辨陽明病脈證并治
概說
一、成因
1.陽明經(jīng)脈直接感邪：正陽陽明（因陽明陽氣作用于里，故時間短，最多1天）
2.邪從他經(jīng)而來：太陽之邪不解，邪傳陽明
太陽誤治（下法、吐法、火療），邪傳陽明太陽陽明
少陽病誤治，邪傳陽明，化熱，成躁，少陽陽明
太陰病陽氣恢復，陰病出陽，臟邪還腑
二、病位：
足陽明經(jīng)、胃、大腸、（小腸）：胃家
三、病理：
經(jīng)：行于頭面胸腹，從頭至足，絡脾屬胃；經(jīng)別：上通于心（心中懊惱）
腑：胃腸：受納腐熟水谷，轉(zhuǎn)輸排泄糟粕，以降為順，以通為用
脾胃：納化相依，升降相因，燥濕相濟
陽氣：二陽：腐熟水谷的作用，主里
四、證候分類：
本證：
1.邪在經(jīng)脈陽明經(jīng)表證：
葛根湯（陽氣郁滯的癥狀明顯：面赤，額頭痛，目痛鼻干）
桂枝湯（陽氣郁滯的癥狀不明顯，有汗明顯）
麻黃湯（陽氣郁滯的癥狀不明顯，無汗明顯）
2.陽明熱證：
熱在上焦：熱郁胸膈梔子豉湯清宣郁熱（太陽經(jīng)誤治也有）
熱在中焦：胃熱彌漫，或胃熱彌漫氣津兩傷，辛寒折熱，或辛寒折熱兼益氣生津，白虎湯或白虎加人參湯
熱在下焦：水熱互結，又伴陰傷，清熱利尿育陰，豬苓湯
3.陽明實證：
氣分：邪熱傷津，津傷化燥，因燥成實（實證）
1).陽明腑實證：三承氣湯證
2.脾 2).脾約證：胃陽亢盛，脾陰不足，脾只能把津液輸布走，而不能夠把津液還入胃腸道，而小便量多，大便干燥，麻子仁丸
3).津虧便結證：蜜煎方、豬膽汁（灌腸）
血分：陽明蓄血，健忘，大便色黑反易解，抵擋湯
4.陽明虛寒證：
5.變證：
陽明濕熱發(fā)黃證：陽明之熱和太陰之濕相合：茵陳高湯
中氣不足：梔子柏皮湯
外感：麻黃連翹赤小豆湯
提綱：
陽明之為病，胃家（足陽明經(jīng)、胃、大腸、小腸）實（有形邪氣（但其他課本寫邪氣盛，包括熱證））是
*也。（180）
實：1.脈象堅實有力；2.正氣充實；3.有形邪氣：痰水飲食瘀血蟲。
問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約（一云絡）是也。正陽陽明者，胃家實是也。少陽陽明者，發(fā)汗，利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。（179）
（陽明病來路有三：太陽陽明，正陽陽明，少陽陽明
陽明病類型有三：脾約、胃家實、津虧便結）
問曰：何緣得陽明?。看鹪唬禾柌“l(fā)汗，若下、若利小便，此亡津液（津液被傷），胃中干燥（病人原本胃陰不足），因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣（不大便），內(nèi)實（胃家實），大便難（津虧便結）者，此名陽明也。（181）
本（原來）太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹（汗未出透，邪氣留戀不解），因（就）轉(zhuǎn)屬(傳而已盡)陽明也。
傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食（傷寒，正氣抗邪于表而不顧護于里），而反汗出濈濈然（由無汗轉(zhuǎn)成汗出連綿不斷，里熱里實逼迫津液外越，陽明病，法（理）多汗）者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。（185）
傷寒轉(zhuǎn)系（傳而未盡，太陽還有表邪，陽明里熱已盛）陽明者，其人濈然微汗出（表有邪氣，表氣不暢，故微汗）也。（188）
問曰：陽明病，外證（里熱里實表現(xiàn)于外的臨床特征）云何？答曰：身熱（里熱盛的表現(xiàn)。白虎湯證和白虎加人參湯證：熱結在里，表里俱熱。調(diào)胃承氣湯：蒸蒸發(fā)熱。大承氣湯：日哺所發(fā)潮熱。），汗自出（里熱里實逼迫津液外越），不惡寒（無寒傷表陽的癥狀），反惡熱（里熱盛，故怕熱）也。（182）
問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者（風寒邪氣傷了陽明經(jīng)表，陽氣還沒有來得及聚集起來抗邪，所以沒有表現(xiàn)為發(fā)熱，陽氣被傷，溫煦失司，故惡寒），何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷（因陽明陽氣不抗邪于表而作用于內(nèi)部，故陽明受邪很快循經(jīng)入里化熱），即自汗出（熱迫津液外越）而惡熱（里熱盛）也。（183）
問曰：惡寒何故自罷？（陽明經(jīng)表受邪，惡寒何以自好？）答曰：陽明居中，土也，萬物所歸，無所復傳。始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。（184）
傷寒三日，陽明脈大（洪大脈，里熱盛，鼓動氣血，氣盛血壅，也如前提到的滑大而數(shù)）。（186）
陽明病本證
一、陽明熱證：
1.熱在上焦，熱擾胸膈證：
陽明病，脈?。ㄖ鳠幔┒o（邪氣盛），咽燥口苦（陽明經(jīng)脈有熱，上擾清竅?？酁榛鹬叮诳嗫梢允俏笩峄蚰憻?，可根據(jù)其他癥狀或發(fā)作時間判斷：黎明口苦是肝膽有熱，午休起來是胃火），腹?jié)M（陽明經(jīng)熱壅滯氣機）而喘（陽明經(jīng)熱迫肺），發(fā)熱（陽明經(jīng)有熱）汗出（陽明熱迫津外越），不惡寒，反惡熱（陽明經(jīng)脈有熱，無寒傷陽），身重（熱邪壅滯氣機，身痛：寒重，身癢：寒輕）。若發(fā)汗則躁（用辛溫發(fā)汗則更傷津助熱），心憒憒，反譫語（胃中燥熱循經(jīng)上擾心神）。若加燒針（火針傷心神，傷陰助熱），必怵惕煩躁，不得眠（陰虛火旺）；若下之（陽明熱在經(jīng)，里未成實不能下），則胃中空虛（里氣空虛），客氣動（傷）膈（邪氣內(nèi)陷胸膈，無形邪熱蘊郁心胸，留擾胸膈，而出現(xiàn)心煩證），心中懊憹，舌上胎（薄黃苔）者，梔子豉湯主之。（221）
陽明病（陽明經(jīng)有熱）下之（誤下），其外有熱（身熱，無頭項強痛故不是太陽病），手足溫（陽明主四肢，故邪在陽明可以手足溫。另太陰病也可見手足溫，但這里身熱，故是陽明。另手足溫伴口渴也屬陽明），不結胸（邪氣未于有形病理產(chǎn)物相結），心中懊憹（郁熱擾心），饑不能食（胃有熱，口可有臭，但此熱不是胃中陽氣的真正亢盛，是邪熱故不能消化飲食，所以他是一種嘈雜的煩餓的感覺），但頭汗出（1.熱郁胸中，熱不得外越，所以身上沒有汗，但陽熱上蒸，故頭出汗。頭汗出還有：2.濕熱發(fā)黃證；3.水熱互結：大陷胸湯證；4.火邪傷陰內(nèi)熱證：里熱，化源不足，故身無汗。）者，梔子豉湯（清宣郁熱）主之。（228）
2.熱在中焦：胃熱彌漫證：白虎湯證（渴不突出，熱突出）
1.陽明熱盛：
傷寒脈?。ㄖ骼餆幔珱]有和有形病理相合，熱彌散周身，充斥內(nèi)外，但重按滑數(shù)有里）（主熱的浮脈還有：1.大黃黃連瀉心湯證；2.小結胸湯證）滑，此表有熱、里有寒（桂林古本：此表無寒，里有熱），白虎湯主之。（176）
傷寒脈滑（里有熱）而厥者，里有熱也，白虎湯主之。（350）
（只有白虎加人參湯有脈洪大）
白虎湯方
知母六兩（味苦寒） 石膏一斤（碎，味甘寒）甘草二兩（甘溫
*） 粳米六合（味甘平）（旱稻子，現(xiàn)用大米代替粳米，多利尿作用）
右四味，以水一斗，煮米熟，湯成，去滓，溫服一升，日三服。
2.三陽合病，陽明熱盛：
三陽合?。ㄖ饕顷柮鳠崾ⅲ?，腹?jié)M（陽明有熱，熱壅氣機，非里實）身重（熱邪壅滯經(jīng)脈氣機），難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁（口中發(fā)木，食不知味）而面垢（面無光澤，如蒙油垢，陽明之熱循經(jīng)上擾），譫語（經(jīng)別上沖于心）遺尿（熱盛神昏）。發(fā)汗則譫語（加甚），下之則額上生汗（額頭汗出如油，凝而不留，是陽氣上脫的表現(xiàn)，為脫汗），手足逆冷（陽氣虛衰，四末失溫的表現(xiàn)，此為熱盛無實邪誤下，下傷陰，上陽脫，陰竭于下，陽脫于上）。若自汗出者（里熱迫津外出，胃熱彌漫偏重），白虎湯主之。（219）
3.熱在中焦，胃熱彌漫，津氣兩傷證：白虎加人參湯證（渴最突出）
1.熱：熱結在里，表里俱熱（熱源在里，但充斥內(nèi)外）（168）
無大熱（汗出過多，肌膚的熱外散，故表面摸上去無熱），心煩（但里熱盛，又可有舌紅大煩渴）（169）
2.汗：大汗出（熱迫津液外越）（26）
3.渴：大煩渴不解（26）
大渴舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升（168）
口燥渴（169）
渴欲飲水（170）
渴欲飲水，口干舌燥者（222）
1. 渴：熱盛傷津，飲水自救
2. 渴而不解：熱盛耗氣，氣不化津
4.脈洪大（26）來盛去衰，來時洶涌澎湃，勢不可擋，為熱邪盛，邪氣鼓動氣血的表現(xiàn)。退的時候時快，氣陰不足故。故洪大脈不是邪氣頂盛，而是在邪氣盛時已經(jīng)伴有了氣血虛衰的表現(xiàn)。
5.其他：
1).時時惡風（168）：汗出肌腠疏松，不勝風襲
2).背微惡風寒（169）：熱盛耗氣，氣不固表，背為表，后背與手腳是最能反應陽氣虛衰的部位。
服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。（26）
白虎湯禁忌：
傷寒脈浮，發(fā)熱無汗（無汗為寒邪閉表，過早的用石膏清里熱，容易冰伏在表寒邪，使寒氣更加閉郁，陽氣更加內(nèi)郁，而導致病情變化），其表不解者（表寒未解，無汗不可用白虎。有汗不可用麻黃），不可與白虎湯?？视嬎瑹o表證者，白虎加人參湯主之。（170）
傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。（169）
傷寒病，若吐、若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升者，白虎加人參湯主之
*。（168）
若渴欲飲水（上接221，陽明經(jīng)熱誤下后，使熱入中焦，熱邪彌漫，氣津兩傷），口干舌燥者，白虎加人參湯主之。（222）
白虎加人參湯方
于白虎湯方內(nèi)，加人參（氣傷明顯用人參，津傷明顯用西洋參）三兩，余依白虎湯法。（立夏后用佳，冬天慎用）（抓病機：胃熱兼氣津兩傷，可只見大煩渴不解，可用于神經(jīng)性多飲證、暴食、糖尿病、尿崩癥等）
4. 熱在下焦：陰虛而水熱互結。
若脈浮發(fā)熱（主里熱），渴欲飲水（熱入下焦，水熱互結，水不能變成津液，津液不能化生；又因誤下傷陰），小便不利（水熱互結，氣化失司）者，豬苓湯（不僅小便少，而且小便短赤，尿道澀痛，尿頻尿急尿痛，因有熱故，而五苓散方則僅小便少。育陰清熱利水）主之。（223）
少陰病一條：主證加“心煩不得眠”：陰虛火旺，心腎不交。
豬苓湯方
豬苓（去皮，甘平） 茯苓（甘平）（淡滲利水） 阿膠（甘平）（養(yǎng)陰） 滑石（碎，甘寒）（滑竅清熱利濕，改善泌尿道刺激證） 澤瀉（甘咸寒）各一兩
右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內(nèi)下阿膠烊消，溫服七合，日三服。
豬苓湯禁忌：
陽明病，汗出多（里熱盛逼迫津液外越）而渴（胃熱津傷）者，不可與豬苓湯（此胃熱彌漫，熱在中焦，只能用白虎湯或白虎加人參湯），以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便故也（無水結，此口渴不能利小便）。（224）
二、陽明實證：
1.陽明腑實證：
成因：熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實，邪熱與陽明糟粕相結。
證候特征：1.全身（毒）熱內(nèi)盛（潮熱、譫語、大汗出），若只有1，只能診斷為胃熱彌漫證。調(diào)胃承氣湯偏于瀉熱（熱盛為主）。
2.腹部實證表現(xiàn)：肚子脹，按之疼痛。若只有2，只能診斷為雜病的腹?jié)M實證。小承氣湯偏于瀉實通便（腹氣不暢為主）。大承氣湯熱實皆備。
調(diào)胃承氣湯
小承氣湯
大承氣湯
發(fā)熱
蒸蒸發(fā)熱（里熱熾盛，2 4小時持續(xù)出現(xiàn)里熱盛）
可發(fā)熱，可發(fā)潮熱
日哺所發(fā)潮熱（3-5點左右定時發(fā)熱偏高，熱邪內(nèi)斂）
從白虎湯：熱結在里，表里俱熱
到蒸蒸發(fā)熱，再到日哺所發(fā)潮熱
汗出
其人多汗
身上汗少（津液缺乏，化源不足），手足濈然汗出（汗出如流水）或汗出（出小汗）：里熱內(nèi)斂故，若手腳是熱汗，是陽明胃有熱。若冷汗是脾陽不足不能攝陰，也有生理性汗腺分泌過多
惡熱
不惡寒，但熱
不惡寒
不惡寒
精神神志
譫語，心煩，
郁郁微煩
譫語，微煩，煩躁
譫語，微煩、心中懊憹而煩，煩不解，獨語，如見鬼狀，不識人，循衣摸床，惕而不安
心中懊憹最重（熱邪與糟粕相結）
（心中懊憹還可見于：
2.梔子豉湯：熱邪留擾胸膈，郁熱擾心
3.大陷胸湯：水熱互結與胸膈脘腹，郁熱擾心
4.陽明濕熱發(fā)黃：濕熱互結，郁熱擾心）
其他
身重、眠不和、短氣而喘、微喘直視
喘：陽明燥熱迫肺
冒：陽明燥熱循經(jīng)上擾清竅而頭暈目眩
直視、目中不了了：下焦肝腎陰精被傷，目中失養(yǎng)
腹部癥狀
腹微滿，腹脹滿，最輕
燥熱阻滯，腹氣不暢
腹大滿不通
腹脹，腹?jié)M，
腹（繞臍痛、腹?jié)M痛），減不足言，最重
大便
不吐（若吐則不可下）、不下（不大便，但大便燥結不明顯）
大便硬
下利（燥熱下迫）
1.大便難、大便硬、有燥屎（燥結程度最重）
2.自利清水，色純青（燥熱迫津下瀉）
（燥熱太盛傷津，自我排泄熱的3種途徑：
1.迫津外越：多汗
2.下瀉：下（拉）利清（排）水，色純青，為腸液非大便，機體排熱的表現(xiàn)，容易亡陰失水。
3.迫津偏滲:多尿）
小便
小便利
小便數(shù)（小便數(shù)多知便硬）
小便利（燥熱逼迫津液偏利）或小便不利（津傷而化源不足）
飲食
能食（腑氣不暢最輕）
能食（雖腑氣不暢，胃氣能降）
不能食（腑氣不暢，胃氣難降）
脈象
陰脈微、尺脈實
脈滑而疾
脈實、脈遲、脈滑而數(shù)
病機
燥熱內(nèi)盛，里熱初成
實邪痞結，腑氣不暢
燥熱內(nèi)盛，腑氣壅滯
治法
泄下燥熱，調(diào)暢胃氣（瀉熱）
破滯除滿，通便瀉熱（通便）
攻下實熱，蕩滌燥結
用藥
大黃（與甘草同煮）、芒硝（在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)，使腸壁分泌增多，促使體內(nèi)毒熱滲入腸道排除體外）（半升，后入）、甘草（不用甘草，30分鐘便直下腸胃，甘草可以是毒熱緩緩排出
大黃（同煮）、枳實、厚樸（促進腸蠕動，增加腸道張力）
大黃（后入）、芒硝（后入）、枳實（先煮）、厚樸（先煮）
后世溫?。喝怀袣鉁愿迷鰪姙a熱效果
大承氣湯加甘草
調(diào)胃承氣湯：
太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱（里熱熾盛的樣子，熱邪由彌散到內(nèi)斂的過程中，但里熱還是熾盛，24小時都發(fā)熱）者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。（248）
傷寒吐后，腹脹滿（盡管腑氣不暢在三承氣中最輕，但若要用調(diào)胃承氣湯，也一定要有腹?jié)M）者，與調(diào)胃承氣湯。（249）
陽明病，不吐（沒有瀉下的禁忌證）不下（沒有大便，提示腹氣不暢），心煩（提示里熱）者，可與調(diào)胃承氣湯。（207）
調(diào)胃承氣湯方
大黃四兩（去皮，清酒浸）(60g) 甘草二兩（炙，味甘平）(30g) 芒硝半斤（味咸苦，大寒）(120g)
右三味口父 咀，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝更上火微煮，令沸，少少溫服。
小承氣湯：
陽明病，其人多汗（熱迫津外越），以津液外出，胃中燥（熱盛傷津），大便必硬（熱與糟粕相結），硬則譫語（燥熱上擾心神），小承氣湯（陽明燥熱阻結的譫語）主之。若一服譫語止，更莫復服。（熱盛傷津，津傷化燥）（213）
陽明病，譫語發(fā)潮熱（癥狀雖像大承氣），脈滑而疾（但熱斂不重，脈非沉實，故不用大承氣，但畢竟病情重所以量增加）者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升（通常只喝六合，一方二法），腹中轉(zhuǎn)矢氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)矢氣（1說腸麻痹的病人，硬攻可能腸穿孔；2.說有轉(zhuǎn)氣就有燥屎，若無轉(zhuǎn)氣，則無燥屎），勿更與之。明日不大便，脈反微澀者（是陰液不足的不大便，非燥屎，用通腑的方法難以解決問題），里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。（214）
小承氣湯方
大黃四兩 (60g) 厚樸二兩（炙，去皮）(30g) 枳實三枚（大者，炙）（54g）
以上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯，當更衣，不爾者，盡飲之；若更衣者，勿服之。
太陽病，若吐、若下、若發(fā)汗（津傷化燥），微煩（里熱不甚），小便數(shù)（里熱偏滲），大便因硬者，與小承氣湯（以通便為主）和之愈。（250）
大承氣湯適應證：
（1）陽明腑實證：
二陽并?。ㄒ唤?jīng)未罷，有見他經(jīng)），太陽證罷，但發(fā)潮熱（陽明里實熱邪內(nèi)斂后發(fā)熱），手足 汗出（出小汗，熱盛傷津，化源不足，陽明主四肢），大便難（燥結）而譫語（燥結上擾心神）者，下之則愈，宜大承氣湯。（222）
大承氣湯方
大黃四兩（苦寒，酒洗）(60g) 厚樸半斤（苦溫，炙，去皮）(120g) 枳實五枚（苦寒，炙）(90g) 芒硝三合（咸寒）
右四咪，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。
傷寒若吐、若下后，不解（沒有好），不大便五六日，上至十余日（陽明里實），日晡所發(fā)潮熱（燥熱內(nèi)斂），不惡寒（無傷表陽，只是里熱），獨語如見鬼狀（譫語）。若劇者，發(fā)則不識人（熱盛神昏），循衣摸床（熱盛神昏，津竭正衰，熱盛躁擾不寧），惕而不安（心神失養(yǎng)），微喘（陽明里實迫肺，肺氣上逆）直視（兩眼呆滯無神，陽明燥熱下傷肝腎之陰，肝腎陰精被傷，目睛失養(yǎng)的表現(xiàn)），脈弦（真陰未耗傷）者生，澀（真陰耗竭）者死，微者但（只是）發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之，若一服利，止后服。（212）
（腸梗阻無熱，故不是陽明腑實證，是雜病的實證，但可以用大承氣湯。但腸梗阻都以嘔吐為主要表現(xiàn)的癥狀，不宜下，尤其是狡詐性腸梗阻（雖有發(fā)熱），但不可下，下則腸穿孔）
大下后，六七日不大便，煩不解（里熱），腹?jié)M痛（里實）者，此有燥屎（通過癥狀判斷）也。所以然者，本有宿食（下后可以再下，因為癥狀未緩解，因原有食積內(nèi)停）故也，宜大承氣湯。（241）
病人小便不利（津傷），大便乍難（燥熱阻滯）乍易（燥熱下迫），時有微熱（微有潮熱），喘冒不能臥（燥熱上攻，肺氣上逆，清陽被擾）者，有燥屎也，宜大承氣湯。（242）
病人不大便五六日，繞臍痛（燥熱內(nèi)結，不僅氣機壅滯，腑氣不暢，而且又血脈不和，出現(xiàn)了疼痛），煩躁，發(fā)作有時者（日哺前后，陽明經(jīng)氣旺盛，正邪相爭厲害，發(fā)作煩躁），此有燥屎，故使不大便也。（239）
陽明病，譫語有潮熱，反不能食（陽明有熱應當消谷善饑，受納功能影響）者，胃（胃腸道）中必有燥屎五六枚（燥結程度不輕）也。（宜大承氣湯下之。）若能食者，但硬耳（只是大便硬結罷了，燥結還不重），宜大承氣湯下之。（215）
汗出譫語者，以有燥屎在胃中（陽明燥熱內(nèi)盛），此為風（還有太陽表邪）也，須下之，過經(jīng)（太陽邪氣已經(jīng)離開太陽經(jīng)）乃可下之。（下之則愈，宜大承氣湯。）下之若早，語言必亂（如果瀉下太早，那會傷表氣，正氣就趨向體內(nèi)，故表虛；原來有里實，邪氣入里，加重陽明里實而譫語）以表虛里實故也。下之則愈，宜大承氣湯。（217）
陽明病，下之，心中懊憹而煩（陽明有燥結之特征之一），胃中有燥屎者可攻（一下不解可再下）。（若有燥屎者，宜大承氣湯。）腹微滿（陽明燥熱是腹脹滿），初頭硬，后必溏（是太陰脾虛，不是陽明燥熱。太陰脾虛，腐濁不化，腸道不運，日久初頭從陽明燥化而成硬，又因脾虛，水濕不運，而后必溏），不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）
急下三證：燥熱已損傷陰液嚴重
傷寒六七日，目中不了了（視物不清楚，此為望證現(xiàn)象：兩目呆滯無神，肝腎陰精被傷，也是失神表現(xiàn)），睛不和，無表里證（肝腎陰精被傷，正氣大虛，機體反應能力，對邪氣抗病能力下降，故無正邪相爭之熱象）大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。（252）
發(fā)熱，陽明發(fā)熱汗多（汗太多，傷陰化燥趨勢快）者，急下之，宜大承氣湯。（253）
發(fā)汗不解（病未好，但邪已不再太陽經(jīng)，也不在陽明經(jīng)表（也不可下），只發(fā)熱，不惡寒），腹?jié)M痛（發(fā)汗未好，很快出現(xiàn)腹痛，邪氣入里化燥的發(fā)展趨勢急）者，急下之，宜大承氣湯（254）
（2）雜病實證：
腹?jié)M不減，減不足言（大承氣湯另外的適應證：雜病實證的腹?jié)M，如單純性腸梗阻，它無熱證），當下之，宜大承氣湯。（255）
（3）食積化熱：
陽明少陽合病，必下利（陽明與膽熱下迫腸道所造成的熱利）。其脈（陽明有熱脈：滑數(shù)實大，屬土，少陽有熱脈：弦，屬木）不負者（若出現(xiàn)陽明病脈象，則木不克土，為順），順也；負者（若出現(xiàn)弦脈為主，則木克土，預后不好），失也?；ハ嗫速\，名為負也。脈滑（食積）而數(shù)（熱）者，有宿食（大承氣湯第三個適應證：食積內(nèi)?；療幔皇呛e內(nèi)凝）也，當下之，宜大承氣湯。（256）
（傳染病用的多）
2.脾約證
趺陽脈（足背動脈，沖陽穴，判斷脾胃之氣的盛衰）?。ㄎ赣袩幔┒鴿ㄆ㈥幪摚?，浮則胃氣強（胃有熱，胃氣盛，指邪熱），澀則小便數(shù)（胃陽盛，脾能夠把津液向全身輸布，但脾陰不足，不能把津液還入胃腸道。脾為胃行其津液的功能包括兩個方面：一個是把胃腸的水谷精微和水液吸收，向全身輸布；還有一個是把已經(jīng)氣化好的津液還入胃腸道，使食物的渣滓，使糞便能夠滋潤地通順地下行。即包括腸壁的分泌和吸收功能均為脾的功能?，F(xiàn)在胃陽盛而脾陰不足，脾只能把津液吸收走，沒有力量把津液還入胃腸。津液都從小便偏滲，所以澀則小便數(shù)），浮澀相搏（和，胃陽盛和脾陰虛相結合而導致大便硬），大便則難（胃陽盛要傷津液，脾陰虛不能把津液還入胃腸），其脾為約（這是脾為胃輸布津液的功能受到了胃的陽氣的制約，如水欲投火爐而很快蒸發(fā)不能入，此時脾受到胃腸之邪熱而不能夠把津液還入胃腸道），麻人丸（潤腸通便，體弱慎用：晚上只吃1丸-2丸試）主之。（247）
麻人丸方
麻子人二升（甘平） （潤腸） 芍藥半斤（酸平）（養(yǎng)血） 枳實半斤（炙，苦寒） 大黃一斤（去皮，苦寒）（小承氣通便） 厚樸一斤（炙，去皮，苦溫） 杏仁一斤（去皮尖，熬，別作脂，甘溫）
右六味，為末，煉蜜為丸，桐子大，飲服十丸，日二服，漸加，以知（愈，大便通）為度。
3.津虧便結證：
陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭（津液從汗下而津虧），雖硬不可攻之（雖大便硬，因無毒熱，不可攻下），當須自欲大便，宜蜜煎（蜜煎方）導而通之（用導便來通便）。若土瓜根及與大豬膽汁，皆可為導。（233）
蜜煎方（肛門坐藥）
蜜七合一味，內(nèi)銅器中微火煎（有汁濃縮）之，稍凝似飴狀（拿筷子挑起來），攪（一邊拿筷子攪）之勿令焦著，欲可丸（能夠做丸的時候），并手捻作挺，令頭銳，大如指（小指粗），長二寸（4.6cm,4cm左右）許，當熱時急作（熱的時候作，手上摸油，很燙），冷則硬。以內(nèi)谷道中（放涼后，沾點溫水，放入肛門里），以手急抱，欲大便時乃去之
*（現(xiàn)可不去，用3-4次就可自解，比開塞露好）。
豬膽汁方
大豬膽一枚，瀉汁，和醋（與堿性中和，以免刺激腸道）少許，以灌谷道（灌腸）中，如一食頃，當大便出。（現(xiàn)用肥皂水）
4.陽明蓄血證：
陽明之熱和陽明久有瘀血相結，瘀血久留，新血不生，而心神失養(yǎng)而喜忘
陽明證，其人喜（多，善）忘者，必有畜血（原來有腸道少量慢性出血）。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬（瘀熱互結），大便反易（瘀血為陰性物質(zhì)），其色必黑（有瘀血），宜抵當湯下之。（237）
（若出血不止，血色素下降，當以止血為主：三七+人參+白及粉，胃的出血有好效果，若出血已止，血熱互結，可考慮用活血化瘀藥，迫血逐瘀機會不多）
5.下法辯證：
陽明病脈遲（陽明實熱壅滯，脈道不利，遲而有力，不是陽虛或陰血不足），雖汗出（熱迫津外越），不惡寒者（無表證），其身必重（實熱壅滯氣機），短氣（陽明腑氣不降，濁熱迫肺）腹?jié)M（實熱壅滯腹部氣機）而喘，有潮熱（是否可攻里辯證關鍵）者，此外欲解（表邪已解），可攻里也，手足濈然而汗出者（燥熱邪氣迫津外越），此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多（里熱）微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮（不是潮熱，提示毒熱盛），未可與承氣湯；若腹大滿不通（無熱有實證）者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。（208）
（若為膽道結石急性發(fā)作則可用大柴胡湯：膽道結石的特征三：周期性寒戰(zhàn)高熱，上腹痛，黃疸。）
陽明病，潮熱，大便微（微可去）硬者，可與大承氣湯（大便硬的基礎上再有潮熱，則可用大柴胡湯）；不硬者，不與之（如果不硬，盡管潮熱，但不可用。大便溏，則無腑氣不暢，僅是陽明郁熱，可用小柴胡湯。）。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)矢氣者（腸麻痹梗阻不可下），此但初頭硬，后必溏（脾虛），不可攻之，攻之，必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦（噦：呃逆，膈肌痙攣。宋以后指干嘔）。其后發(fā)熱者（大便通后又發(fā)熱，津液已傷，余熱不重，不用大承氣湯，用小承氣湯），必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。（209）
得病二三日，脈弱（正虛），無太陽柴胡證（無太陽表證、少陽半表半里證），煩躁，心下硬（有熱），至四五日，雖能食（不是大承氣湯證），以小承氣湯少少與，微和之（癥狀不典型），令小安，至六日，與承氣湯一升（小承氣湯加到一升，大劑量）。若不大便六七日，小便少者（運化失司，水濕不分，水在腸道），雖不能食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬（小便多，津液偏滲。小便量多知便硬），乃可攻之，宜大承氣湯。（251）
陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者（身上不清爽），此大便必硬故也。以亡津液（重汗傷津），胃中干燥，故令大便硬。當問其小便，日幾行。若本小便日三四行，今日再行（小便由三四次轉(zhuǎn)為兩次，機體自我調(diào)節(jié)把津液還入腸胃故，無苦數(shù)少是津還。），故知大便不久出（就不要用瀉下）；今為小便數(shù)少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。（203）
6.下法禁忌：
（1）嘔多
傷寒嘔多（1.可以為熱在胸膈，用梔子生姜豉湯2.可以為少陽，而少陽為小陽故禁汗吐下，只要見到少陽證一定要為少陽讓路，只能用和解法為主，要下也只能和解兼下法。臨床可見狡窄性腸梗阻嘔吐，一下就死）雖有陽明證不可攻之。（204）
（2）心下硬滿：
陽明病，心下硬滿（1.胃，陽明腑實證在腹，邪氣部位太高，應因勢利導。2.也可能為心下痞證，更傷胃氣而下利不止）者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。（205）
（3）邪氣在經(jīng)：
陽明病，面合（通）赤色（陽明經(jīng)表證，邪在經(jīng)未入腑），不可攻之，必發(fā)熱色黃（若攻會傷脾胃之氣，邪氣入里，運化失司，濕邪內(nèi)流），小便不利也（濕熱沒有出入而可能發(fā)黃）。（206）
陽明中風（陽明經(jīng)被風邪所傷），口苦咽干（少陽不和），腹?jié)M微喘（陽明經(jīng)氣不暢），發(fā)熱惡寒，脈浮而緊（太陽有表邪）；若下之（三陽同病，邪氣偏重于經(jīng)，里無實邪），則腹?jié)M（脾胃氣虛，運化失司，氣機壅滯）、小便難（水濕不能外排）也。（189）
（4）胃家虛寒
陽明病，不能食（胃家虛寒，受納無權，不是陽明腑實證實邪阻滯不能受納），攻其熱必噦（虛氣上逆）。所以然者。胃中虛冷故也。以其人本虛（虛寒證用苦寒藥），故攻其熱必噦。（194）
二．陽明病變證：
1.陽明濕熱發(fā)黃證：
成因：素體陽明之熱未從陽明燥化（陽明腑實證），而從太陰濕化。因素體脾氣不足，水濕內(nèi)盛，陽明之熱與太陰之濕相合。
主證：
小便不利：濕熱互結，濕邪受熱邪牽制而不得下陷
但頭汗出，身無汗：熱欲外越，因受濕邪的牽制而不得越，身無汗。陽熱上蒸，但頭汗出。
皮膚發(fā)黃如橘色：此為熱大于濕，陽黃。（若濕大于熱，因濕大于熱，也是陰黃，陰黃還包括寒濕）。脾黃說：濕熱郁蒸體內(nèi)，迫使脾之本身外露——黃色。
五行：氣的五種運動方式。不是物質(zhì)。五材才是物質(zhì)。如木：展放的氣的運動。肝：生發(fā)。（注意不是升發(fā)，那時火性）火：上升的氣的運動。金：內(nèi)收的氣的運動。水：潛藏的氣的運動。肺：肅即縮也。土：升降、展放內(nèi)收的相對穩(wěn)定的均衡狀態(tài)。
（另一說法膽黃說：濕熱郁蒸體內(nèi)，阻遏氣機，使肝膽失司，膽汁不循腸道，逆流入血，泛溢肌膚，發(fā)為身黃。）
腹?jié)M：濕熱阻滯，氣機不利
渴引水漿：濕熱互結，津液不化，同時有熱盛傷津
心中懊惱：濕熱互結，郁熱擾心。心煩重證。
治法：清熱利濕退黃
用方：茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻黃連翹赤小豆湯
（1）濕熱黃疸：茵陳蒿湯證
陽明病無汗（濕熱相合，熱不得外越），小便不利（濕熱相合，濕不得泄），心中懊憹者（濕熱相合，郁熱擾心），身必發(fā)黃。（199）
陽明病，被火（誤用火攻），額上微汗出（熱病用火療，熱盛傷陰，汗出無源，但于陽氣外脫不同），小便不利（陰液匱乏，化源不足）者，必發(fā)黃（誤用火療，熱傷營血，營氣不布的發(fā)黃，如火邪傷陰之發(fā)黃及第6條，與濕熱發(fā)黃相鑒別）。（200）
陽明病，發(fā)熱汗出（熱邪向外發(fā)越），此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還（熱被濕牽制），小便不利（熱被濕牽制），渴引水漿者（濕熱互結，津液不化，熱盛傷陰），此為瘀熱（濕熱郁結于血分，因加血分藥）在里，自必發(fā)黃，茵陳湯主之。（236）（一天吃2付藥四次，一天1付吃二次，一直吃到黃退，中斷則反跳）
茵陳蒿湯方
茵陳蒿六兩（苦微寒） 梔子十四枚（掰，苦寒） 大黃二兩（去皮，苦寒）（起動藥的作用）
右三味，以水一斗，先煮茵陳，減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓，分溫三服，小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。
傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利（濕不得泄），腹微滿（濕熱壅滯氣機）者，茵陳蒿湯主之。（260）
（2）濕熱黃疸未退，中氣不足：梔子柏皮湯方
傷寒身黃發(fā)熱者，梔子柏皮湯（濕熱黃疸未退，中氣不足，大便一天三次以上，再用茵陳蒿湯不合適，因有大黃）（261）
主之。
梔子柏皮湯方
梔子一十五個（苦寒） 甘草一兩（甘平）（和中護正） 黃柏二兩
右三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分溫再服。
（3）濕熱未退，兼有表證：麻黃連軺赤小豆湯方
傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。（262）
麻黃連軺赤小豆湯方
麻黃二兩（甘溫，去節(jié)） 赤小豆一升（甘平）連軺二兩（連翅房也，苦寒）（連翹根） 杏仁四十個（甘溫，去皮尖） 大棗十二枚（甘溫） 生梓白皮一升（苦寒）（表證明顯用桑白皮代替，表證不突出用茵陳蒿（既宣肺又利濕）代替） 生姜二兩（辛溫，切） 甘草二兩（炙，甘平）
以上八味，以潦水（下雨后的積水，得天陽之氣多而不助水邪。雨水。）一斗，先煮麻黃，再沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服，半日服盡。
（可治療：蕁麻疹、小兒腎炎）
2.與濕熱發(fā)黃鑒別：寒濕發(fā)黃（陰黃）
寒濕阻遏氣機，迫使脾之色外露
迫使膽汁外溢
發(fā)熱
色晦暗
（1）寒濕發(fā)黃
傷寒，發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里，不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之。（259）
濕大于寒：茵陳五苓散，以利濕為主，加一位茵陳
寒大于濕：茵陳理中湯或茵陳四逆湯
（2）谷疸：濕郁食滯造成的黃疸
陽明病脈遲（中陽不足，陽虛有寒。脈遲還可主陰血不足。），食難用飽（不能吃飽），飽則微煩（水谷濕郁上擾心神），頭眩（因中陽不足，水谷不化，濕邪內(nèi)郁，飲食停滯，上擾清陽），必小便難（脾虛水谷不別，濕不得去），此欲作谷疸（因濕郁食滯造成的黃疸），雖下之，腹?jié)M（濕郁食滯阻滯氣機）如故。所以然者，脈遲故也。（195）方法：溫中、化食、導滯、去濕
3.陽明病血熱證：
陽明病，口燥，但欲漱水不欲咽者（陽明經(jīng)脈血分有熱，熱內(nèi)斂耗津不重。若氣分有熱，則渴而能飲。熱一旦入血分、陰分，熱邪就內(nèi)收內(nèi)斂，傷津不重），此必衄（熱迫血妄行）。
脈浮發(fā)熱（邪在表），口干鼻燥（邪在陽明經(jīng)）（邪在陽明經(jīng)表），能食（陽明之腑沒有燥結）者則衄（陽明經(jīng)熱迫血妄行，不是太陽自衄作解）。（227）
病人無表里證（無惡寒、無腹?jié)M譫語），發(fā)熱（只發(fā)熱不惡寒）七八日，雖脈?。夥譄幔?shù)（血分熱）者，可下之（若有惡寒不可下）。（宜大柴胡湯。）假令已下，脈數(shù)不解（氣分熱已去，血分熱未解），合熱（血分之熱合于胃）則消谷喜饑，至六七日，不大便（血分之熱合于腸則熱邪灼液）者，有瘀血（腸中瘀熱已成），宜抵當湯。（257）
若脈數(shù)不解，而下不止（熱迫腸而協(xié)熱下利），必協(xié)熱而便膿血（熱傷陰絡而便膿血）也。（258）
4.陽明病辨證：
陽明病，若能食，名中風（陽邪傷陽明）；不能食，名中寒（中陽不足，寒邪傷中焦）。（190）
陽明病，若中寒，不能食（中陽不運，受納無權），小便不利（中陽不足，清濁不分），手足濈然汗出（中陽不足，陽不攝陰，出冷汗手冷；非陽明熱盛出熱汗手熱），此欲作固瘕（因胃中虛冷，水谷不消而結積，特征為大便初硬后溏），必大便初硬后溏（中陽不足）。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。（191）
陽明病，反無汗（非虛即寒，陽虛不能化汗），而小便利（病變在上，是寒非熱），二三日，嘔（水氣上逆）而咳（水氣犯肺），手足厥者，必苦頭痛（水飲阻滯，清陽不升）；若不咳不嘔，手足不厥者（內(nèi)無寒飲），頭不痛。（197）（當用吳茱萸湯）
若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。（226）
食谷欲嘔（陽明胃家虛寒，受納無權）（隨吃隨吐謂之熱；朝食暮吐謂之寒。欲嘔：想吐而沒有吐為胃寒）者，屬陽明也，吳茱萸湯（胃寒之食谷欲嘔）主之。得湯反劇者（可能是上焦有熱之嘔，故用藥后加重），屬上焦也。（243）
吳茱萸湯方
吳茱萸一升（洗，辛熱） 人參三兩（甘溫）生姜六兩（切，辛溫） 大棗十二枚（掰，甘溫）
右四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。
辯虛實：
實則譫語，虛則鄭聲。鄭聲重語（語言重復，聲音低微，正氣虛衰，心神失養(yǎng)）也。直視（肝腎陰傷，目精失養(yǎng)）譫語（邪氣盛），喘滿（肺氣上脫）者死。下利者（中氣衰?。┮嗨?。（210）
發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語（虛證，陰液走泄，陽氣外亡，心氣散亂，神明無主（也有一說此為實邪的譫語））脈短（真陰耗傷，脈道不充）者死；脈自和者不死。（211）
陽明病，脈?。嵝霸诮?jīng)）而緊（熱邪在腑，緊在太陽為寒，在陽明為實）者，必潮熱，發(fā)作有時（里熱成實，當有不大便）。但浮者（熱在經(jīng)不住腑），必盜汗（熱迫汗外泄）出。（201）
脈陽微而汗出少者（陽明病法多汗而脈洪大，現(xiàn)浮取脈無力而汗少），為自和（熱退津和欲解之象）也；汗出多者，為太過（陽熱太過）。陽脈實（浮取有力，表邪不解），因發(fā)其汗出多者（汗出過多，津傷化燥），亦為太過。太過為陽絕于里（陽熱阻絕于里），亡津液（傷津液），大便因硬也。（245）（脾約的成因）
脈浮而芤，浮為陽（陽盛），芤為陰（陰虛），浮芤相搏（強陽臨于弱陰），胃氣生熱（陽邪盛則胃生熱，陰血虛則津液內(nèi)竭），其陽則絕（故其陽無陰以濟，而自絕于里，陰陽不和而分離。當養(yǎng)津液，不可妄攻）。（246）（脾約的成因）
陽明病法（理）多汗，反無汗（津液已傷，汗出無源）（陽明無汗1.見于陽明經(jīng)表被寒邪所傷；2.陽明濕熱發(fā)黃證；3.熱盛津傷，汗出無源），其身如蟲行皮中狀者（熱不得散，郁熱在皮下，皮下有異走感或癢，不可再發(fā)汗，當用養(yǎng)陰生津清熱的方法），此以久虛故也。（196）
