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濕溫治療體會(huì)

2013.10.18

1.祛濕法的運(yùn)用
    祛濕法是以調(diào)中和胃、芳香化濕、苦溫燥濕及淡滲利濕之品，以祛除濕熱之邪的一種治法，它具有宣通氣機(jī)、運(yùn)脾和胃、通利三焦水道、化濕世濁等作用。
    (1)調(diào)中和胃，宣氣化濕治濕溫初起，或適伏中焦，以致濕蘊(yùn)生熱，郁通脾胃，證見身熱法后為甚，汗出不解，胸悶脘痞，小溲短少或發(fā)熱，口渴不欲多次，腹脹不適，泛惡欲吐，舌苔內(nèi)膩，脈象滑數(shù)或弦滑等。代表方三仁湯、蒿芩清膽湯、王氏連樸飲，結(jié)合三葉（淡竹葉、青蒿葉、佩蘭葉）、三花（樸花、蔻花、葛花），再加甘露消毒丹等，隨證選方，辨證下藥。
    (2)調(diào)中和胃，清熱利濕用于濕熱伏于中焦，發(fā)熱，口渴不欲多飲，脘腹脹，泛惡欲吐。或蘊(yùn)熱阻于下焦，小便短小甚至不通，頭脹，舌質(zhì)紅苔黃膩而厚，脈弦滑。代表方：茵陳五苓散、溫膽湯加茵陳、滑石、豬苓、澤瀉、木通、車前等加減化裁；兼濕熱身痛關(guān)節(jié)硬者加三妙散；若兼痿證，用加味二妙散加木瓜，秦艽等。濕熱敗精，尿中帶有白色精液排出，腹部發(fā)熱，或莖中疼痛，以清熱利濕法，用珍珠丸方；若濕熱遺精用封髓丹加茯苓、澤瀉、車前、麥冬。濕熱淋癥，用五淋散，或八下散。濕熱黃疸，用茵陳雙白湯。濕熱痢疾，用香連丸合白頭翁湯。
    治濕溫還分濕重于熱、熱重于濕兩種不同證候。濕重于熱，證見頭痛身重，胸悶，脈濡數(shù)，用三仁湯、藿樸夏苓湯治之；熱重于濕，癥見身熱而重，倦怠，口渴，脈滑數(shù)，用蒼術(shù)白虎湯主之。
    2.治濕溫宜禁“火”、“汗”和“甘酸膩潤(rùn)”
    濕溫癥是復(fù)雜的，在臨證中必須抓住其性質(zhì)，靈活利用“和中、化濕、清熱”的治法，以達(dá)到預(yù)期的療效，才不致使病人“誤于醫(yī)”，造成不必要的損失。因此，提出治濕溫宜禁“火攻”、“大汗峻劑”和“甘酸膩潤(rùn)”是很必要的。
    (1)治濕忌大熱火攻若誤用火攻，必使組織受灼，濕無(wú)出路而內(nèi)窘深逼，變癥百出。倘若投大熱克伐，迫使?jié)駨臒峄?，濕為熱膩，肌肉組織內(nèi)敗，必禍患無(wú)窮，故治療濕溫病宜禁大熱火攻之法。?
    (2)治濕宜忌大汗峻劑濕癥病人，體內(nèi)陽(yáng)氣不足，所以濕邪在表，表陽(yáng)必虛，當(dāng)與微汗使?jié)褚枭?，不致傷損表陽(yáng)。若濕淫于內(nèi)，中陽(yáng)必不足，宜和中運(yùn)化，以扶正祛邪，才不傷其中陽(yáng)，這樣可達(dá)到祛邪的目的。若峻劑大下，定敗損中陽(yáng)，虛傷胃氣；大汗發(fā)表，必克伐表陽(yáng)，竭乏衛(wèi)氣，如是則陽(yáng)氣彌衰，濕邪彌甚，濕邪愈久，濕熱愈深，禍不旋踵。因此，治療濕病當(dāng)嚴(yán)禁大汗峻劑。
    (3)治濕忌甘酸膩潤(rùn) 治濕溫一證不可用甘味溫中之品，須用淡滲調(diào)中、苦味以燥之藥物?！夺t(yī)林篡要》云：“濕乘于脾，脾不足則濕邪乘，然他臟皆以味補(bǔ)正，而脾獨(dú)瀉之以苦者，土性和緩，緩則生于濕，故宜苦味以燥之，不欲更使甘緩也?！彼灾螡駵赝兑愿饰稘裱a(bǔ)藥物，不但不能達(dá)到祛邪目的，反而有滯邪助濕之弊，故當(dāng)禁之。酸味藥物多有收斂的作用，其性多酸寒收引，必滯膩濕邪，又酸為肝味，能克伐脾土，土虛則濕甚，所以治濕溫病，酸收之品不可妄投。濕溫一證，宜疏通開導(dǎo)為要，膩潤(rùn)之品皆能滯塞肌膚，助長(zhǎng)濕邪，如用則正氣日損，病不回旋。因此，膩潤(rùn)之品應(yīng)當(dāng)禁用。
    3.典型病例?
   （1）濕溫濕重于熱案
    郭某，女，23歲。濕溫旬日，證見頭痛惡寒，身重疼痛，面色淡黃胸悶不饑，午后身熱，舌白心黃，近根厚膩，脈弦細(xì)而濡。此由無(wú)形之邪，有形之濕，相持不化，邪雖欲泄，而是濕郁結(jié)，則表氣不能外通，所以疏之汗之。而汗仍不能暢，熱與濕交蒸胸中清曠之地，遂如云霧之鄉(xiāng)，神機(jī)轉(zhuǎn)至彌漫，深恐濕蒸為痰，或化燥入營(yíng)也。治宜和中調(diào)胃、芳香利濕，方宗樸夏苓湯加減，處方：藿香葉5克，白蔻仁3克，川厚樸5克，煮半夏6克，茯苓9克，干荷葉9克，飛滑石15克，佩蘭葉4克，甘草梢4克。
    上方服3劑后，頭痛身重，惡寒等癥已解，惟胸悶，午后身熱，小便黃而少，舌苔黃膩，脈象弦滑，再以溫膽湯加茵陳、滑石、車前草2劑而愈。
    按：治濕溫病，發(fā)表則神昏，攻下則洞泄，滋陰則濕愈重，只能調(diào)中和胃、芳香利濕，徐徐治療。因濕溫病變中心在脾胃，故調(diào)中和胃。濕得熱而愈深，熱得濕而愈盛，濕溫一證纏綿難愈。治濕溫治脾胃，安中焦，利濕熱最為關(guān)鍵。固上焦?jié)駵夭唤?，即可傳至中焦，出現(xiàn)脾胃病變，以至病邪愈盛，正氣愈虛，故治上焦，先安中焦，脾胃健，濕熱利，而病愈快速。
   （2）濕溫彌漫中下二焦案
    鄭某，女，29歲，福州六建公司工人，1986年6月23日初診。濕溫八天，壯熱有汗不解，口干欲飲，煩躁不寐，胸痞泛惡，不能納谷，頭暈頭痛，胃脘脹痛，四肢無(wú)力，伴關(guān)節(jié)及腳腫痛，時(shí)而畏風(fēng)怕水，小便赤熱短少，舌苔厚膩微黃，脈沉滑。此濕溫已彌漫中、上二焦，治宜和胃調(diào)中，清熱利濕。方宗平胃散合五苓散加減，處方：帶皮茯苓24克，大腹皮10克，蒼、白術(shù)各9克，鹽陳皮5克，油麻蒿12克（包），蘇子、梗（各半）9克，川黃柏9克，冬瓜皮36克，赤小豆15克，車前草3株，4劑。
    二診（同年6月30日）：藥后頭痛、胃脹、胸悶已減，但還有頭脹痛、嗜睡、身腫，大便秘結(jié)1~2天一解，小便赤，咽紅，苔黃，脈細(xì)弦。再宗前法加減，處方：晚蠶沙9克，云苓9克，藿香葉4克，土葛根9克，香連翹9克，川黃柏9克，淡竹葉9克，泔蒼術(shù)5克，六一散（包）18克，大腹皮9克，香薷草5克，3劑。藥后，腫消便通尿利，諸癥皆愈。
按：濕熱病后，胃氣未醒，余邪未盡，而見脘脹不適癥等，若脾胃虛弱之人，其脾虛運(yùn)化失職，外邪未解，內(nèi)濕復(fù)生，必見納谷不消、四肢無(wú)力、肢體浮腫；濕熱蘊(yùn)下焦，故見大便秘結(jié)不通，小便短赤等。治宜調(diào)胃和中、理氣化濕，方選平胃散加五皮飲加減，因藥證相符，故取效速捷。

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