這天，我在搶救室值班。大約 11：00 時(shí)分，我聽到大廳傳來呼救聲：「醫(yī)生，快救救我的孩子」。聲音由遠(yuǎn)及近，我立即跑出診室......
原來這是一位 15 歲左右的小姑娘，面色很差，被其家屬攙扶進(jìn)入診室。值班的護(hù)士們?cè)缫褳榛颊邷?zhǔn)備好搶救床位。就這樣，短短的幾分鐘內(nèi)我立即進(jìn)入了戰(zhàn)斗狀態(tài)。
患者從安徽來滬旅游，也許是飲食不當(dāng)?shù)木壒?，半天前突發(fā)惡心、嘔吐，伴有雙下肢乏力感，家屬遂立即送入急診室。
查體：T 37℃，BP 120/80 mmHg，神志清，精神差，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音。HR 90bpm，心律齊，各心臟瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。雙下肢肌力 3 級(jí)，巴氏征陰性，克氏征陰性。
患者有惡心、嘔吐的病史，目前雙下肢肌力減低，這很容易讓人想到低鉀血癥。
但引起低鉀血癥的病因繁多，病因到底什么是呢？
先完善血生化、心電圖等相關(guān)檢查，床旁的心電圖很快顯示竇性心律，HR 70bpm，U 波明顯。看來低鉀血癥是無疑的了，血生化很快證實(shí)之前判斷，但看著眼前的檢驗(yàn)單，血鉀僅僅 1.5 mmol/l，讓我不禁有如履薄冰之感。
目前當(dāng)務(wù)之急肯定需要補(bǔ)鉀治療，但未明確診斷之前，臨床醫(yī)生的心總是懸著的，這種情緒夾雜著上班時(shí)的頭腦風(fēng)暴抑或茶余飯后的思索。
患者發(fā)病前有惡心、嘔吐，但短期的病史不至于讓患者的血鉀如此之低，只有長(zhǎng)期大量的嘔吐才會(huì)造成重度低鉀血癥。通過補(bǔ)鉀及對(duì)癥處理，4 h 后復(fù)查血鉀僅僅升高至 1.8 mmol/l。
這不是一例簡(jiǎn)單的病例，低鉀血癥不糾正，病因找不到，患者隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)心律失常甚至猝死。
于是，我立即為患者聯(lián)系內(nèi)分泌科床位進(jìn)一步診治。
在內(nèi)分泌科治療期間，通過充分補(bǔ)鉀，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，患者的血鉀升高仍然緩慢，肝功能卻每況愈下，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）竟然高達(dá) 360U /l。
血?dú)馓崾敬x性酸中毒并呼吸性堿中毒。尿常規(guī)提示 PH7.0，雖然在正常范圍，但患者在代謝性酸中毒的情況下，尿液 PH 值明顯提示酸化不足，莫非患者存在腎小管酸中毒？
這一發(fā)現(xiàn)讓我興奮不已，但什么病因?qū)е铝四I小管酸中毒？
趙家勝主任這天查房，聽完我們匯報(bào)病史，他從容地從患者的病史問起，竟然發(fā)現(xiàn)了我們之前忽略的很多細(xì)節(jié)。原來患者平時(shí)口干無比，每次吃塊饅頭都要喝很多水，查體時(shí)候發(fā)現(xiàn)舌苔干裂，當(dāng)找到這些線索，我們好像一下子發(fā)現(xiàn)了新大陸。
難道是干燥綜合征？以前僅僅在教科書上看過，我們便為患者完善自身免疫等風(fēng)濕免疫指標(biāo)，3 天后結(jié)果回示抗-SSA、抗-SSB 及抗核抗體陽(yáng)性，請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診，患者肝功能異常、腎小管酸中毒，均可以用「一元論」即干燥綜合征解釋，故考 慮干燥綜合征合并腎小管酸中毒所致低鉀血癥。
后來，我們對(duì)患者進(jìn)行了唾液腺活檢和唾液腺 ECT 檢查，證實(shí)之前的判斷。
謎底終于揭曉，我不禁感到如釋重負(fù)，千斤的重?fù)?dān)似乎落地，說不出的輕松感。但接下來的問題再次讓我們感到困惑，對(duì)于干燥綜合癥并腎小管酸中毒導(dǎo)致的低鉀血癥，枸櫞酸鉀是最佳的補(bǔ)鉀藥物。
在治療過程中，糾正急性低鉀血癥以靜脈補(bǔ)鉀為主，平穩(wěn)后往往改為口服鉀片。
值得一提的是，中間有個(gè)難忘的小插曲。當(dāng)考慮腎小管酸中毒的時(shí)候，枸櫞酸鉀雖然價(jià)格便宜，但平時(shí)「千金難求」，趙家勝主任連夜上網(wǎng)查詢出售枸櫞酸鉀的藥店，終于在線找到浦東新區(qū)的一家藥店尚有 8 盒枸櫞酸鉀存貨，當(dāng)即打電話讓藥店把這些藥留住。我們?yōu)橼w主任急病人之所急的精神而感動(dòng)！
該病例診治過程一波三折，臨床醫(yī)生必須按圖索驥，仔細(xì)探尋破案線索。由此及彼，方能最終偵破謎底。
干燥綜合征是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，具有高度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的彌漫性結(jié)締組織病。通過氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)可見到約 50% 患者有亞臨床型腎小管酸中毒，因此容易導(dǎo)致低鉀血癥。
因此，低鉀血癥沒那么簡(jiǎn)單，臨床醫(yī)生需要煉就一雙慧眼，才能把一切看得真真切切。
在教學(xué)查房時(shí)，趙家勝主任語(yǔ)重心長(zhǎng)地說：臨床醫(yī)生需要具備扎實(shí)的基本功、開闊的臨床思路，當(dāng)診斷遇到困難時(shí)，不能忽略再次詢問病史、體格檢查的重要性，大膽假設(shè)小心求證。
如果你能夠每天把自己的難題解決，不斷往返于課本、文獻(xiàn)和病人的床邊，并加以及時(shí)地自省整理，假以時(shí)日，你就會(huì)成為專家！
在我們成長(zhǎng)的路上，也許上級(jí)醫(yī)生的一句話、一次刻骨銘心的搶救、一個(gè)令人徹夜難眠的臨床問題...... 足以讓我們頓悟，不禁感到醍醐灌頂，如陽(yáng)光溫暖我們前行的路，如醇酒讓我們有酣暢淋漓之感！
作者：劉光輝，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師，專欄作者， AME 學(xué)術(shù)沙龍委員，主編《內(nèi)分泌那些事兒》、《心血管科醫(yī)師日記與點(diǎn)評(píng)》、《內(nèi)分泌疾病診治與病例分析》等書籍。
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