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重要小貼士

為進一步提高論文寫作的質(zhì)量和水平，更為深度的促進名醫(yī)經(jīng)驗傳承和傳播，中藥大品種聯(lián)盟于2021年7月2-4日在山西大同舉辦中醫(yī)藥科研論文與SCI寫作培訓(xùn)會議，此次。該培訓(xùn)班圍繞名醫(yī)學(xué)術(shù)思想、經(jīng)驗總結(jié)、畢業(yè)論文設(shè)計與期刊論文發(fā)表等相關(guān)內(nèi)容，從名醫(yī)傳承者和研究生實用的角度對撰寫相關(guān)論文與申請相關(guān)項目的經(jīng)驗進行廣泛交流。報名直接點擊文章最下方閱讀原文。

⊙編輯：一墨

導(dǎo) 讀

中醫(yī)傳承平臺軟件得到了北京、上海、貴州、山東、天津等院士、國醫(yī)大師、名老中醫(yī)工作室的廣泛應(yīng)用，獲得高度認可，被認為是名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗傳承的重要工具。全國100余家單位應(yīng)用本軟件進行醫(yī)案整理、方劑組方規(guī)律分析等，已發(fā)表學(xué)術(shù)論文1000余篇，應(yīng)用該軟件進行名老中醫(yī)經(jīng)驗總結(jié)的畢業(yè)研究生超過500名，成為名醫(yī)經(jīng)驗傳承、中醫(yī)藥文獻分析、中藥產(chǎn)品研發(fā)的有力工具。

本文基于中醫(yī)傳承計算平臺(V3.0)，挖掘宋立群教授治療糖尿病腎病的用藥規(guī)律及辨治經(jīng)驗，總結(jié)其學(xué)術(shù)思想。文中運用頻次統(tǒng)計、規(guī)則分析、聚類分析等數(shù)據(jù)挖掘方法，尤其是聚類分析結(jié)合臨床經(jīng)驗，獲得常用特色藥物組合5組。文中總結(jié)了宋立群教授治療DKD肝脾腎同調(diào)，補虛扶正并瀉實祛邪，兼以解郁、祛痰、化瘀等治療特點。本文對名老中醫(yī)的經(jīng)驗總結(jié)和傳承具有示范意義，若能進一步凝練學(xué)術(shù)特色，結(jié)合典型醫(yī)案加以說明，則更全面。

基于中醫(yī)傳承計算平臺探究宋立群教授治療糖尿病腎病的中藥組方規(guī)律

楚鎏慈，宋立群，贠捷，楊帆，苑伯菲，羅珊，于珊珊

糖尿病腎病（Diabetic KidneyDisease,DKD）過去也命名為（Diabetic Nephropathy,DN），DN更偏重于病理診斷，而糖尿病引起的DKD更偏重于臨床診斷。國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示中國糖尿病患者人數(shù)高居世界第一位，大部分患者隨著病程的遷延和發(fā)展都會出現(xiàn)為標志腎臟損害的不同程度的微血管病變，DKD是糖尿病的主要死亡原因。導(dǎo)師宋立群教授從事中醫(yī)科研、教學(xué)、臨床30余年，綜合古今文獻，認為糖尿病腎病的病機特點是：正虛邪實，痰郁瘀聚積絡(luò)脈。率先提出了“補肝脾腎、祛痰郁瘀”的治療原則，臨床療效顯著。本文收集宋師治療DKD門診病例，統(tǒng)計處理數(shù)據(jù)來總結(jié)宋師治療DKD的用藥規(guī)律，為中醫(yī)藥治療DKD提供用藥參考及治療思路。

資料與方法

1.1 病例來源

本研究所有首診處方均來自于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016年1月-2020年1月間經(jīng)宋立群教授門診治療的DKD病例。

1.2 病例選擇

（1）診斷標準

參照2019版《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》診斷標準。①UACR≥30mg/g且3～6個月內(nèi)重復(fù)3次檢驗UACR，2次有增加且排除感染等其他因素；②GFR≤60mL/（min·1.73m²）；③有確切糖尿病病史或家族糖尿病病史，病史大于5年；④可能合并視網(wǎng)膜病變（非2型糖尿病患者必備）；⑤腎穿刺活檢支持DKD特征性病理改變。

（2）納入標準

①2型糖尿病病史（＞5年）患者或（和）腎穿刺活檢符合DKD診斷標準；②符合DKD診斷標準；③患者首診資料完整；以上3條都滿足即納入。

（3）排除標準

①1型糖尿病病程短（＜5年）或未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變；②表現(xiàn)出活動性尿沉淀；③頑固性高血壓、高血糖（按能耐受劑量治療后仍未能達標）；④伴有或（和）嚴重心腦血管疾?。虎菁韧l(fā)腎小球疾病或（和）其他感染因素導(dǎo)致的eGFR快速下降；⑥年齡20歲以下或85歲以上；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧患者首診資料不完整。以上8條滿足一條即排除。

1.3 研究方法

（1）分析軟件

中醫(yī)傳承計算平臺（V3.0），在傳統(tǒng)分析軟件中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)（V2.5）的基礎(chǔ)上升級，分析總結(jié)名醫(yī)組方規(guī)律及傳承名醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗。

（2）數(shù)據(jù)采集與處理

收集腎病門診首診病例共計202例，將符合納入標準的病例信息（患者基本信息、處方用藥等）采用單人雙機方式輸入Excel表格，并由另一人核對校正。參照《中藥學(xué)》對藥物的藥類、藥性（四氣）、藥味（五味）、歸經(jīng)進行分類標記，涉及藥名參照2015版《中華人民共和國藥典》進行規(guī)范化處理，建立資料庫。

（3）數(shù)據(jù)錄入與分析

將核對后的資料庫Excel表格通過數(shù)據(jù)處理－數(shù)據(jù)上傳功能導(dǎo)入中醫(yī)傳承計算平臺（V3.0），通過統(tǒng)計分析－數(shù)據(jù)分析功能統(tǒng)計藥物使用頻次、四氣五味歸經(jīng)頻次、藥類使用頻次等，并將結(jié)果導(dǎo)出。通過統(tǒng)計分析－方劑分析功能，設(shè)定支持度為45，置信度為0.9及聚類個數(shù)為8的模式進行組方規(guī)則分析及聚類分析。

結(jié)果

2.1 性別及年齡統(tǒng)計分析

本次研究共收集門診病歷202例，其中男134人（占66.4％），女68人（占33.6％）。所有收錄病例中年齡最小30歲，最大85歲，平均年齡57.5歲，50～60歲的最多有82人，其次60～70歲53人，50歲以下43人，70歲以上24人。

2.2 藥物頻次統(tǒng)計分析

180味藥物共計使用頻次3375次，平均每味藥使用18.75次。宋師治療DKD的主要31味藥物（使用頻數(shù)≥30次，使用頻率73.60％）；使用頻數(shù)最多的前9味中藥（使用頻數(shù)≥100次）為黃芪、白術(shù)、芡實、女貞子、金櫻子、陳皮、白果、茯苓、覆盆子，為宋師治療DKD的核心藥物。見表1。

2.3 藥類統(tǒng)計分析

對68味藥物（使用頻次≥10次，使用頻率達90.77％）類別進行歸類，宋師常用治療DKD的六種藥類（補虛藥、收澀藥、利水滲濕藥、止血藥、化痰止咳平喘藥、清熱藥）累計使用頻率達68.91％。見表2。

2.4 藥性、歸經(jīng)統(tǒng)計分析

對計算平臺統(tǒng)計出的180味中藥進行四氣五味歸經(jīng)分析，結(jié)果頻次從高到低進行排序，結(jié)果顯示宋師治療DKD的中藥藥性主要為溫性藥，占總頻數(shù)的37％（見圖1）；藥味主要為甘味、苦味，分別占總頻數(shù)的47％和27％（見圖2）；藥物主要歸經(jīng)為腎經(jīng)，脾經(jīng)和肝經(jīng)，分別占總頻次的前三（見圖3）。

2.5 組方規(guī)律統(tǒng)計分析

在中醫(yī)傳承計算平臺系統(tǒng)中打開“方劑分析－關(guān)聯(lián)規(guī)則”，設(shè)定支持度為90，置信度為0.9，提取頻次在90次以上的核心藥組共138條數(shù)據(jù)，其中2味藥核心組合有30條，3味藥的核心組合有48條，4～6味藥核心組合有60條（見表3～5）。在支持度不同定值的情況下，得到的藥物規(guī)律網(wǎng)絡(luò)化展示圖（見圖4～6）。點擊“規(guī)則分析”置信度設(shè)置為1，排名前10的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計（見表6）。

2.6 聚類分析

計算平臺點擊“方劑分析－聚類分析”設(shè)置聚類個數(shù)為8，采用k－means算法，結(jié)合跟師經(jīng)驗一共提取5個核心處方組合。見表7。

討論

3.1 肝脾腎同調(diào)，補虛扶正

糖尿病腎病病位雖在脾腎，但據(jù)統(tǒng)計使用頻次≥10次的68味藥物，宋師所用最多的為肝經(jīng)藥物，使用頻次為1555次，所占頻率為21.90％，其次是脾經(jīng)和腎經(jīng)藥物，使用頻數(shù)分別為1467次和1486次，所占頻率分別為20.93％和20.66％。宋師認為糖尿病腎病是一個動態(tài)演變的過程，肝脾腎三臟均與DKD病程變化相關(guān)，患者久病不愈，情志不遂，肝氣郁結(jié)而化火，火熱灼傷津液，肝藏血，腎固精，精血同源，肝腎母子互生，子病及母，肝病損及腎，氣血津液從腎生，為先天之本，水谷精微賴脾化生，為后天之本，先天后天互生互促，腎不足則及脾，故肝脾腎三臟俱損，為消渴腎病患者病程發(fā)展過程，故而宋師在治療消渴腎病時著重使用肝經(jīng)藥物，同時宋師認為消渴腎病為本虛標實，在治療時調(diào)和肝脾腎臟并著重扶正補虛，本統(tǒng)計結(jié)果顯示補虛藥使用頻數(shù)924次，頻率占27.38％居于第一位，其中黃芪、白術(shù)幾乎貫穿始終，使用頻數(shù)高達11.97％。

3.2 痰郁瘀并治，瀉實祛邪

總結(jié)跟隨宋師出診經(jīng)驗得出糖尿病腎病不是某一臟腑病變的結(jié)果，而是病程遷延，多臟腑受損，并夾有郁、痰、瘀等邪實，是正虛邪實的共同結(jié)果，《醫(yī)學(xué)入門·消渴論》載：“熱伏下焦，腎虧精竭……小便混濁如膏淋然，腿膝枯細，面黑耳焦”，消渴日久，熱盛耗津，津傷耗氣時，氣虛化火為郁，肝氣郁結(jié)累及脾腎兩臟，痰與脾腎聯(lián)系密切，脾虛清陽不升，腎虛布散停聚，從而影響運化水濕及蒸騰氣化，脾腎兩臟內(nèi)阻則成痰，《太平圣惠方》言：“消腎也，皆五臟精液枯竭，經(jīng)絡(luò)血澀，榮衛(wèi)不行，熱氣留滯遂成斯疾也”，說明瘀與DKD關(guān)系密切，痰、郁、瘀都為DKD病理產(chǎn)物，故而在用藥上除了補虛藥外，還結(jié)合了化痰止咳平喘藥的白果、桑白皮、瓜蔞、半夏配伍收澀藥的芡實、山茱萸、五味子、桑螵蛸等藥用來祛“痰”；使用理氣的陳皮配伍清熱的土茯苓、蒲公英、石蓮子、漏蘆等藥用來解“郁”；使用活血化瘀藥的丹參、雞血藤、土鱉蟲、牛膝等配伍止血藥的炭類藥物來活血化瘀，重點在于化“瘀”，常用藥類藥物占總使用頻數(shù)的68.92％。在藥性方面使用溫性藥和甘味藥最多，溫性藥使用頻數(shù)1042次，頻率占34.01％，甘味藥使用頻數(shù)2108次，頻率占42.93％。糖尿病腎病病初為陰虛，久病陰損及陽，最后陰陽俱虛，故使用的溫性藥居于四氣之首，糖尿病腎病中醫(yī)病名為消渴腎病，消渴二字體現(xiàn)病因之本，腎病二字體現(xiàn)本病的主要病位，使用甘（淡）藥能生津緩補，津液滋養(yǎng)腎經(jīng)，故使用甘淡藥為五味之首。

3.3 聚類藥物分析

（1）黃芪、白術(shù)、茯苓、菟絲子、沙苑子、墨旱蓮和女貞子

黃芪味輕升發(fā)，入里達表，白術(shù)性燥味甘，喜入脾，二藥組合為補益元氣第一藥對，茯苓味甘淡平，性和平緩，益氣緩補，利水滲濕，此三味藥配伍，補虛的基礎(chǔ)上兼顧利水消腫，標本兼治。甘菟絲子配沙苑子，二藥均為子類藥，一般為宋師治療尿蛋白經(jīng)典組合藥對，且入肝腎，相須為用可補腎益精，養(yǎng)肝明目。女貞子冬至采摘，味甘、苦、平，旱蓮草夏至?xí)r節(jié)采摘，味甘、酸、寒，一藥冬至主補中，安五臟，一藥夏至烏須發(fā)，益肝腎，二藥相須為用且相互促進，是為二至丸。以上7味藥合而為用益氣補脾，補腎養(yǎng)肝，利水滲濕，是宋師治療DKD的最常用藥物組合。

（2）穿山龍、龍葵、蘇木、瓜蔞、郁金、丹參和雞血藤

穿山龍味苦，性寒，有祛風(fēng)活絡(luò)之效，龍葵味苦、甘，性寒，有清熱解毒，利水消腫之效，蘇木味甘、咸、辛，性平，有活血祛瘀，消腫止痛之效，此三味藥組合為宋師常能用治療DKD藥物組合，此組合有破血消瘀，使瘀血除之功效。瓜蔞為化痰止咳平喘藥，郁金、丹參、雞血藤為活血化瘀藥，此四味藥為宋師解郁寬胸、散結(jié)化瘀的常用組合。DKD患者久病氣郁化火，火熱侵襲絡(luò)脈成瘀，當(dāng)活血破瘀通絡(luò)，舊血既去，新血方生，這兩組藥物組合體現(xiàn)宋師治療DKD痰郁瘀并治，瀉實祛邪的理論。

（3）積雪草、貓須草、羅布麻和杜仲炭

積雪草，味辛、苦，性寒，善清熱，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主大熱，惡瘡，癰疽，浸淫，赤熛，皮膚赤，身熱?！必堩毑荩陡?、苦，性涼，積雪草配伍貓須草，同類相從，協(xié)同而用。羅布麻，味甘、苦，性涼，歸肝經(jīng)，杜仲炭，味甘，性溫，歸肝腎兩經(jīng)，炒炭療效較生用為佳，一藥善于平抑肝陽，清熱利尿，一藥善于補肝腎，強筋骨，兩藥同入肝經(jīng)，杜仲炭配羅布麻滋肝而不助肝火，羅布麻配杜仲炭清肝而不損肝陰，清補相濟，相須平衡?！夺t(yī)宗必讀》中講“乙癸同源，肝腎同治”，此二藥同用，恰如其分。以上四味藥配伍養(yǎng)肝補腎，清熱利濕，同類相從，清補相濟，協(xié)同而用，相須平衡。

（4）山楂、麥芽、神曲和雞內(nèi)金

此配伍為宋師調(diào)理中焦脾胃功能，健脾和胃常用藥物組合，DKD患者久治不愈，腎氣虛，用此配伍山楂對肉食積善消，麥芽對米食積善消，神曲對酒積善消，另外雞內(nèi)金味甘，性平，有消食健脾之效，與上三味組合健脾和胃，滋養(yǎng)后天之氣；另雞內(nèi)金歸膀胱經(jīng)，在消食健脾功效之上兼具固腎澀精止遺，補益先天之精。此四味藥組合健后天之氣以滋養(yǎng)先天之本，益氣扶正，有未病先防之意，同時宋師偶用金石類藥物，應(yīng)用此配伍可起到保護作用，防止對DKD患者脾胃再一步造成損傷。

（5）陳皮、生姜和大棗

宋師治療DKD習(xí)用姜棗配伍陳皮調(diào)和諸藥，而非用姜棗配合炙甘草，意為炙甘草味甘，一般用蜜炙，而DKD患者忌過用甘味，DKD腎損害是不可逆的，直至終末期腎衰竭，較長的病程中控制好血糖是治療DKD的最基礎(chǔ)的療法，不僅能夠防止發(fā)生并且對已經(jīng)形成的早期DKD可能有逆轉(zhuǎn)的作用，遂用陳皮替代炙甘草調(diào)和諸藥，也取陳皮辛行溫通，有健脾和取其中使中焦氣機升降有序之意。綜上所述，通過數(shù)據(jù)挖掘?qū)﹂T診糖尿病腎病用藥的分析研究，可知宋立群教授認為DKD具有典型正虛邪實的病理特點，正虛為肝脾腎臟腑虛損，邪實為氣郁、痰濁、血瘀，是DKD病理產(chǎn)物，在門診治療時著重肝脾腎同調(diào)，補虛扶正，痰郁瘀并治，瀉實祛邪，結(jié)合經(jīng)典藥物組合，以利水滲濕，寬胸散結(jié)，清熱消腫，調(diào)和脾胃等為輔助之法，跟從宋師出診時感嘆辨證確切且治療效果顯著，現(xiàn)總結(jié)此篇用藥規(guī)律及中醫(yī)理論分析，為中醫(yī)藥臨床治療DKD提供參考。

參考文獻：略。

文章來源：《中醫(yī)藥學(xué)報》2021年3月第3期

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