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3 ARDS的未來(lái)
3.1 新的機(jī)械通氣理念
變異性通氣(variablemechanicalventilation)呼吸頻率和潮氣量按照一定的變異性(隨機(jī)變異或生理變異)進(jìn)行變化的機(jī)械通氣模式。這種通氣模式不是簡(jiǎn)單通氣參數(shù)的變化,而是符合一定規(guī)律的通氣參數(shù)的變異,可能更符合患者生理需要。臨床及動(dòng)物研究均發(fā)現(xiàn)變異性通氣能改善ARDS氧合和肺順應(yīng)性,促進(jìn)肺泡復(fù)張,減輕肺損傷。有研究發(fā)現(xiàn),變異性通氣可以促進(jìn)重力依賴(lài)區(qū)塌陷肺泡的復(fù)張,增加相應(yīng)區(qū)域血流分布,有肺保護(hù)作用?？赡艿脑?yàn)樽儺愋酝膺^(guò)程中產(chǎn)生與患者需要相匹配的不同的氣道壓力和吸氣時(shí)間,從而使得不同時(shí)間常數(shù)的肺泡達(dá)到最大程度的復(fù)張和穩(wěn)定。
Gama等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)壓力支持變異性通氣可以明顯改善ALI動(dòng)物氧合。變異性通氣的肺保護(hù)作用尚須進(jìn)一步研究。持續(xù)負(fù)壓通氣顛覆了傳統(tǒng)的正壓通氣理念,更接近生理性呼吸及胸腔壓力的變化。有研究顯示,持續(xù)負(fù)壓通氣可明顯改善ARDS患者的氧合?降低跨肺壓?改善血流動(dòng)力學(xué),為ARDS患者的治療開(kāi)辟了新的思路,但仍需通過(guò)進(jìn)一步研究及實(shí)踐來(lái)評(píng)判。
3.2 床旁影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展
電阻抗斷層圖像技術(shù)(EIT)是一種利用電阻抗成像的新型影像技術(shù)。EIT測(cè)定肺組織通氣狀態(tài)具有良好的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。通過(guò)與胸部CT?PET?ECT?重復(fù)呼吸氮?dú)庀闯龇椒ǖ鹊谋容^,EIT不僅對(duì)于正常肺組織而且對(duì)于ARDS等不均一性病變的肺組織,都可以準(zhǔn)確測(cè)定整體和局部肺組織通氣狀態(tài)的改變。
從而有可能指導(dǎo)PEEP和潮氣量滴定?判斷肺的可復(fù)張性?監(jiān)測(cè)呼氣末肺組織電阻抗(EELI)動(dòng)態(tài)變化等,由于其具有無(wú)創(chuàng)?無(wú)放射性?簡(jiǎn)便以及床旁應(yīng)用的特點(diǎn),很可能成為ARDS肺保護(hù)性通氣的研究的熱點(diǎn),在今后廣泛應(yīng)用于臨床。
3.3 基因治療
在過(guò)去十年中,已發(fā)現(xiàn)許多分子機(jī)制大大提高我們對(duì)ARDS的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)。雖然,這些新的分子機(jī)制尚未被引用到臨床,成為有效的治療方法,但這些方法可能是治療ARDS的希望所在。如研究發(fā)現(xiàn)Na+ K+ATP酶的高表達(dá)可促進(jìn)正常肺泡和ARDS受損肺泡水腫液的清除,而β腎上腺素受體激動(dòng)劑增加Na介導(dǎo)的Na+K+ATP酶濃度,增加細(xì)胞內(nèi)cAMP水平,顯著增加ARDS受損肺泡水腫液的清除;白介素(IL)10是ARDS肺部炎癥反應(yīng)的重要抗炎因子,研究發(fā)現(xiàn)移植術(shù)前12h從氣管內(nèi)用腺病毒載體人IL10灌注體外肺,可以減少肺移植后炎癥因子的釋放?降低肺血管阻力?改善氧合;血紅素加氧酶(HO)可誘導(dǎo)產(chǎn)生亞型(HO-1),有抗炎?抗凋亡作用,對(duì)于低氧?流感病毒性和內(nèi)毒素介導(dǎo)的肺損傷均具有保護(hù)作用。
3.4 ARDS損傷修復(fù)—干細(xì)胞的應(yīng)用
ARDS的主要病理改變?yōu)榉闻萆掀ぜ?xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,促進(jìn)損傷肺有效修復(fù)可能是ARDS治療的關(guān)鍵所在。干細(xì)胞通過(guò)直接修復(fù)及其旁分泌作用可促進(jìn)肺損傷的修復(fù)。此外,干細(xì)胞還可以作為基因治療的載體,使得保護(hù)性基因在肺組織選擇性和持久的表達(dá),針對(duì)損傷局部提供治療蛋白。雖然目前干細(xì)胞治療的研究還處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段,但針對(duì)疾病本質(zhì)的干細(xì)胞移植治療,為ARDS的治療提供了新的思路和希望。
間充質(zhì)干細(xì)胞(MSC)移植治療ARDS的可能機(jī)制包括:(1)直接修復(fù)作用。MSC可歸巢到損傷肺組織局部,移植入損傷肺組織,并分化為肺組織細(xì)胞發(fā)揮修復(fù)作用。(2)免疫調(diào)節(jié)。MSC不僅具有歸巢至損傷肺組織和多向分化潛能,還能作為免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞,分泌各種細(xì)胞因子,趨化因子及免疫遞質(zhì),與在損傷組織中抑制免疫及調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。(3)促進(jìn)肺水清除。MSC能恢復(fù)或增強(qiáng)肺泡液體清除能力,與主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)肺泡液體有關(guān);另一方面是因?yàn)镸SC能促進(jìn)受損血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞的修復(fù),維持肺血管屏障的完整性,改善其通透性。
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