經(jīng)過(guò)接近6個(gè)月的準(zhǔn)備，由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸外科（結(jié)直腸肛門(mén)外科）籌備的“手術(shù)筆記”欄目，今天終于上線了！今后大家通過(guò)孫鋒醫(yī)生訂閱號(hào)可以不定期地閱覽我們科的原創(chuàng)手術(shù)筆記：這里既有結(jié)腸、直腸疾病的手術(shù)，也有肛門(mén)及肛周疾病的手術(shù)。希望大家既能夠通過(guò)本平臺(tái)跟我們科的醫(yī)生進(jìn)行線上交流，也希望大家能夠來(lái)到我們科進(jìn)行學(xué)習(xí)交流（進(jìn)修聯(lián)系電話：020-36588719，孫鋒醫(yī)生）。
藏毛竇（pilonidal sinus，PS）是指潛行于皮下的含有毛發(fā)的慢性竇道。這類(lèi)竇道發(fā)生于臀溝骶尾部，稱骶尾部藏毛竇。
骶尾部藏毛竇的發(fā)病主要有先天性和后天性兩種學(xué)說(shuō)。以后天性學(xué)說(shuō)更為廣泛接受，即中線皮膚牽拉、痤瘡樣毛囊阻塞以及臀溝內(nèi)松散的毛發(fā)形成異物反應(yīng)等導(dǎo)致毛囊或者皮膚隱窩擴(kuò)張，從而導(dǎo)致皮膚隱窩的中線小凹的形成及繼發(fā)性感染的發(fā)生。急性期患者表現(xiàn)為蜂窩組織炎，疼痛伴波動(dòng)感的腫塊則提示有膿腫的形成；慢性期病變往往表現(xiàn)為慢性分泌性的竇道和（或）急性感染的反復(fù)發(fā)作。
手術(shù)治療是公認(rèn)的有效治療手段。目前主要有病灶切除敞開(kāi)創(chuàng)面引流術(shù)、病灶切除創(chuàng)面縫合術(shù)和皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)三大類(lèi):
1、病灶切除敞開(kāi)創(chuàng)面引流術(shù)：可以使術(shù)口引流通暢，不易繼發(fā)感染，但是術(shù)后患者創(chuàng)面大、愈合時(shí)間長(zhǎng)（中位愈合時(shí)間70天），個(gè)別患者甚至形成遷延不愈的中線傷口，因此使用越來(lái)越少；結(jié)合帶形縫合可加速切口愈合而不增加復(fù)發(fā)率。
2、病灶切除創(chuàng)面縫合術(shù)：主要有病灶切除一期縫合術(shù)、S形縫合技術(shù)。病灶切除一期縫合術(shù)患者恢復(fù)時(shí)間短，疼痛輕，術(shù)區(qū)瘢痕小。主要缺點(diǎn)是患者術(shù)后臥床制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)、縫合處張力較大、切口裂開(kāi)及感染發(fā)生率較高，傷口裂開(kāi)后愈合依然困難。
3、臀溝上提和不對(duì)稱縫合技術(shù)：術(shù)式多樣，常見(jiàn)的有菱形切除和菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、Karydakis皮瓣術(shù)、Bascom手術(shù)、Z形成形術(shù)、V-Y推進(jìn)皮瓣縫合術(shù)等。這些術(shù)式面臨手術(shù)創(chuàng)面大，手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，切口感染或裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)較高，制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后疼痛程度重，如果皮瓣壞死造成下一步修復(fù)困難。
最初的藏毛竇是一種先天性疾病的假說(shuō)催生出整塊切除手術(shù)，這導(dǎo)致患者的并發(fā)癥發(fā)生較高和醫(yī)療資源的浪費(fèi)；從1947年開(kāi)始就有避免實(shí)施整塊切除的建議。然而許多外科醫(yī)生仍然繼續(xù)實(shí)施需要長(zhǎng)時(shí)間住院處理的根治性整塊切除術(shù)，這給醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)了相當(dāng)大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，且病人是否從該類(lèi)手術(shù)中獲益也值得探討。因此，我們提倡手術(shù)應(yīng)當(dāng)盡量簡(jiǎn)單、微創(chuàng)，而且手術(shù)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥危害不應(yīng)大于原發(fā)病。
近年來(lái)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科李玉英主任采取骶尾部藏毛竇病灶切開(kāi)清創(chuàng)+適形皮膚移植術(shù)（Shaped Skin Grafting ，SSG）治療該病患者，能實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面快速愈合/上皮化，符合簡(jiǎn)單、微創(chuàng)的治療方向。以下將通過(guò)圖片及文字描述介紹我科2018年7月21日治療的一個(gè)病例，有助于幫助大家理解適形皮膚移植（SSG）術(shù)。
■簡(jiǎn)要病史：
賈某某，男，21歲，在校大學(xué)生。因“骶尾部反復(fù)腫痛流膿2年余”診斷為“骶尾部藏毛竇”入院。半年前因“骶尾部藏毛竇急性化膿性感染”在我院門(mén)診行切開(kāi)排膿術(shù)。病灶見(jiàn)下圖（1）。
圖（1）：骶尾部藏毛竇
■手術(shù)方式：骶尾部藏毛竇病灶原位取皮術(shù)+病灶切除清創(chuàng)術(shù)+適形皮膚移植術(shù)（SSG）
■術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)術(shù)區(qū)備皮，術(shù)前晚服聚乙二醇電解質(zhì)散排空大便。
■手術(shù)步驟：
1、腰硬聯(lián)合麻醉，取俯臥折刀位，雙腿分開(kāi)30°，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾。
2、探針探查，明確病灶范圍；以電動(dòng)取皮刀取病灶表面0.3mm薄中厚皮片，浸泡于生理鹽水中備用。如下圖（2）、（3）。
圖（2）：探針探查
圖（3）：電動(dòng)取皮
附：電動(dòng)取皮器（↑↑↑）
3、以美蘭稀釋液注射及探針探查并引導(dǎo)，切開(kāi)病灶，搔刮、修剪創(chuàng)床基底膿腔壁組織，使創(chuàng)面新鮮、平整，生理鹽水沖洗、充分止血。如下圖（4）、（5）。
圖（4）：探針引導(dǎo)
圖（5）：切開(kāi)病灶
圖（6）：清創(chuàng)止血
4、縫合部分表淺、無(wú)張力切口；根據(jù)創(chuàng)床需要，將皮片修剪成大小不一的皮片，再將其移植于創(chuàng)床，要求皮片完整覆蓋創(chuàng)床、不留間隙（SSG理念）。如下圖（7）、（8）、（9）。
圖（7）：無(wú)張力縫合部分切口
圖（8）：適形移植皮片
圖（9）：完成移植后的手術(shù)創(chuàng)面
5、凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，碎紗填充，無(wú)菌紗布適當(dāng)加壓。如下圖（10）、（11）。
圖（10）：紗布覆蓋創(chuàng)面，碎紗填充
圖（11）：創(chuàng)面加壓包扎
■術(shù)后處理：
1、術(shù)后3天內(nèi)清流飲食，臥床，避免皮片移位，予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。
2、術(shù)后前3天保持傷口敷料封閉，第4-5天開(kāi)始更換外層敷料、出院，術(shù)后第8天揭視、拆線。生理鹽水沖洗傷口、縫合部分拆線；術(shù)后第17天創(chuàng)面基本愈合、上皮化完成。如下圖（12）、（13）。
圖（12）：術(shù)后第8天
圖（13）：術(shù)后第14天
圖（14）：術(shù)后第17天
圖（15）：術(shù)后第21天
圖（16）：術(shù)后第31天
圖（17）：術(shù)后第56天
■手術(shù)特點(diǎn)及評(píng)價(jià)：
骶尾部藏毛竇病灶切開(kāi)清創(chuàng)+適形皮膚移植術(shù)（Shaped Skin Grafting ，SSG）手術(shù)過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，近七年來(lái)應(yīng)用該手術(shù)方式共治療28例藏毛竇患者，平均手術(shù)時(shí)間為25.8分鐘；手術(shù)后切口疼痛程度輕，無(wú)需嚴(yán)格制動(dòng)；住院期間無(wú)患者出現(xiàn)傷口感染、紅腫流膿等并發(fā)癥；患者術(shù)后住院時(shí)間4～7天，術(shù)后平均完全愈合時(shí)間15.4天。出院后對(duì)患者進(jìn)行門(mén)診隨訪，隨訪時(shí)間為3～14個(gè)月，患者切口生長(zhǎng)良好，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。
這一手術(shù)方式因切除了中線小凹及毛發(fā)，敞開(kāi)創(chuàng)面，皮片之間的空隙便于創(chuàng)面引流；同時(shí)利用移植皮片的自我分化能力，大大縮短了開(kāi)放愈合時(shí)間及患者住院時(shí)間，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。理論上，即使復(fù)發(fā)也不增加再次手術(shù)難度。
什么是適形皮膚移植術(shù)？
適形皮膚移植術(shù)（Shaped Skin Grafting ，SSG）是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸外科李玉英主任帶領(lǐng)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)提出的一種皮膚移植理念，是根據(jù)病灶創(chuàng)床實(shí)際情況，通過(guò)設(shè)計(jì)移植皮膚的取皮部位、厚度、大小、形狀并適形覆蓋創(chuàng)面，從而提高移植皮膚存活率、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的植皮方法。
我科常規(guī)將SSG應(yīng)用于骶尾部藏毛竇、肛瘺、陳舊性肛裂等肛周難愈性傷口，該方法具有以下特點(diǎn)：
1、適應(yīng)癥廣，抗感染強(qiáng)，治愈率高；
2、顯著縮短難愈性傷口的愈合時(shí)間；
3、減少肉芽增生及疤痕攣縮；
4、患者舒適，無(wú)需嚴(yán)格制動(dòng)，疼痛輕微；
5、減少患者住院天數(shù)、換藥次數(shù)，節(jié)約醫(yī)療資源；
6、手術(shù)易操作、費(fèi)用低、安全性好；
在本平臺(tái)，我們將逐步推出SSG用于其他肛周難愈性傷口的手術(shù)筆記，歡迎批評(píng)、指正！
本文作者
李玉英：副主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科主任。廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員。
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