國(guó)家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)工作室指導(dǎo)老師、山東中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師劉持年教授投身中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研事業(yè)50余年，學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其對(duì)甘麥大棗湯臨證運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。
臟躁病機(jī)
甘麥大棗湯首見(jiàn)于《金匱要略》婦人雜病脈證并治第二十二篇：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭泣，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。亦補(bǔ)脾氣?！狈接筛什萑齼?、小麥一升、大棗十枚組成。歷代醫(yī)家多將甘麥大棗湯作為治療臟躁基礎(chǔ)方。關(guān)于臟躁病機(jī)，歷代醫(yī)家注解不一：心氣不足，神擾不寧論《醫(yī)宗金鑒》訂正金匱要略注指出：“臟，心臟也。若為七情所傷，則心不得靜，則神燥擾不寧也?！绷硗狻督饏T要略》明確提出：“邪哭使魂魄不安者，血?dú)馍僖?；血?dú)馍僬?，屬于心，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢(mèng)遠(yuǎn)行而精神離散，魂魄妄行?！?/span>
肝肺同病論
明代趙以德等認(rèn)為：“此證乃因肝虛肺并，傷其魂而言也。肝木發(fā)生之氣，不勝肅殺之邪擊并之，屈而不申，生化之火被郁，擾亂于下，故發(fā)為臟躁，變?yōu)楸蕖！?/p>
心腎陰虛論
《金匱要略淺注》提出：“臟屬陰，陰虛而火乘之，則為燥，不必拘于何臟，而既已成燥，則病癥皆同。但其悲傷欲哭，象如神靈所作，現(xiàn)出心病；又見(jiàn)其數(shù)欠伸，現(xiàn)出腎??；所以然者，五志生火，動(dòng)必關(guān)心，陰臟既傷，窮必及腎也?！?/span>
子臟虧虛論
尤在涇在《金匱要略心典》指出：“沈氏所謂子宮血虛，受風(fēng)化熱者是也。血虛臟躁，則內(nèi)火擾而神不寧，悲傷欲哭，如有神靈，而實(shí)為虛病。前五臟風(fēng)寒積聚篇，所謂邪哭使魂魄不安者，血?dú)馍俣鴮儆谛囊?。?/span>
由上可見(jiàn)，歷代醫(yī)家對(duì)于臟躁的病機(jī)認(rèn)知不一，但均認(rèn)為臟躁屬于情志之病，其發(fā)生與五臟關(guān)系密切。心為君主，主神明，為五臟六腑之大主；肝主魂、調(diào)暢情致，若肝氣郁滯，氣郁化火，耗傷陰液；脾為后天之源，主統(tǒng)血，若患者思慮過(guò)度，暗耗心脾陰血。故燥火上擾心神，則會(huì)心肝失養(yǎng)，臟陰不足，虛熱燥擾，則會(huì)神魂不安。臨床可見(jiàn)精神恍惚，時(shí)常悲傷欲哭，不能自主，睡眠不安，心中不安等癥狀。因此臟躁與心肝最為密切，臨床可參“十二五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《方劑學(xué)》“心陰不足，肝氣失和，心神失寧”之論述。
證治方解
甘麥大棗湯方用小麥，味甘性涼，歸心肝二經(jīng)，《名醫(yī)別錄》謂其可“養(yǎng)肝氣”，《本草從新》載其能“養(yǎng)心，補(bǔ)腎，和血，健脾”?！侗静萁?jīng)疏》論小麥，認(rèn)為除養(yǎng)心之外，“肝心為子母之臟，子能令母實(shí)，故主養(yǎng)肝氣?！狈街兄赜脼榫责B(yǎng)心補(bǔ)肝，臟陰得養(yǎng)，安神除煩，虛熱得清，躁煩可除。臣藥甘草，味甘性平，《日華子本草》謂其：“安魂定魄，補(bǔ)五勞七傷，一切虛損，驚悸，煩悶，健忘，通九竅，利百脈?！备什菖c小麥配伍，可補(bǔ)養(yǎng)心氣，和中緩急，以助氣血化生。大棗甘平性潤(rùn)，補(bǔ)益脾氣，寧心養(yǎng)神，補(bǔ)血調(diào)中，助小麥柔肝緩急，助甘草補(bǔ)益中氣。
《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》記載：“肝苦急，急食甘以緩之?！薄鹅`樞·五味篇》記載：“心病者，宜食麥?！惫逝K躁之證，治宜甘潤(rùn)平補(bǔ)之品，以養(yǎng)心陰，安心神，緩肝急為法。
劉持年在繼承前賢基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，承古取今，融匯新知，在名方經(jīng)方應(yīng)用方面精于辨證，熟于用藥，有獨(dú)到見(jiàn)解。
識(shí)方辨證，方對(duì)量當(dāng)
劉持年認(rèn)為，經(jīng)方名方，世代沿用，屢用效驗(yàn)，名方應(yīng)用貴在一個(gè)“活”字，名方必須以識(shí)方為前提，即為掌握方子的組成，用法，功能，主治，熟諳制方之理，領(lǐng)悟配伍精妙。名方活用，是在識(shí)方基礎(chǔ)上，明其理，師其法，活其用，使名方寓有新的內(nèi)涵。對(duì)于甘麥大棗湯臨床應(yīng)用，劉持年教導(dǎo)學(xué)生溯本求源，梳理名方的發(fā)展脈絡(luò)，領(lǐng)會(huì)歷代名家觀點(diǎn)，凝練用方思路，這是識(shí)方關(guān)鍵，也是活法的基礎(chǔ)。
劉持年臨床對(duì)于臟躁病證，認(rèn)為臟陰不足，心肝失調(diào)為主要病機(jī)，用藥時(shí)遵循《金匱要略》原旨，重用小麥，甘潤(rùn)補(bǔ)益，可補(bǔ)益臟陰，柔肝緩急。多汗患者，選擇浮小麥，重劑大量，增強(qiáng)斂陰止汗功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂大棗能“補(bǔ)少氣，少津液”，對(duì)于大棗，見(jiàn)到患者沒(méi)有明顯傷陰表現(xiàn)時(shí)，一般用至5枚，若有心悸、出汗、脈細(xì)等象，用至10枚，旨在潤(rùn)燥補(bǔ)血，甘緩和中。
伴有肌肉緊張，多配伍白芍、野葛根，柔肝舒筋緩急。失眠患者，多配伍生、炒棗仁各半，雙向調(diào)節(jié)興奮與抑制，使得陰陽(yáng)調(diào)和。
數(shù)方相合，理明法活
在疾病發(fā)展過(guò)程中，同一疾病，病機(jī)證候類似，因天時(shí)、地域、個(gè)人體質(zhì)、病情階段、情志等因素影響，立法處方應(yīng)該有所差異，即所謂“同病同證異治”。劉持年臨床推崇數(shù)方合用，制方思路與合方中藥物，配伍方法，功效特點(diǎn)類似或是一致，是數(shù)方合用的基礎(chǔ)。
臨床見(jiàn)氣陰兩虛，津液外泄者，劉持年合《醫(yī)學(xué)啟源》之生脈散，益氣養(yǎng)陰，斂津止汗。再如多汗一證，有自汗、盜汗之分，氣虛、陰虛之別。以自汗為例，患者衛(wèi)氣虛弱，腠理不夠，臨床表現(xiàn)出汗較多，容易外感風(fēng)寒等衛(wèi)氣不足，或是神疲乏力，或是食少納呆，舌體胖大等脾虛征象者，多以甘麥大棗湯合用玉屏風(fēng)散，加強(qiáng)益氣固表，補(bǔ)虛止汗之功。若患者陣發(fā)汗出，晝夜汗出不調(diào)等見(jiàn)營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽(yáng)失調(diào)者，劉持年以甘麥大棗湯合桂枝湯，用以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，燮理陰陽(yáng)。
驗(yàn)案舉隅
患者女，20歲，于2013年11月15日初診。患者情緒不穩(wěn)定，急躁易怒，心悸驚惕，時(shí)欲哭不能自已，舌質(zhì)紫黯，脈弦細(xì)。處方：小麥30克，大棗5枚，炙甘草6克，白芍15克，合歡皮12克，石菖蒲9克，郁金9克，玫瑰花9克，黃連6克。6劑，水煎服，日1劑。
按：患者女性，20歲，在校女大學(xué)生，因面臨考研精神壓力過(guò)大，平時(shí)思慮勞累，導(dǎo)致氣血耗傷，心陰虧耗，燥擾心神；且肝血不足，疏泄失職，故見(jiàn)情緒不穩(wěn)，急躁易怒，心悸驚惕，欲哭不能自已。舌質(zhì)紫黯，脈弦細(xì)，為氣血失調(diào)，臟陰不足之征。劉持年提出養(yǎng)心安神、疏肝解郁之法。方用甘麥大棗湯，養(yǎng)心柔肝，除煩安神，配合白芍、合歡皮、石菖蒲、郁金、玫瑰花、黃連。白芍酸斂肝陰養(yǎng)肝血，合歡皮為悅心安神要藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之“主安五臟，和心志，令人歡樂(lè)無(wú)憂”，與玫瑰花配伍，以達(dá)解郁安神之效。另外，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載石菖蒲“開心孔，補(bǔ)五臟，通九竅”配合郁金“行氣，解郁，泄血，破瘀，涼心熱，散肝郁”（《本草備要》），加黃連清泄心火。諸藥配伍，共奏疏肝解郁，養(yǎng)心安神之功。
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