慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)屬中醫(yī)“痞滿”、“胃脘痛”、“胃痞”等范疇。1978年，WH0將CAG列為胃癌的癌前病變。臨床上用中醫(yī)治療CAG，不僅能明顯改善癥狀，而且胃鏡及組織病理檢查表明CAG病變能夠逆轉(zhuǎn)。關(guān)于CAG的治療，筆者在臨床上有如下體會。
首先，慢性萎縮性胃炎的病變以正虛為本，包括氣虛、陰虛和陽虛三種基本病變。三種基本病變往往互相交錯，表現(xiàn)為氣陽虛、氣陰虛、陰陽兩虛等正虛類型。另一方面，本病還可能由于濕濁、宿食、瘀血、火熱、水飲、氣滯等邪氣因素，使其病變呈現(xiàn)較為復(fù)雜的狀況。
1．氣陰兩虛是病機(jī)之根本。脾胃同居中焦，互為表里。脾為陰臟，性喜溫燥而惡濕，以陽氣用事，脾陽健則能運(yùn)化。胃為陽腑，性喜柔潤而惡燥，賴陰液滋養(yǎng)，胃陰足則能受納腐熟。故《臨證指南醫(yī)案》提出：“太陰濕土，得陽始運(yùn)；陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也?！睔庵c陰，是脾胃功能活動不可或缺的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾胃之氣賴脾胃之陰以生，脾胃之陰賴脾胃之氣以化，氣陰兩者相互協(xié)調(diào)，共同完成正常的納化升降功能。從CAG患者病史分析中發(fā)現(xiàn)，絕大部分CAG患者素體氣陰兩虛，加之飲食不節(jié)，饑飽失常，致使胃氣受損；過食辛辣香燥之品，化熱傷津，導(dǎo)致胃陰不足，日久氣陰兩虛；長期情志憂郁不暢或惱怒，可致肝氣郁結(jié)，郁而化熱，耗氣傷陰；勞倦過度，中氣受損，不能為胃行其陰津，遂成氣陰兩虛。此外，自然環(huán)境的變遷如氣溫有逐年升高的趨勢，熱可傷陰，復(fù)而耗氣，最終形成脾胃氣陰兩虛的病理變化。
2．兼顧陽虛血瘀。氣陰虧虛日久，氣虛及陽或陰損及陽；外寒直中或飲食過用寒涼，損傷脾陽，虛寒內(nèi)生，而出現(xiàn)脾胃虛寒癥狀。癥見胃脘隱痛，得溫則減，空腹痛甚，得食痛減，脘痞納呆，乏力，怕食生冷，四肢不溫，大便稀溏等。
CAG病程遷延不愈，氣陰兩虛或脾胃陽虛，在此基礎(chǔ)上，氣虛鼓動無力，血行遲緩，氣虛血瘀；陰液虧虛，不足以載血，血脈不充，血行不暢，陰虛血瘀；脾胃陽虛，陰寒內(nèi)生，血行澀滯，寒凝血瘀。故《臨證指南醫(yī)案》說：“初病在氣，久病入血，以經(jīng)脈主氣，絡(luò)脈主血也……凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循環(huán)之脈自痹?！迸R床表現(xiàn)為胃脘刺痛或鈍痛不休、固定不移、入夜尤甚、形疲乏力、舌質(zhì)暗有瘀斑、脈沉細(xì)澀等。
其次，本病的基本病變是胃黏膜固有腺體的萎縮，在治療上要抓住2個方面的關(guān)鍵：一方面阻止腺體的進(jìn)一步萎縮，一方面促進(jìn)胃黏膜和腺體的生長和再生。這兩方面都是根本性的治療。
針對本病氣陰兩虛、血瘀的基本病機(jī)，我認(rèn)為本病的治療當(dāng)以“益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)”為原則。CAG發(fā)生與轉(zhuǎn)歸。無不與脾胃之氣陰有關(guān)。葉天士指出：“胃為陽土，宜涼宜潤”，故益氣養(yǎng)陰以治其本。氣陰虧虛日久，氣虛及陽或陰損及陽，氣虛血瘀或寒凝血瘀而成陽虛血瘀之證，則當(dāng)于益氣養(yǎng)陰之劑中配溫陽、活血通絡(luò)之品，溫運(yùn)氣血，活血通絡(luò)，祛瘀生新，則氣血充，胃腑得其濡養(yǎng)，為治標(biāo)之法。如此標(biāo)本兼顧，胃腑得其所養(yǎng)，則胃納腐熟功能正常，諸癥消。同時，寒凝則氣滯，行氣之藥不可少。應(yīng)以葉氏養(yǎng)胃湯為主，合丹參飲加減，益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)皆可兼顧。若胃寒痛甚加川椒；便溏加炒山藥、白扁豆；消化不良者加炒雞內(nèi)金；脘腹脹滿者加砂仁、炒萊菔子。同時還可參照胃鏡下黏膜的表現(xiàn)進(jìn)行微觀辨證，如黏膜變薄、蒼白，黏膜下血管清晰可見，胃壁蠕動減弱，治以健脾益氣，以黨參、黃芪、白術(shù)等為主；如黏膜光滑，變薄變脆，顏色以紅為主，分泌物少，治以養(yǎng)陰益胃，以太子參、麥門冬、石斛、知母等滋陰之品為主；若見到胃鏡下黏膜暗紅、水腫，或黏膜粗糙不平，有結(jié)節(jié)隆起呈顆粒狀或鵝卵石樣，或有瘀點(diǎn)瘀斑、幽門變形、瘢痕形成等，治以活血化瘀，加用丹參、三七等，若伴有不同程度的腸上皮化生或不典型增生，酌加白花蛇舌草、薏苡仁等以清熱解毒、活血，并有一定的抗癌作甩，利于癌前病變的恢復(fù)。臨證時，注意把握氣陰虧虛這一跟本病機(jī)，同時明辨陽虛與血瘀及其他兼癥的輕重主次，隨證加減。
病案舉例
患者，女，48歲，2008年3月25日初診。胃脘隱痛、痞悶3年余，喜溫喜按，綿綿不休，伴腹脹、暖氣?；颊咝问萋暤?，神疲乏力，手足不溫，口干，納少，睡眠尚可，大便調(diào)，舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)澀。電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，病理示萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生。中醫(yī)診斷：痞滿，屬氣陰虧虛血瘀證。治則：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。處方：太子參30g，白芍30g，石斛15g，麥門冬15g，知母20g9，丹參20g，檀香6g，砂仁109，白花蛇舌草20g，當(dāng)歸9g，焦山楂30g，佛手12g，甘草6g。10劑。水煎服，晨起及夜間睡前溫服，每日1劑。復(fù)診：胃痛、脘痞、腹脹、噯氣等皆消失。舌紅，苔薄白，脈沉細(xì)。原方基礎(chǔ)上加黃芪30g，續(xù)服30劑。共服藥3個月，復(fù)查電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎，病理示輕度腸上皮化生。
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