李鯉教授是河南省中醫(yī)院暨河南中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、全國名老中醫(yī)。其業(yè)醫(yī)40余載，學驗俱豐。李老臨證推崇寓補于消法，擅長保和丸加減一方多用，獨具匠心，療效卓著。茲將其學術(shù)思想及保和丸化裁治驗整理如下。
1 重視脾胃 寓補于消
李老認為，當今社會，由于生活水平的提高、生活方式的改變及社會競爭的加劇等因素，導致心腦血管病、糖尿病、高血壓病、高脂血癥及肥胖病等13益增多，成為內(nèi)科的常見疾病。此類疾病多由飲食不節(jié)、調(diào)攝無度、情志內(nèi)傷、靜臥少動等因素引起臟腑功能失調(diào)，氣血運化不暢，代謝障礙，尤其是脾胃運化失職，肝膽疏泄失常，導致痰濁瘀血等壅積而成。不少患者出現(xiàn)了貌似虛弱，但不受其補的現(xiàn)象。究其原因，有七情不舒而致胃納呆滯者，有嗜食肥甘而中滿不化者，有肝氣橫逆而胃氣受戕者，有安逸怠臥而脾氣不展者 。此際施補，即現(xiàn)腹?jié)M、嘔逆等癥。脾胃為后天之本，氣血生化之源。對于上述情況的治療，當以和中消食為先，藉以除壅滯，開化源。正如《醫(yī)學心悟》所云：“消者去其壅也，臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌肉之間，本無此物，而忽有之，必為消散，乃得其平?！比绱藙t不補氣而氣漸生，不補血而血漸長，不補肝而肝得養(yǎng)，不補心而心得奉。這種方法以消代補，藉消以補，故稱寓補于消。它是消法作用的延伸與拓展。
2 明辨五行生克制化
李老常言，臨床用藥施治，必明五行生克制化、亢害承制之理。人以五臟為中心，各臟之生理功能、病理變化均依五行之生克而相互關(guān)聯(lián)。坤土為萬物之母，四運之軸，五臟之中心，上乘下達，乃升降轉(zhuǎn)運之機樞。脾升則上輸于心肺，降則下達于肝腎，脾胃健旺，可以權(quán)衡五臟，灌溉四旁，生心營，養(yǎng)肺氣，柔肝血，填腎精。故脾胃健運與否，直接關(guān)乎其余四臟的正常生理功能。脾胃健則諸臟得養(yǎng)，脾胃虛則諸臟必虧。李東垣說：“胃虛則肝腑經(jīng)絡(luò)無以受氣而俱病?！辈娬{(diào)五臟有病，當治脾胃。周慎齋說：“諸病不愈，必尋到脾胃之中，萬無一失?！睆埦霸涝疲骸胺蚕忍煊胁蛔阏?，但得后天培養(yǎng)之功，亦可居其強半?！币老荣t理論，李老認為，脾胃氣衰，或生化無源，營血虧虛而心神失養(yǎng)；或土不生金、聚痰壅肺而見喘咳諸癥；或脾虛不能散精于肝，肝血枯槁，土壅木郁而肝失調(diào)達；或脾虛土不治水，水濕泛濫，腎陽受戕，開闔不利而見水腫諸癥。諸臟之病，其因多與脾胃有關(guān)，其果多涉及脾胃。且藥物入口，必先經(jīng)脾胃消化吸收，始能達于病所，若脾胃衰敗，縱有良藥亦難奏效。故在立法、組方、用藥上需處處顧護脾胃，以脾胃為本。據(jù)此，李老治療內(nèi)科雜證多從中焦脾胃人手，時時不忘保胃氣，臨床處方多以保和丸化裁。
3 妙用保和靈活加減
保和丸全方藥味性情平和，無偏寒、偏熱之嫌，也無大補峻瀉之弊。其功一則可和脾胃、消痰積，散郁結(jié)，消各種有形之邪，有利于正氣的恢復(fù)；二則可促進藥物的吸收，促使藥物發(fā)揮出最大功效，促進疾病痊愈。李老用其加味治療胸痹、中風、鼓脹、肺脹、肝著、膽脹、心悸、怔忡、胃脘痛、痢疾、帶下等多種疾病，效果頗佳。
3．1 培土生金湯：由保和丸加桑白皮、杏仁、黃芩、川貝、當歸組成。主治支氣管炎、肺氣腫、肺心病及支氣管擴張等疾患。痰熱傷津，口干，舌紅少津者，加沙參、麥冬、花粉；熱傷血絡(luò)，咯血較著者，加丹皮、黑梔子、白茅根、參三七；水邪上凌心肺，喘悸胸悶不得臥者，加葶藶子、澤瀉、豬苓、車前子、北五加皮。
案例：林某，男，78歲，素有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病病史，5天前因感寒及過勞出現(xiàn)喘咳加重，痰多，胸部憋悶，心悸氣急，脘腹脹滿，納差，腰酸，畏寒肢冷，顏面及雙下肢浮腫，口唇紫暗，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉細促。李老認為此屬心肺脾腎俱病，腎元虧于下，痰濁壅阻于上，脾胃運化失職于中，虛實相間，病機復(fù)雜。治療宜從脾胃人手，方用培土生金湯加減。處方：陳皮12g，半夏lOg，茯苓30g，炒萊菔子15g，焦山楂12g，焦神曲12g，桑白皮20g，杏仁12g，川貝母12g，葶藶子12g，當歸12g，紅參lOg，五味子12g，豬苓30g，澤瀉20g，大棗5枚。服藥6劑后再診，喘咳、心悸明顯減輕，腹脹、腰酸消失，食欲大開，仍有下肢浮腫。原方繼服，并以赤小豆鯉魚湯食療。半月人浮腫消失，諸癥皆愈。
按：此癥五臟精氣俱虛，陰血不足，陽氣衰微，因虛而致痰濁瘀血停滯，水濕泛濫，上盛下虧，虛實相間，錯綜復(fù)雜。李老統(tǒng)籌全局，抓住病機關(guān)鍵，從脾胃人手，脾運則能輸布陽氣，運化精微，灌溉四旁，化痰祛瘀，疏利水濕，俾氣血煦濡，五臟得養(yǎng)，方能扭轉(zhuǎn)頹勢，權(quán)衡以平。
3．2 培土益母湯：由保和丸加丹參、川芎、薤白、全瓜蔞、桂枝組成。主治缺血性心臟病等疾患。心氣不足、胸痛遇勞加劇者，加西洋參、炙甘草、黃芪等；陽虛遇寒痛甚者，加制附子、仙靈脾等；胸悶明顯者，加厚樸、枳實等。
案例：陳某，男，57歲。陣發(fā)性心前區(qū)悶痛1月余，遇陰雨天易誘發(fā)，伴形體肥胖，痰多氣短，納呆乏力，舌質(zhì)暗，舌體胖大、苔厚膩，脈滑。心電圖提示心肌呈缺血型改變。西醫(yī)診斷：冠心病，心絞痛；中醫(yī)診斷：胸痹。證屬脾胃虛弱，痰阻血瘀，胸陽痹阻。治以健脾和胃，通陽豁痰。方用培土益母湯加減。處方：陳皮12g，半夏lOg，茯苓30g，炒萊菔子15g，焦山楂12g，焦神曲12g，薤白12g，全瓜蔞30g，桂枝6g，丹參30g，川芎12g，白術(shù)15g，枳實lOg，竹茹12g。服藥7劑后心前區(qū)悶痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，納食增加，苔膩稍厚，但仍有進食后腹脹，多夢易醒。守上方加厚樸15g，炒棗仁30g。繼服7劑后心前區(qū)悶痛未再發(fā)作，精神體力轉(zhuǎn)佳，工作如常。守方配成散劑常服，鞏固療效。
3．3 培土榮木湯：由保和丸加當歸、白芍、青皮、郁金組成。主治肝炎、膽囊炎、膽結(jié)石、肝硬化等疾患。脅肋脹痛明顯者，加柴胡、枳殼、川楝子，元胡、甘草；濕熱蘊結(jié)、目黃身黃者，加茵陳、虎杖、赤小豆等；膽結(jié)石者，加金錢草、黃芩、柴胡、枳殼等；肝硬化腹水者，加白術(shù)、豬苓、澤瀉、車前子等。
案例：王某，男，43歲，右脅疼痛3年，腹脹大而滿3月，屢用利水諸法不效。就診時見：腹大如鼓，按之如囊裹水，脘腹痞滿，面浮肢腫，右脅脹痛，尿少便溏，舌苔白膩，脈沉無力。經(jīng)B超及肝功能等檢查診斷為慢性肝炎、肝硬化腹水。證屬脾虛肝郁，水濕內(nèi)停。方用培土榮木湯加減。處方：陳皮12g，半夏12g，茯苓30g，炒萊菔子15g，焦神曲12g，白芍12g，青皮12g，郁金15g，黨參15g，白術(shù)15g，豬苓30g，澤瀉15g，車前子30g，砂仁lOg。服藥30劑后，腹水消退，諸癥隨之而減，后減利水劑用量，以疏肝健脾之法，做丸善后。隨訪3年病情穩(wěn)定。
按：本病乃肝、脾、腎受損，氣、血、水互結(jié)所致，邪實而正虛，故治療在行氣、活血、利水的基礎(chǔ)上，須配合扶正藥物。“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。李老以培土榮木湯治療該病，一則健脾疏肝，扶助正氣；二則減少藥物的副作用，增強療效。且腹水消退之后，肝脾腎正氣未復(fù)，氣滯血絡(luò)不暢，腹水仍有可能再起，此時仍須健脾疏肝，培補正氣，善后調(diào)理，以防復(fù)發(fā)。
3．4 培土制水湯：由保和丸加黃芪、白術(shù)、豬苓、澤瀉、車前子組成。主治慢性腎病浮腫、少尿等。陽虛甚者，加仙茅、仙靈脾、肉桂、菟絲子等；惡心嘔吐者，加竹茹、枳實、大黃。
案例：喬某，男，40歲，10個月前于發(fā)熱、咽痛后始出現(xiàn)全身高度浮腫，查24小時尿蛋白定量6．56g，診斷為慢性腎小球腎炎腎病型。曾在外院用大量西藥治療近9個月，未能見效?，F(xiàn)見全身浮腫，腰以下為甚，脘腹脹悶，納減乏力，面色無華，神疲少尿，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉弱。證屬脾陽虛損，土不制水。方用培土制水湯加減。處方：陳皮12g，半夏12g，茯苓39g，炒萊菔子15g，焦神曲12g，黃芪30g，黨參15g，白術(shù)15g，豬苓30g，澤瀉15g，車前子30g，砂仁10g，肉桂6g。服藥3周后，水腫減退，納食漸增，但見舌質(zhì)偏暗，又加用益母草30g，丹參20g，路路通15g。以上方調(diào)治半年，癥狀消失，尿檢正常。
按：《素問·至真要大論》云I“諸濕腫滿，皆屬于脾”。李老采用培土制水湯加減治療水腫，取脾旺清升、培土制水、陽運陰消之意。另因水蓄可病血，血結(jié)亦病水，故李老又在原方基礎(chǔ)上加用活血通絡(luò)藥物，以祛瘀利水，水瘀同治，故有桴鼓之應(yīng)。
3．5 和中寧志湯：由保和丸加遠志、龍骨、牡蠣、炒棗仁、炙甘草、甘松組成。主治失眠、心律失常等疾患。氣陰兩虛者，加人參、麥冬、五味子等；陰虛火旺、心煩易怒者，加生地、淡竹葉、炒梔子；肝氣郁結(jié)者，加佛手、郁金；心陽虛者，加桂枝、制附子等。
案例：岳某，女，62歲，陣發(fā)性心悸、胸悶5年余，加重半月?；颊?年前因心悸、胸悶被確診為冠心病、心律失常，近半月明顯加劇，伴頭暈失眠，納差倦怠，舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細結(jié)代。心電圖示頻發(fā)性室性早搏、心肌呈缺血型改變。證屬心氣不足，痰濁內(nèi)阻。方用和中寧志湯加減。處方：陳皮12g，半夏10g，茯苓30g，炒萊菔子15g，焦山楂12g，焦神曲12g，連翹10g，人參10g，麥冬15g，五味子10g，炒棗仁30g，龍骨30g，牡蠣30g，甘松20g。服7劑后心悸、胸悶減輕，夜寐佳。原方去龍骨、牡蠣、甘松，加丹參30g，當歸12g。服14劑后諸癥皆消，復(fù)查心電圖示早搏消失，心肌缺血型改變較前改善。繼服原方1月余，隨訪3月無復(fù)發(fā)。
按：該病一是由于脾失健運，水津不布，聚濕成痰；二是由于心氣虧虛，宣散無力，痰濕痹阻，終致痰擾心神，而發(fā)心悸。痰濁內(nèi)阻，清陽不升，胸陽不展，則頭暈胸悶。李老以和中寧志湯健脾胃，消痰積，資化源，寧心神。善用甘松配伍，因其“芳香，能開脾郁，甚醒脾氣”(《本草綱目》)。后期加丹參、當歸，乃因于痰瘀互相轉(zhuǎn)化，膠結(jié)為患而設(shè)。藥證相應(yīng)，標本同治，收效理想。
總之，李老臨證遵循《素問》“必伏其所主，而先其所因”之原則，注重調(diào)理臟腑功能，寓補于消。根據(jù)五行的生克制化，肺虛者施以培土生金，肝旺者施以培土榮木，心氣虛者施以培土益母，陽虛水泛者施以培土制水，心神不寧者施以和中寧志。其處方用藥辨證精確，加味得當，對保和丸使用可謂得心應(yīng)手，加減變化層出不窮。如將保和丸與養(yǎng)陰血之生脈飲、龜鹿二仙膠等相合，則能開氣血生化之源，氣血充盛，虛證得補；與熄風平肝、化痰開竅之天麻鉤藤飲等配伍，則可使肝氣得以暢達，痰濁瘀滯得以疏通，痰瘀實邪得以漸消；與補益之品相配而無壅滯之弊；與祛邪之劑相伍則能護脾胃而防傷正。如此精湛獨到之處，對后學頗有啟迪，值得臨床借鑒。
