170．傷寒脈浮，發(fā)熱，無汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎瑹o表證者，白虎加人參湯主之。方三十二。（用前方。）
脈浮發(fā)熱是正氣趨于體表去抗邪，無汗是邪氣把體表封鎖的比較嚴密，這時正氣需要的是鼓足勁往外沖，應該給予麻黃湯、桂枝湯之類，如果誤給了白虎湯，那等于幫助邪氣，輕者使表證更加難解，嚴重者可能因涼藥寒中而出現下利，這樣清法起到了下法的作用，會引邪入里形成結胸、痞證等變證。所以用白虎湯必須等到渴欲飲水，無表證時才行，病邪到了陽明這里，陽明完全有實力把它滅掉，但既然陽明要打硬仗，就需要大量的水分來補充，所以口渴是反映陽明里熱最有價值的一個癥狀。如前面兩條記載，即使在時時惡風或背微惡寒等疑似表證未解的情況下，也可以憑口渴斷定表證已解，放心地使用白虎湯。
171．太陽、少陽并病，心下硬、頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。方三十三。
邪氣侵犯首先犯太陽，如果太陽的正氣比較足，可以始終把邪氣拒于體表，這里是由于太陽的實力不足，邪氣就入里攻擊少陽，但先前攻擊太陽的部隊還沒有撤軍，還有頸項強，這就形成了太陽少陽并病。少陽屬木，喜歡條達，被邪氣控制以后就會郁結，如果結成有形就是心下硬，但少陽的這種硬和結胸、痞證不同，少陽的硬是正氣被壓縮造成的，如果把邪氣散開，就相當于給正氣解了圍，結硬自然會消散，即少陽的痞硬可以通過體表散出，痞證和結胸的結硬是邪氣和正氣混在了一起，不可能再從體表解散，只能是一個在中焦就地解散，一個通過胃腸向下排出。而少陽的結硬千萬不能用下法，下之后可能導致悸而驚，并且本證還有太陽病未解，下后甚至形成結胸。本條和第142條非常相像，該條是時如結胸、或眩冒，反映了氣結而不緊，本條已經是正式的心下硬了，比142條更加偏里，更容易被人誤認為是里實，所以強調慎勿下之，而是采用和該條一樣的刺法。
172．太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。三十四。
黃芩湯方
黃芩 三兩 芍藥 二兩 甘草 二兩，炙 大棗 十二枚，擘
上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再，夜一服。
黃芩加半夏生姜湯方
黃芩 三兩 芍藥 二兩 甘草 二兩，炙 大棗 十二枚，擘 半夏 半升，洗 生姜 一兩半，一方三兩，切
上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。
太陽與少陽合病，《醫(yī)宗金鑒》認為既有太陽的發(fā)熱惡寒，又有少陽的寒熱往來。但發(fā)熱惡寒和往來寒熱混在一起到底是什么樣，讓人很難揣摩。因此我們認為，應該是既有發(fā)熱惡寒，頭項強痛，又有少火被郁的口苦咽干目眩之類的癥狀，這兩組癥狀是可以同時存在的。針對這種情況，無疑還是要以疏散為主，用柴胡桂枝湯之類的比較合適，但有時少陽的郁滯可以化火，而這個火由于氣機不暢又不能充分的散到體外，就會自尋出路，克其所不勝，影響腸胃而出現或利或嘔。原文的表述是“自下利者”、“若嘔者”，就說明并不是所有的太陽少陽合病都下利或嘔吐，只是一些特殊的情況才出現，所以本條只是屬于太陽少陽合病的特殊情況，具體癥狀應是外有寒熱頭痛，內有嘔吐或下利。
黃芩湯用黃芩清少陽膽熱，芍藥疏通木氣郁滯，甘草、大棗補土。這里有個問題，一般來說太陽表邪不解，不能用清法或下法，既然是合病，為什么只清少陽，而不解太陽之表呢？單純太陽病時，邪氣侵犯體表以后，要努力地往里進攻，先進去的一部分化熱成實，需要清或下，但體表還有一部分未進來的敵人，這時用清下就把敵人放進來了，所以要用麻杏石甘湯或小柴胡湯，用麻杏石甘湯的是邪氣要往陽明方向跑，用柴胡湯的是邪氣往少陽方向跑，因此一用石膏清熱，一用黃芩清熱，但都要在清的同時配以宣散。如果是太陽少陽合病的情況就不同了，這時可以認為敵人是兵分兩路的，一路進攻太陽，另一路進攻少陽，結果進攻少陽的敵人先得手，并進一步化熱了，它肯定要從里向外去接應在太陽的同伙，最終太陽之邪和少陽之邪會師，就都化熱了，不會再有惡寒。所以李克紹先生認為本證的太陽之熱，實質是來自少陽，是少陽從里面透出的，只要清少陽之熱就能解決問題，因此方中只有黃芩，沒有柴胡。陸淵雷也曾經說過：“雖或發(fā)熱，非因風寒刺激而起，故不用解表之藥”。
或有人問：現在有一個太陽病，先進去了一半邪氣，還有一本在外面留著，先進去的外邪逐漸入里化熱了，這部分化熱的邪氣不是同樣可以透出去接應它的同伙嗎？那樣的話和太少合病還有什么區(qū)別呢？其實是有根本區(qū)別的，太陽病時只有一股邪氣，一股邪氣就只能有一種勢頭，即向里沖的勢頭，雖然有一部分先成功的進去了，它還要繼續(xù)往前沖，不可能掉頭回來，我們看戰(zhàn)爭影片，部隊要攻城了，肯定要一鼓作氣，整個部隊都進去才算完，不可能前頭的士兵剛攻進去，突然回頭接應同伴；太少合病是同時有兩股邪氣，這樣先成功的那一股可以有精力接應友軍。
退一步說，即使現在太陽之邪和少陽之邪還，沒有會師，這時也不用解表，只清少陽熱就行了。試想有兩股敵人，一股還在城外，一股已經殺進來了，我們是顧哪一股呢？肯定是先消滅里面的，因為里面的邪氣危害大。兩股邪氣和一股邪氣的區(qū)別就在于它們兩條心，消滅一股，另一股就沒心氣再侵犯了。象秦晉聯合包圍鄭國，眼看鄭就要亡國了，這時有燭之武說退秦師，晉馬上也就撤退了。如果是一股部隊，你消滅了它的先鋒，后面的將士還會進攻，從這里就看出合病與并病的根本區(qū)別，即邪氣是二還是一，也解決了一個疑惑：既然叫合病，卻沒用用太陽之藥。如果是并病的話，肯定不能只清里，或先清里，后解表。
劉渡舟先生醫(yī)案：王某，男，28歲。初夏迎風取爽，而頭痛身熱，醫(yī)用發(fā)汗解表藥，熱退身涼，頭痛不發(fā)，以為病已愈。又三日，口中甚苦，且有嘔意，而大便下利粘穢，日四五次，腹中作痛，且有下墜感。切其脈弦數而滑，舌苔黃白相雜。辨為少陽膽熱下注于腸而胃氣不和之證。
黃芩10g，白芍10g，半夏10g，生姜10g，大棗7枚，甘草6g。
服3劑而病痊愈。（《新編傷寒論類方》）
本案應該是太陽與少陽的合病，有意思的是開始服完解表藥，疾病好象痊愈了，過了3天又出現癥狀，我們認為這更符合臨床實際，因為少陽病往往不是當天就能表現出來，“傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也”，“傷寒三日，少陽脈小者，欲已也”，可見少陽病常定型于第三天，開始的兩天沒有少陽的癥狀，不等于沒有少陽病，可能還處在少陽病的潛伏期。本案開始用了解表藥，即使不用解表藥，可以推斷，3天以后隨著少陽化熱而外蒸，其寒熱表證也會消失。但這個解表又必須要用，因為我們不是神仙，誰能在潛伏期就推斷出3天后正式形成少陽病呢？
173．傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。方三十五。
黃連 三兩 甘草 三兩，炙 干姜 三兩 桂枝 三兩，去皮 人參 二兩 半夏 半升，洗 大棗 十二枚，擘
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，溫服。晝三夜二。疑非仲景方。
有些病人胃氣不強，傷寒后邪氣容易入胃，而胃為中土，是上下交通的樞紐，胃中有了邪氣就會上下不通，水火無法既濟，時間長了胸中積熱，腹中積寒而痛。胃被邪阻不能順降就會欲嘔吐。本證和半夏瀉心湯證雖然都是中焦不通，但該證是邪正錯雜結于中焦，部位比較集中，形成了痞硬；本證則是寒熱分處于上下，比較散。看煎煮方法也能看出區(qū)別，半夏瀉心湯是煎兩次，味厚藥濃，其氣緊湊，作用就比較集中，專攻中間的痞硬；黃連湯僅煮一次，沒有被濃縮，其作用也就不被“壓縮”，而是可以分開，清上溫下，方中黃連、桂枝似乎可以看作是交泰丸的濫觴，其余的藥補中調中，除去胃中邪氣而恢復升降功能。半夏瀉心湯證沒有腹痛，可以用黃芩，本證則因腹中痛而去黃芩。
趙守真先生醫(yī)案：陳襄人，男，25 歲。久瀉得愈后，又復嘔吐，醫(yī)者以為虛也，進以參、術、砂、半；又以為熱也，復進以竹茹、麥冬、蘆根。諸藥雜投，終屬無效。
現證為：身微熱，嘔吐清水，水入則不納，時有沖氣上逆，胸略痞悶，口不知味，舌尖紅燥，苔膩，不渴，脈陰沉遲而陽則浮數，此吾診得之概狀也。
竊思其病瀉久脾虛，水停胃中不化，隨氣上沖而作嘔，而水入不納，由于胸中郁熱所抗拒。乃上熱中虛之證，治之以《傷寒論》黃連湯。此用姜、桂、參、草溫補脾胃而降沖逆，黃連清胸熱，伴半夏以止嘔吐，為一寒熱錯綜之良方。
服藥嘔吐漸止，再劑，證全除，能進稀糜，后用五味異功散加生姜溫胃益氣而安。（《治驗回憶錄》）
174．傷寒八九日，風濕相摶，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便鞕一云臍下心下硬，小便自利者，去桂加白術湯主之。三十六。
桂枝附子湯方
桂枝 四兩，去皮 附子 三枚，炮，去皮，破 生姜 三兩，切 大棗 十二枚，擘 甘草 二兩，炙
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。
去桂加白術湯方
附子 三枚，炮，去皮，破 白術 四兩 生姜 三兩，切 甘草 二兩，炙 大棗 十二枚，擘
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子、術，并走皮內，逐水氣未得除，故使之耳，法當加桂四兩。此本一方二法，以大便鞕，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，當加桂，附子三枚恐多也，虛弱家及產婦，宜減服之。
傷寒八九日，邪氣應該或衰退，或入里，但這里因為是風濕之邪，濕性比較緩，所以天數雖久也沒大變化，仍然在體表徘徊，也就沒有嘔、渴等里證表現。濕邪重著，所以感受風濕不象感受風寒那樣僅是疼痛，風濕是身疼而且重，甚至不能自轉側。濕邪雖然呆著不愿動，風邪可是好動的，有了風邪的參與，就有了疼煩的感覺。傷寒因為邪正打的很激烈，脈就會有緊，也可以說有一種急象；濕邪則不可能表現出急，由于濕邪的緩慢，使營衛(wèi)運行滯澀，脈的流行就不順暢而現澀。疾病是內外相因的，能夠感受風濕，很多情況都是因為體內先有了內濕，平時可能沒有明顯表現，外濕一來，內濕發(fā)現機會來了，也會乘機作亂，出現大便微溏，小便不利的癥狀。
用桂枝附子湯溫經去濕，其中桂枝不僅能走表，還能通陽化氣，使?jié)駨男”愣?。如果病人的內濕不明顯，小便通利，大便不溏泄，那就不用桂枝來通陽，加白術配合附子走肌表祛濕，白術能主風寒濕痹、死肌、痙、疸等，用于此處正合，而不是有些注解說的白術用在這里通大便，白術有通大便的作用是不錯的，但在本證中不是用這種作用，方后注中提出：“此以附子、術，并走皮內，逐水氣未得除，”已經明確指出了術走皮內，還有什么異議呢？這里的大便硬不是便秘的意思，只是說沒有內濕引起的溏泄。
175．風濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。方三十七。
甘草（炙，二兩） 附子（炮，去皮，破，二枚） 白術（二兩） 桂枝（去皮，四兩） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解；能食、汗止復煩者， 將服五合；恐一升多者，宜服六七合為始。
本證和上證都是風濕相搏，但程度要比上條嚴重了許多。上條邪氣只是到達了肌表，本證則到達了骨節(jié)，相當于敵人已經從周圍鄉(xiāng)鎮(zhèn)攻入了城市。骨節(jié)受了邪，自然疼煩，掣痛不得屈伸。上條肢體不怕觸碰，本條是近之則痛劇。我們在第137條討論結胸時提到過，邪氣占了上風，欺負正氣的時候，是不允許外部的接近的，所以近之痛劇說明正氣已經衰弱而不是邪氣的對手了，這時表陽不能衛(wèi)外為固，就會汗出惡風不欲去衣，正氣虛使氣血運行遲緩壅阻還會致周身微腫。濕邪既然在體表已經基本勝利，會進一步入里，里濕阻礙了氣機的升降，所以患者自覺短氣，影響三焦氣化，又會小便不利?？梢哉f上條只是外濕影響到里濕，本條則是外濕已經攻入體內，這時表里之濕都很明顯，所以桂枝與白術同用，但因為邪氣入的較深，如果攻邪太猛，容易形成風去濕留的局面，所以以甘草為君，使猛烈的藥物緩緩發(fā)生作用，這樣祛邪才能祛盡。盡管有甘緩的藥物，本方還是一個治療急性病的方子，不能指望它把現代人的風濕性疾病治愈，因為現代的風濕、類風濕等疾病都是數年或數十年的老病了，早已有了內臟的不調和虧虛，指望這樣一個祛邪的方子就治愈是不可能的，除非是碰巧遇到了剛得病不久的病人。如果是慢性病人，剛開始三五付藥可能有效，接著吃就不會有什么進展了。所以要治療慢性風濕性疾病，必須在補氣血，調五臟的基礎上酌加祛風濕藥物，不能本末倒置。要想打一場持久戰(zhàn)，必須把軍費分配好，一部分買軍糧，一部分買武器，如果都用來買武器了，頭一仗可能打的痛快，后面就自身難保了。因此我們認為，傷寒方治療急性病可以立竿見影，如果治療慢性病，重要的是學習它的法，而不能再執(zhí)著于原方了。
176．傷寒脈浮滑，此以表有熱、里有寒，白虎湯主之。方三十八。
知母（六兩） 石膏（碎，一斤） 甘草（炙，二兩） 粳米（六合） 上四味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。(臣億等謹按前篇云：熱結在里，表里俱熱者，白虎湯主之，又云其表不解，不可與白虎湯。此云脈浮滑，表有熱、里有寒者，必表里字差矣。又陽明一證云：脈浮遲，表熱里寒，四逆湯主之。又少陰一證云：里寒外熱，通脈四逆湯主之。以此表里自差明矣。千金翼云：白通湯。非也。)
本條公認有錯字，里有寒是不可能的。我們重點注意的是，脈浮滑可以用白虎湯，一般來說白虎湯證典型的脈象是洪大，洪大代表的是熱氣在體內完全散開，用白虎湯清降是最合適的?，F在現了滑脈，是熱氣不暢達的表現，其氣比洪大脈的情況要緊一些，但并沒有結實，所以還可以用白虎湯，第350條指出：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之” 第169條：“傷寒無大熱、口燥渴、心煩、背微惡寒者，白虎加人參湯主之?！边@都是熱結于里的表現。熱結于里，往往外呈寒象，所以本條似乎改為里熱表寒較為合適?？梢娬撝袑o形之熱結都是用白虎湯來清的，里氣如果結的緊就會現沉緊脈，這里脈現浮滑，而不是沉緊，如果用承氣湯攻下，雖然不會再引邪入里了，但徒傷正氣，熱氣不會隨藥力而下。當然更不能只看到氣結，而用辛溫發(fā)散，那樣將會有發(fā)黃、失溲、譫語等變證。
177．傷寒脈結代、心動悸，炙甘草湯主之。方三十九。
甘草（炙，四兩） 生姜（切，三兩） 人參（二兩） 生地黃（一斤） 桂枝（去皮，三兩） 阿膠 （二兩） 麥門冬（去心，半升） 麻仁（半升） 大棗（擘，三十枚） 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名復脈湯。
脈結代、心動悸有很多原因，從大的方面來分，可以分為虛實兩類，本證從用方來看，無疑是屬于營陰不足，所以用了大量的生地、麥冬、麻仁、阿膠等柔潤之藥以養(yǎng)陰，同時又用了桂枝、生姜、清酒以行陽氣，是一張滋補良方，不僅是心動悸，脈結代的病人可以用，很多心臟病人不是血瘀證，而是一派虛象，動則氣短、汗出、心慌，用本方化裁補心是不錯的，也就是說用本方主要是著眼于虛，而不是著眼于心律不齊。有很多醫(yī)家都強調辨方證，這是沒錯的，但也要在辨證的基礎上再辨方證，即首先病機要合。不能教條的只辨癥狀，看到有病人脈結代，心動悸，馬上就用上炙甘草湯，那樣治病就是瞎碰了，一些經方家鄙視醫(yī)理，甚至認為醫(yī)理是絆腳石，這是非常有害的。
178．脈按之來緩，時一止復來者，名曰結。又脈來動而中止，更來小數，中有還者反動，名曰結，陰也；脈來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代，陰也，得此脈者必難治。
179．問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約（一云絡）是也。正陽陽明者，胃家實是也。少陽陽明者，發(fā)汗，利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。
陽明是通降為順，但在降的過程中可能結滯于中，就形成了陽明病，論中又根據結滯的松緊程度不同而分為三類。即從太陽陽明到正陽陽明，再到少陽陽明，結的越來越緊。為什么這么說呢？太陽、陽明、少陽這三陽的松緊程度就不同，少陽是青少年，象是噴泉的噴嘴附近，是比較集中的；太陽是老年，相當于噴泉噴到頂端以后散開的狀態(tài)，就比較松散；陽明介于二者中間。所以太陽陽明就帶有太陽的特點，在三個陽明中結的是最松的，僅僅是脾約，脾約是什么意思呢？脾屬太陰，和太陽一樣是主開散的，現在由于陽明的結滯，使脾的散精受到約束就叫脾約。以前我們曾經把陽明比作打面機，它把糧食磨成面以后，傳給太陰，太陰再負責做成熟飯以后布散給機體，現在打面機出了毛病，再中間卡住，面根本出不來了，巧婦難為無米之炊，太陰也沒法做飯了，這樣受到了約束，太陰還有一個任務，即由于陽明干活需要大量的津液，太陰需要給陽明供水，現在功能受限以后使津液從小便流失，所以脾約證有個特點即小便數。當然這個是惡性循環(huán)的，我們說不清哪個是起始原因，也可能是先有小便數才引起了脾約，總之是現在形成了這樣一種局面。正陽陽明是胃家實，脾約其實可以看作是脾胃的配合不好，牽扯到兩方面，現在正陽陽明僅牽扯到胃，說明比脾約結的要緊實一些。少陽陽明則結的最緊，不僅是實，而是燥煩實。因為少陽是初生之苗，更容易凝滯。為什么發(fā)汗利小便以后容易形成少陽陽明呢？因為太陽陽明平時就小便數，機體常缺水，它就知道節(jié)水；少陽陽明的水分是突然丟失的，它毫無準備，因此就結滯的嚴重。這就象貧血一樣，如果是逐漸失血的，機體已經適應，不會有什么嚴重癥狀，如果是突然失血，血色素不一定比那個慢性失血降的多，但癥狀已經很嚴重了。我們再來看這三個陽明結滯的位置，是逐漸降低的，太陽陽明是脾約，是在中焦，可以說是打面機中間工作的部位出毛?。徽栮柮魇墙Y在腸道，應該是打面機已經分出了面粉和麩子，面粉的部分沒出問題，麩子的出口堵住了；少陽陽明則是堵在了肛門，用承氣湯都不行了，如第233條說的：“此為津液內竭，雖硬不可攻之；當須自欲大便，宜蜜煎導而通之?！币驗樯訇栮柮鞯慕蛞簛G失是急性的，比較容易恢復，只用蜜煎導而通之，似乎只治標，不治本，其實大便通暢以后，津液是可以自行恢復的，太陽陽明則不同，僅通大便肯定不行，它的津液是長期匱乏的，所以麻子仁丸中用大量滋陰補液的藥物。需要注意的是這里僅是用三陽來形容陽明結聚的程度，不能教條地理解為陽明的三個來路，太陽病不僅能轉化成太陽陽明，也完全能轉化成正陽陽明或少陽陽明。
180．陽明之為病，胃家實（一作寒）是也。
本條是陽明提綱證，不知為何沒有放在陽明篇的起首。這里的胃家并不單指胃，而是包括了胃腸，胃腸在體內主腐熟水谷，轉運糟粕，能量最盛，在健康情況下，消化、傳導功能正常，總是胃滿腸虛、胃虛腸滿的交替著的。如果受邪以后，由于其能量盛，很容易向化熱化燥的方向發(fā)展。燥熱在里必然影響胃腸的傳導，使宿食燥屎停滯，造成胃家實的情況。當然提綱不可能概括所有的情況，它只是講的陽明腑證，還有陽明經證就不能以胃家實來描述了。但對胃家實又有不同的理解，有醫(yī)家認為這里的實不能單純的看成是痞滿燥實，也可以認為是無形之邪實。這樣陽明經證雖然沒有宿食燥屎，也是陽明胃腸之氣不降造成的。因為機體必須有胃腸之氣的通順，氣機才能順利的降下?？偟膩碚f“胃家實”三個字已經把陽明病最主要的特點概括出來了。
181．問曰：何緣得陽明病，答曰：太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉屬陽明。 不更衣，內實大便難者，此名陽明也。
對比第179條可以知道，這里也不是所有陽明病的來由，而是指的少陽陽明，是治療不當使津液丟失較急，進一步使胃腸干燥造成的。由于陽明的陽氣最盛，平時最怕缺少津液，一旦把給它的津液都調走治病去了，陽明就等于沒了消防隊，很容易“失火”，把東西都燒焦而不更衣、內實、大便難。這時機體的本能也是要救火的，有可能出現小便少，就是機體把津液調回到腸道來滅火的，如果還不能大便，說明機體自身沒有能力把火撲滅，要幫助它一下，進一步用導法或承氣湯。太陽病原來體表的寒邪去哪了呢？機體出現了內亂，沒人再來抵抗邪氣，邪氣肯定入里了，體內火盛，邪氣也會隨著化熱，失火的部位是腸道，邪氣肯定找最亂的地方去，到腸道去點火煽風。所以一旦陽明病形成，熱是往外蒸的，體表不會再有邪氣，治療之顧陽明之熱就行了。需要注意的是“太陽病……若下”，為什么沒形成結胸或痞證呢？能形成結胸或痞證的都是體內本來和平無事，邪氣突然殺進來把正氣打的措手不及。而能形成陽明病的病人一定平時體質偏熱偏燥，丟失津液以后，機體內部先亂套了，邪氣再進來以后，先顧不得燒殺搶掠，而是先到最亂的地方“湊熱鬧”去了。也就是說結胸證的亂是邪氣來了以后造成的，陽明病的亂不是邪氣造成的，邪氣進來以后只是“添亂”。但我想邪氣進來以后肯定會后悔，因為它只看到了陽明之亂，而沒看到陽明是實力最強的一支部隊，進來容易，再想出去就難了，會被正氣壓縮在腸道里，待等津液來復，最后和糞便打包在一起，排出體外。
182．問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也。
胃家實是指的陽明病的實質，這個實質在外面應該有一些表現，這些表現就是陽明病的外證，太陽病為什么沒有外證呢？因為太陽主表，陽明主里。太陽在外面工作，一得病就是外證，陽明在體內工作，得病后實質性的失調在里面，所以還要告訴我們怎么通過體表的癥狀辨識陽明病。由于里熱的外蒸，使患者有發(fā)熱、汗出，這種熱是蒸蒸發(fā)熱，近之即感覺到熱。最有代表意義的是不惡寒反惡熱，就和太陽病的發(fā)熱惡寒有了區(qū)別，說明邪不在表，里熱已甚。這些都是陽明病的最基本特征，后面稱陽明病的，不管經證還是腑證，都應該有這些癥狀。
183．問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即汗出而惡熱也。
很多注解都說不發(fā)熱而惡寒是太陽表證未罷，這很明顯是不對的，如果是太陽病不可能惡寒一日即罷，必須經過一段時間，才能入里化熱。這只能是原發(fā)的陽明病，雖然感受寒邪以后由于表氣被阻，可以暫時有惡寒不發(fā)熱，但因平時里熱就比較盛，寒邪很快會入里化熱，里熱外蒸即表現出惡寒自罷，自汗出而惡熱。所以本條最能體現六經皆有表證?？马嵅f：“初受風寒之日，尚有陽明之表，與太陽初受時同，故陽明亦有麻黃、桂枝證”。本證雖然發(fā)熱惡寒和太陽病相同，但沒有太陽病的頭項強痛。
184．問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也。萬物所歸，無所復傳。此為陽明病也。
陽明主在身體中間消化食物，食物中有凈有穢，到了陽明這里都要被消化掉，沒有足夠的能量是完成不了這么繁重的任務的，所以在六經中它的實力最強，化熱也最速，始雖惡寒，二日自止。為什么萬物所歸，無所復傳呢？陽明主合主降，其力量是向里聚集的，就象河里的漩渦一樣，東西被漩渦卷進去很容易，再想出來可就難了，只能是一沉到底，最后從大便排出。所以少陽病、太陽病都可以轉屬陽明，而陽明不會再轉出來，就象萬物歸土，所以說陽明居中，主土也。疾病到了陽明以后一般不用太擔心了，因為邪氣進入了我們最強有力的包圍圈，但這時也不是高枕無憂了，邪氣只是被控制住，還沒有被排出體外就是隱患，因為正氣要控制它們就會消耗大量津液，最后可能亡津液。
185．本太陽，初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。傷寒發(fā)熱、無汗、嘔不能食、而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。
本條和第181條雖然都是發(fā)汗后轉屬陽明病，病機卻完全不同，該條是亡津液先造成了內亂，然后邪氣乘機入里，與內熱混合在一起；本條是汗出不徹，即正氣也派兵去體表作戰(zhàn)了，但根本沒有勝利，出了一點汗，沒有達到祛邪的目的。本來如果不發(fā)汗，邪氣可能會在體表再呆一段時間，現在發(fā)汗后邪氣一看正氣技只此耳，更放開步伐進攻了。發(fā)汗都是用辛溫藥物，如果汗出透了就把辛溫之性散了出去，汗出不徹則會使辛熱之藥性內留，促進化熱化燥。邪還在太陽的時候，是發(fā)熱無汗，它現在向里進攻，逼迫到胃時就出現嘔不能食，這時還不能算是正式的陽明病。再進一步由無汗轉為汗出濈濈然時，就是邪氣已經離開了太陽之表，入陽明之里而化熱了。
186．傷寒三日，陽明脈大。
太陽病脈浮，是邪氣吸引正氣趨表的表現，可以看做是邪正在體表爭奪陣地；陽明病邪氣已經入里，和正氣在體內這么廣闊的空間交戰(zhàn)，不存在爭奪地盤的問題，只是放開了手腳打仗，陽明的陽氣又強盛，打的就激烈，所以脈也充盈，現大象。這里是指原發(fā)的陽明病，一日惡寒，二日自止，前兩日由于還處于表證階段，脈象也不典型，可能但浮而不大。到了第三日，陽明病正式形成，就表現出陽明病應有的大脈，如果是他經轉屬的陽明病，就不一定有這個時間規(guī)律了，而且也不一定都見大脈。
187．傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃，至七八日，大便硬者，為陽明病也。
浮緩脈說明正邪在體表交戰(zhàn)的不急，可見于桂枝湯證，但桂枝湯證應該是手足熱，不應該是手足溫。那么這個浮緩脈會不會是由于負責后勤的三陰不足造成的呢？三陰中如果是少陰和厥陰虛弱，都會有手足逆冷，由此推斷本證為脾陽不足，所以手足不逆冷，不發(fā)熱，而只是溫。這種情況將來有可能向太陰病發(fā)展，所以說系在太陰。太陰主運化水濕，如果陽氣不足就可能有濕邪停滯，這時再加上外熱，濕熱郁蒸就可能發(fā)黃。但是否發(fā)黃還要看濕邪有沒有出路，若小便不利，則濕無出路，將來必發(fā)黃。若小便通利，則濕不能停留，也就不會發(fā)黃。小便能夠自利，是因為陽明不太虛弱，陽明和太陰可以看做是壯年的夫婦，是配合在一起干活的，現在陽明看到太陰被濕所困，已經力不從心了，自然會跑來幫忙，這樣就燥氣有權，濕去熱留，七八日以后大便轉硬而形成陽明病?？梢婈柮鞑⒉皇侵回撠熍糯蟊?，濕氣彌漫時也可以通過其燥化作用來通利小便。本條既說明了太陰和陽明相表里，也說明了陽明為萬物所歸，只要陽明實力不弱，不僅陽經可以轉屬陽明，陰經也能轉為陽明病。
188．傷寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也。
傷寒因為邪氣在體表束縛，一般沒有汗出，如果這個邪氣轉入陽明而化熱，熱氣會從里面向外蒸騰出來，所以濈然微汗出，同時惡熱而不惡寒。當然本條也可以看作承接上條而來，即系在太陰的病轉系陽明后，不僅小便利，不能發(fā)黃，還有個有濈然微汗出。
189．陽明中風，口苦、咽干、腹?jié)M、微喘、發(fā)熱、惡寒、脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M小便難也。
既然是陽明受邪，病情必定向化熱化燥的方向發(fā)展，口苦、咽干已經反映出化熱的苗頭。腹?jié)M微喘說明陽明之腑逐漸變實，但同時又有發(fā)熱惡寒，脈浮而緊等表邪未解的表現。這時當然不能用下法，陽明病用攻下必須是正氣已經把邪氣捆綁好時才能使用，現在沒捆結實就往車上裝，結果肯定是灑落一地，造成邪氣很彌漫。但這時和太陽病用下法還不一樣，太陽病時邪氣正盛，誤下以后邪氣會乘機進攻，就形成了結胸。陽明病到了這個時候邪氣已經基本被陽明制服，沒有多大的殺傷力了，所以即使下的有些早，也不會再結胸。雖然沒有結胸，陽明也是損失了實力，沒有能力再把邪氣壓縮到腸道了，而是彌漫于整個腹部造成腹?jié)M，脾胃陽虛不能運化使小便也少?？梢姳緱l和第187條正好相反，該條是陽明實力強，燥化有權，把邪氣壓縮于腸道，濕氣通過小便排出去；本條是誤治損失陽明的陽氣，把邪氣又放虎歸山，造成了腹?jié)M小便難，造這個趨勢發(fā)展下去也可能會形成發(fā)黃。所以這兩條恰當的體現了太陰和陽明之間的相互轉化，正是前人說的虛則太陰，實則陽明。
190．陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒。
李克紹先生認為中風、傷寒在傷寒論中是代表證的陰陽屬性的，具體到陽明病就是用來區(qū)別胃氣的強弱，因風屬陽邪，熱能消谷，所以能食者定為中風；寒為陰邪，不能消谷，故不能食者定為傷寒。能食只是說食欲比較正常，并不是消谷善饑，不能食是消化能力不強，進食量不多，也不等于有燥屎阻塞的不能食。
191．陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。
本證為陽明中寒，所以不能食，不能泌別水谷就小便不利。脾胃主四肢，現在脾胃陽氣不足，沒有能力把汗蒸到全身，而只蒸到其所主的四肢，因此手足濈然汗出。陽明病本來是應該大便硬的，但現在陽明陽氣不足，不能充分燥化，使大量水分留于腸中，這樣大便就只能初頭硬，后面仍然溏，或硬糞和稀糞夾雜而下，這就是固瘕。最后解釋，是胃中冷，水谷不別的緣故。以前我們曾把陽明比作打面機，這里還可以把它比作豆?jié){機，老式的豆?jié){機有兩個出口，前面出豆?jié){，后面出豆腐渣。豆?jié){相當于陽明消化后形成的水谷精微，然后交給脾，做熟以后布散給全身；豆腐渣則相當于糞便。如果豆?jié){機工作正常，豆?jié){和豆腐渣分離的很干凈，大便絕不會稀溏?，F在陽明中寒就是豆?jié){機的動力不足了，豆子也打不碎，不能有效分出水谷精微，最后較整的豆子和水慘雜在一起從大便排出來，這就是水谷不別。那么小便不利是怎么回事呢？小便當然不是這里的豆?jié){，那樣的話就把水谷精微尿出去了，它是豆?jié){中提出營養(yǎng)物質以后剩的廢水，但前提是有豆?jié){形成，才能把這部分水分離出來，現在水谷不別，連豆?jié){都不能形成了，水分都隨著豆子一起從大便流失了，當然小便不利。
192．陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈。
本證應當是先有寒水之氣束縛體表，接著有一部分邪氣入里犯及陽明。從初欲食來看，陽明的陽氣應該不弱，屬于陽明中風，這樣里面就會逐漸形成實熱，實熱從里面蒸透出去，很自然地能把體表剩余的水氣烘干，形成汗出不惡寒的正式陽明病，然后給予或清或下，疾病就能痊愈。但本證沒有按照這樣的路線變化，關鍵原因就是小便反不利，這說明了胃陽不是特別充足，所以大便也不干燥，而是自調。在胃陽不足的情況下要想從體表把水寒透出去就比較吃力。正邪雙方都用盡全力來交戰(zhàn)，戰(zhàn)事就非常激烈，在關節(jié)處爭斗就出現骨節(jié)疼，本來體表是寒邪的，現在交戰(zhàn)的白熾化了，就翕翕如有熱狀，脈也現緊象，最后出現發(fā)狂般的戰(zhàn)汗癥狀，寒邪隨之潰散而解。作者解釋為水不勝谷氣，與汗共并，可見這里戰(zhàn)勝邪氣的是谷氣，如果胃氣強能化熱的話，戰(zhàn)勝寒水的將是熱氣，火能克水，相當于胃氣擁有很有利的武器，勝利也就很容易；現在沒有化火，全憑水谷之氣去散水，相當于沒有熱兵器，全憑冷兵器去肉搏戰(zhàn)，所以勝的這么費力，最后谷氣化為汗，水氣也化為汗，共并而出。本證祛邪這么費力，似乎不如陽明化熱以后祛寒這么順利，但也有它的好處，即汗出解后不用再清熱。
193．陽明病，欲解時，從申至戌上。
陽明以下降為順，申酉戌正好是下午氣機下降的時候，實熱可以順應天時而降，故欲解于此時，而不是陽明旺于申酉戌。
194．陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。
陽明病不能進食可以有兩種情況，一是陽明中寒，這是陽氣不足，進而動力不足造成的不能食；二是有燥屎，這是道路不通暢造成的不能食。陽氣不足的情況當然不能攻其熱，那樣會使胃陽更虛，而形成噦逆，而有燥屎的情況恰恰是需要攻其熱的。這樣同是不能食，一個需要溫補，一個需要攻下，具體應該怎么區(qū)分呢？有燥屎的胃陽不弱，平時飲食肯定是較為正常的，只是得病以后突然不能食；陽明中寒的胃陽素虛，平時飲食就少，也就是其人本虛，這樣攻其熱必噦。
195．陽明病，脈遲，食難用飽。飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷癉，雖下之，腹?jié)M如故。所以然者，脈遲故也。
陽明病脈遲說明陽氣不足，肯定干活也費力，如果給它太多任務可能就難以完成。現在吃的過飽就象是給豆?jié){機一下子填了太多的豆子，而機器又轉動的很慢，結果當然是造成豆子的堆積，這么多有形的東西在中間撐著就會心煩，同時清陽是上升也受到了阻礙，所以還會有頭眩。前面說過必須是豆?jié){機先做出豆?jié){，脾再進一步把水谷精微提走，剩下的廢水才是小便?，F在中焦陽氣不足，這兩個步驟都完成不好，肯定會小便不利。中焦清濁不分就會釀濕，再進一步郁而化熱即形成黃疸。這時因為不是陽明實熱造成的糟粕內停，所以不可下，即使下之，腹?jié)M也不會消失，對這種腹?jié)M必須溫脾利濕才行。
196．陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。
陽明病都是里有實熱，這種熱從里面向外蒸透，一般都能突破皮膚而形成汗出。如果病人得了陽明病，并沒有出汗，而是皮中發(fā)癢，好象蟲子在里面爬。這一定是其人體質素虛，陽氣沒有足夠的能力透出去，既然不能垂直的沖出皮膚，它又不肯停下來，只好平行于皮膚在皮下亂竄，因此就形成了這種感覺。
197．陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳、不嘔、手足不厥者，頭不痛。（一云冬陽明。）
陽明病無汗說明陽氣不足，一般說來這種情況多小便不利，但也有例外的時候，這是由攻擊陽明的寒氣的狀態(tài)決定的，寒氣既可以象冰淇淋一樣，也可以象實心的冰棍一樣，即有松緩的狀態(tài)和緊湊的狀態(tài)。和胃緊密關聯的也有兩個臟器，即肝和脾，其中脾性緩，肝性急。所以如果是一團很松散的寒氣侵犯中焦，它影響的是脾胃，脾胃都受寒而不能正常工作的話，小便是不利的，如前面的好多條都是這樣。如果是一團很涼很緊的寒氣侵犯中焦的話，它可能影響的就是肝胃，這時由于脾還能相對正常的工作，所以小便相對來說還不少。寒邪侵犯了肝就會出現一系列特殊的癥狀，在此有必要先探討一下厥陰肝的特點。厥陰為合，為什么合呢？厥陰是陰氣老了的狀態(tài)，太陰是青壯年，太陰由于有能量最足的陽明的蒸騰，陰氣都舒展開，所以會和緩、喜悅；厥陰就不同了，陰氣老了以后就會凝滯，所以會急躁、發(fā)怒。女性為什么有更年期呢？就是因為她到了年齡以后陰氣不再舒展，占到一點不順心的事就會火冒三丈，可以說我們觀察一下更年期婦女什么特點，就可以理解厥陰的特點了。本證出現了嘔而咳，這說明氣機在上逆，上逆的原因是厥陰受到侵犯了，手足厥就更好理解了，陰氣一凝滯，通路就會被閉住，陽氣不能通往四末。下面為什么必苦頭痛呢？肝氣上逆會頂到頭上，往往表現出眩暈，但現在肝氣是攜帶著寒氣上去的，這樣就會頭痛，這種疼痛和感受外寒的疼痛還不太一樣，是里面的寒氣造成的，我們小時候吃冰棍應該都有過這樣的體驗，看冰棍快化了，突然咬一大口，往往會形成一種非常劇烈的開裂樣的頭痛，可能和本證的疼痛有些象。本證若沒有咳、嘔、厥，說明厥陰沒有上逆，因此也就沒有頭痛。由于這種肝胃之寒上犯，治療當然是用吳茱萸湯。
198．陽明病，但頭眩，不惡寒。故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。（一云冬陽明）
陽明病能食而不惡寒，很明顯是陽明中風，會朝著化熱的方向進展，一般來說熱氣是會向外散或向上炎。在氣機通暢，毫無郁滯的情況下，熱會散到周身，出現典型的白虎湯證，但白虎湯證沒有頭眩、咳嗽、咽痛，因為這些癥狀都局限在某個部位，白虎湯證的熱邪散布的很均勻，是以口渴、汗出、惡熱等為特點。所以本證肯定是有一定程度的郁滯，使熱氣向四周的通路不通暢，進而向上沖逆。沖于頭就眩暈，沖于肺就咳嗽，值得注意的是咽痛，咳嗽老有氣流沖擊咽喉部，很容易引起咽痛，但這只是一方面，還有另一個原因，咽喉是機體最細的一個部位，氣血流經此處時就象突然從很寬敞的馬路到了很狹窄的小路，很容易壅堵于此。平常無病時氣機很通暢，咽喉不會疼痛，一旦有了郁滯性的疾病，就可能在最狹窄的咽喉部堵車，造成咽痛。咽痛這個癥狀在傷寒論中出現的并不多，但在現代人中就太普遍了，非常多的人，一有外感馬上咽痛，這就說明了現代人的體質比古人虛弱，平時氣機運行就不通暢，有點外邪馬上郁滯。既然熱邪集中了咽喉了，用白虎湯肯定效果不好，因為白虎湯散力不足，只適合于散漫的熱邪。那么麻杏石甘湯呢？對本證中的咳嗽應該有比較好的效果，因為能散肺熱，但咽部之熱比肺熱結的要緊，所以對咽痛還是不行，對治咽痛必須要散結。半夏善于散咽喉之結，但半夏性熱，適合少陰篇的寒性咽痛，所以古人最后選出了射干既能清熱又能散結，對治熱邪咽喉非常合適。黃連、黃芩能夠散心下氣痞，有開破的作用，也可以借用于此，但同樣是不入煎劑，僅用開水浸泡。這只是說咽痛的用藥，其頭眩、咳嗽還要選擇相應方藥，也不外乎清降配合疏散。
199．陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃。
發(fā)黃主要是濕與熱結合形成的，二者缺一不可，本證小便不利是濕不能下出，無汗是熱力不足，本不應該發(fā)黃，但濕邪在體內郁滯日久就會化熱，等出現懊憹不安時就證明濕熱已經形成，進一步會出現黃疸。心中懊憹也可見于梔子豉湯證，但該證以熱郁為主，本證以濕郁為主。從無汗和小便不利來看，本證本來應該是陽明中寒，為陽氣不足之證，只因濕邪無出路，醞釀日久才化熱。本條和第197條對比一下，都是無汗，但一個小便利，一個小便不利。就體現了寒邪犯肝胃和脾胃的不同。犯肝胃的寒氣急，會出現嘔、咳、厥、頭痛等癥狀，由于水濕沒有停留，化熱的機會也少，沒有濕熱合化，就不會有黃疸；犯脾胃的寒氣緩，使中焦不運而小便不利，時間長了會有黃疸，并且心中懊憹和嘔、咳等癥狀比起來也是一緩一急。關于為什么寒氣急時犯肝，緩時犯脾，我們還可以有一個比喻，比如提前燒好一鍋開水，把一只青蛙扔進去，由于這個溫度反差太大了，青蛙馬上會急，一下就蹦出去；如果是先把青蛙放在涼水里，再慢慢的給它加熱，青蛙只會覺得不舒服，逐漸會心中懊憹，但就是不會起急而蹦出去，最后不幸被燙死。緩寒犯脾胃也是這樣，不知不覺地就把運化水濕的功能丟失了，所以小便不利；急寒犯肝胃機體有警惕的意識，不會丟下活，所以小便通利。
200．陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃。
額上微汗出和小便不利既有可能是濕邪郁滯，也有可能是津液枯竭。濕邪不化的可以因為郁蒸而發(fā)黃，津液枯竭的可以因為“兩陽相熏灼”而發(fā)黃。那么這里到底是哪種情況呢？濕熱不化的在用火法之前一定是陽虛濕盛，由于陽氣不足，大夫才會想到用火法；津液枯竭的在用火之前一定是陽盛濕微，會有很明顯的化熱傾向，不會有人糊涂的用火法。本條說明用火法并不能解決陽虛濕盛的問題，正確的治療還是用藥物溫陽健脾，緩緩的起作用，操之過急反而引起變證。
