2014-10-16 醫(yī)學(xué)界雜志
導(dǎo)讀： 那些年，被主任扔下樓的病歷。
整理：慶亮，來(lái)源：網(wǎng)絡(luò)
主訴
No.1 尿尿尿不出尿來(lái)3天
No.2 病人肚子疼一個(gè)星期，他媽說(shuō)上次吃多了就這樣了
No.3 聽說(shuō)過(guò)一份病歷，寫的是狗咬傷，這樣寫到：“人狗大戰(zhàn)，狗勝…”
現(xiàn)病史
No.1 昨晚7時(shí)15分，老子與孔子（應(yīng)是孫子，只因當(dāng)班醫(yī)生寫得太急筆誤了）爭(zhēng)吵后，突然躺下，伴四肢亂舞，翻著白眼，大吐特吐，臉色鐵青，說(shuō)不出話?？鬃踊帕?，一路狂跑，于7時(shí)45分到本院急診部大喊：醫(yī)生醫(yī)生，老子不行了……（傻傻分不清楚）
No.2 有一個(gè)叫程**的小孩今年15歲了，住在一個(gè)叫桃花的小鎮(zhèn)上，一個(gè)星期前因?yàn)闋敔敶髩?，吃了很多烤鴨和回鍋肉，然后吐了一次，第二天早上開始肚子疼，又吐了一次，左邊和右邊都很痛，他媽媽沒有時(shí)間送他來(lái)，所以一直到現(xiàn)在才打120送來(lái)……（令人動(dòng)容的記錄）
個(gè)人史及家族史
No.1 剛上臨床的同學(xué)寫的：初步診斷：黃疸待查，病毒性肝炎可能…追問病史，她說(shuō)她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他們家不是大山羊就是小山羊…
No.2 病史陳述者：患者本人病史可靠程度：絕對(duì)可靠（妥妥的）
No.3 一實(shí)習(xí)生病程中描述：患者稍顯蒼老的頭上綴著點(diǎn)點(diǎn)銀絲…
No.4 一位實(shí)習(xí)生的入院病程（適值夏天因?yàn)榛颊吒嬖V她，一段時(shí)間不愛吃飯，只喝啤酒）：患者一度以啤酒為生
系統(tǒng)回顧
No.1 一實(shí)習(xí)生寫：肛門、外生殖器正常；四肢活動(dòng)自如。結(jié)果寫跳了，變成：肛門、外生殖器活動(dòng)自如。多年仍然是經(jīng)典。
No.2 有一天交班：主任問××患者乳房腫塊長(zhǎng)在什么方向？有個(gè)輪轉(zhuǎn)的本科醫(yī)生思索再三，答：東北方向！
No.3 同學(xué)書寫大病歷的時(shí)候描述乳房居然如下：“雙側(cè)乳房等大等圓”
病程記錄
No.1 目前診斷明確，但是鑒于手術(shù)和后續(xù)支持治療費(fèi)用不菲，這對(duì)患者家庭的經(jīng)濟(jì)實(shí)力提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。
No.2 XX患者神志清，精神好，能吃能喝，切口長(zhǎng)勢(shì)喜人。
No.3 該病人高度懷疑腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂，故申請(qǐng)B超超之，如有之，則剖腹探查之……
No.4 一個(gè)晚期腫瘤的病人的主任查房：…，XX大夫邊洗手邊說(shuō)，不行了，不行了，這個(gè)病人沒治了，……
No.5 一實(shí)習(xí)生病程記錄：病人今天想喝面條，喝了一碗又一碗。
No.6 一病程記錄這樣寫：病人今日腹痛，放了一個(gè)大屁帶二個(gè)小屁后腹痛消失。
No.7 “三銅錢”病志：今查房，癥狀同前，體查同前，治療同前。
No.8 以前我的一個(gè)同學(xué)敘述腸梗阻的病人：病人腸蠕動(dòng)可見一波未平一波又起。
No.9 “今日淀粉酶結(jié)果回報(bào)，結(jié)果正常，高主治醫(yī)生指示，雖然淀粉酶結(jié)果正常，但從臨床表現(xiàn)看考慮胰腺炎，指示按胰腺炎給予對(duì)癥治療，遵指執(zhí)行。”又一日，同一病人，病程：“今日復(fù)查淀粉酶，結(jié)果高于正常值，高主治仔細(xì)查體，了解病情后指示，雖然淀粉酶增高，但不考慮胰腺炎，繼續(xù)目前治療方案”。
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