、按揉足三里各50次，下推七節(jié)50次，配合捏脊。
2．對(duì)脾虛夾積者，補(bǔ)脾土、運(yùn)水入土、下推七節(jié)、揉板門、揉中脘、揉外勞宮、揉足三里各50次，配合捏脊。
(預(yù)防護(hù)理)
一、預(yù)防
1。提倡母乳喂養(yǎng)，乳食宜定時(shí)定量，不宜過(guò)饑過(guò)飽，食物的選擇易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。
2。隨年齡及生長(zhǎng)發(fā)育的需要，逐漸添加供應(yīng)各種輔助食品，但要注意由一種到多種，由少到多，由稀到稠，務(wù)必使乳嬰兒逐步適應(yīng)。
二、護(hù)理
1．飲食、起居有時(shí)，不吃零食，糾正偏食，少進(jìn)甘肥及粘膩食物，更勿亂服滋補(bǔ)之品。
2。發(fā)現(xiàn)有積滯者，應(yīng)及時(shí)查明原因，暫時(shí)控制飲食，給予藥物調(diào)理，積滯好轉(zhuǎn)后，飲食要逐步恢復(fù)．
(文獻(xiàn)選錄)
《仁齋小兒方論．積》：“亦有傷乳傷食而身體熱者，唯腹肚之熱為甚，人知傷積肚熱，糞酸極臭，而夜間有熱，傷積之明驗(yàn)，人所未識(shí)也。
《證治準(zhǔn)繩。幼科。積》：“凡有積滯，須辨虛實(shí)，況孩兒虛瘦長(zhǎng)短黑白，南北古今不同，不可一概論也。予今之法，實(shí)者可服進(jìn)食丸，虛而微白及疳瘦者宜服肥兒丸?！?br> {幼科釋謎。食積原由癥治)：“小兒食積者，因脾胃虛冷，乳食不化，久而成積。其癥至夜發(fā)熱，天明復(fù)涼，腹痛膨脹，嘔吐吞酸，足冷肚熱，喜睡神昏，大便酸臭是也?！?/p>
《幼幼集成．食積證治》：“而醫(yī)者治積，不問(wèn)平日所傷之物是寒是熱，并不察兒之形氣或虛或?qū)?，可攻不可攻，竟用偏寒偏熱峻下之藥，而犯虛虛之戒，其害豈勝言哉。為先傷熱乳熱食者，則為熱積；傷冷乳冷食者，則為冷積。五谷之類為食積，禽畜之類為肉積，菜果之類為冷積。故用藥宜分寒熱，冷積應(yīng)用消乳丸，熱積應(yīng)用木香檳榔丸?！灿霉ハ氯》e之藥，必先補(bǔ)其胃氣，如六君之類，預(yù)服數(shù)劑，扶其元神，然后下之，免傷胃氣也。……小兒體質(zhì)素虛者，雖有積必不宜下，當(dāng)以補(bǔ)為消，六君子湯加莪術(shù)、木香，共為細(xì)末，姜汁打神曲糊丸，每一二錢，米湯下，久服自消?！?br> 《幼幼集成。食積證治>)：“傷食一證，最關(guān)利害，如遷延不治，則成積成癖，治之不當(dāng)，則成疳成癆．”
(現(xiàn)代研究）
一、藥效學(xué)研究
積滯的藥效學(xué)研究，主要是觀察中藥對(duì)改善食積的影響。
朱富華在“飲食自倍，腸胃乃傷”的理論啟示下，通過(guò)對(duì)多種致模因素的篩選，確定給小鼠喂飼高蛋白熱量飼料和加飼牛乳進(jìn)行造模。造模后，小鼠表現(xiàn)為腹?jié)M，食少，體重增加緩慢，糞便中出現(xiàn)淀粉顆粒和脂肪球等乳食積滯表現(xiàn)，病理解剖發(fā)現(xiàn)造模組小鼠多數(shù)胃和腸腔擴(kuò)大，并有脹氣，而正常對(duì)照組無(wú)明顯變化。造模組小鼠的胃電波呈高波、高幅的變化，復(fù)合波增多，與正常組比較，差別十分顯著。喂服保和丸組則較自然恢復(fù)組的諸癥消失都快。
李中南以健脾和胃飲(芡實(shí)、山藥、生薏仁、蓮子肉、陳皮、厚樸、茯苓、神曲、扁豆、砂仁、山楂)給造成食積的小鼠灌服，其體重增加，食量、便量顯著增多，高于服保和丸的對(duì)照組，其腹圍縮小，大便鏡檢脂肪球消失，胃電圖顯示頻率下降，復(fù)合波明顯減少，但幅度變化不大。說(shuō)明該方能改善食積癥狀，增強(qiáng)體質(zhì)，與老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)一致。
二、臨床研究
l。辨證論治 辨證論治是治療積滯的基本方法，分期論治為主。如梁宗翰認(rèn)為，本證初起宜消，芳香苦降，以焦神曲、焦山楂、焦麥芽、萊菔子、藿香、佩蘭、草蔻仁、黃連、蓮子心；久病當(dāng)和，平調(diào)陰陽(yáng)，谷稻芽、蓮子心、黃連、石斛、麥冬、天花粉；滯濕困陽(yáng)者，以谷稻芽、茯苓、白術(shù)、黨參、草果、灶心土；濕熱充斥，化滯為先，以焦神曲、焦山楂、焦麥芽、萊菔子、雞內(nèi)金、谷稻芽，濕盛加薏仁、茯苓皮，熱盛加銀花、連翹。畢可恩將積滯分為4個(gè)階段。早期傷食，以消積化滯湯，藥用焦神曲、焦山楂、焦麥芽、檳榔、枳實(shí)、炒萊菔子、陳皮、生姜；食積化熱階段，以消積清熱生津湯，藥用焦山楂、檳榔、炒萊菔子、連翹、天冬、麥冬、玉竹，若舌紅剝脫苔或無(wú)苔者，用清熱生津湯，藥用沙參、玉竹、天冬、麥冬、連翹、生石膏；日久脾胃并傷階段，用補(bǔ)脾化積湯，藥用黨參、炒白術(shù)、陳皮、炒扁豆、焦山楂、檳榔、炒萊菔子、甘草。
2．專方內(nèi)服 治療積滯以一方為主進(jìn)行研究的報(bào)道，如張介安等用消食散(川樸,、茯苓、陳皮、廣木香、檳榔、神曲、谷芽、麥芽、石斛、燈心草)，治療1000例小兒食滯，治愈914例。楊秀婷等以保和散(神曲、山楂、麥芽、茯苓、半夏、陳皮、連翹、谷芽、雞內(nèi)金、枳殼、厚樸、砂仁、焦檳榔、萊菔子)與升降散(大黃、酒軍、僵蠶、膽南星、天竺黃、冰片、姜黃)以2：1的比例，治療小兒積滯100例．3—7日內(nèi)皆有效．
肖詔瑋等以微樂．號(hào)糖漿治療小兒積滯325例。該方(含庵摩勒(即余甘)、蒼術(shù)、竹茹等)組與保和丸組對(duì)照，兩組療效分別為98．5％和83．9％，差異非常顯著(P<0。001)。丁櫻等以小兒消積止咳口服液(含有萊菔子、川厚樸、檳榔、杏仁、枇杷葉、川貝母)治療食積咳嗽280例，總有效率95。7％，痊愈率62．9％，優(yōu)于對(duì)照的蛇膽川貝液組，尤對(duì)痰鳴、腹脹、納差、便秘、口臭等癥狀的消失作用尤為突出。
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