北京大學(xué)人民醫(yī)院 許俊堂
常常有不少病友抱怨，我血壓怎么總是波動，或者總是不穩(wěn)定；也有病友說我血壓最近不太穩(wěn)；還有病人說家里血壓計不準，每次測的結(jié)果怎么都不一樣，或者認為電子血壓計不準確，來醫(yī)院取藥同時，非要測血壓不可；更多病人來醫(yī)院測血壓的目的是和家里比對一下，看看家里測的血壓是不是很準確，或者血壓計是不是有問題。
順便再舉幾個例子吧：
A婆婆不但每天早晚測血壓，而且吃藥前一定測個血壓，高就吃藥，不高不吃，結(jié)果您猜怎么著，這血壓忽高忽低，上上下下就像蕩秋千。
A先生基礎(chǔ)血壓比較高，需要兩三種藥才能降到正常，可他老先生一看血壓低了嚇得要命，趕快把藥停了，一停就是幾天，也不好好觀察血壓，等著不舒服了再一量，乖乖，收縮壓都快200mmHg了，于是饑不擇食，麻溜兒翻出降壓藥，幾片下去，不降再來幾片，結(jié)果血壓又低了，又都停了，停了又高了，如此惡性循環(huán)。
吳女士每次測血壓都要連著量3、4次，第1次測血壓正常還好，如果第1次高了就麻煩了，后面跟著1次比1次高，就像孫悟空翻跟頭。
王女士家里買了個血壓計，有事沒事兒量一量，血壓一次也沒有高過，每次門診取降血脂藥非要量量血壓，結(jié)果次次高，搞得自己心神不定，每次取完藥回家都不開心。王女士問我怎么辦，我說，你來門診不量血壓就好了。
一、血壓有多種類型，你是哪一種
個人認為可以分為以下情況：正常血壓（normotension），原發(fā)性高血壓（primary hypertension），繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension），血壓升高（high blood pressure）和低血壓（hypotension）。
1. 正常人血壓一天24小時內(nèi)血壓就有波動，早晨6-8點血壓出現(xiàn)第一個高峰，伴隨血壓升高，還有心肌收縮力增強和心率增快，甚至這階段血液更容易發(fā)生凝固，這種調(diào)節(jié)的作用是為了應(yīng)付各種活動和可能的挑戰(zhàn)，甚至為可能的外傷做好了止血的準備；晚18點出現(xiàn)第二高峰，正好是晚飯前后；夜間0-3點處于最低谷，正是夜深、人靜、酣正濃時。血壓正常者當劇烈運動、情緒激動等情況血壓也可一過性升高，甚至突然想起什么事兒，一個小小的動作都會使得血壓發(fā)生變化。行軍打仗、拼刺刀，血壓不高行么，睡覺的時候血壓那么高干嘛。
2. 原發(fā)性高血壓就是那類找不到確切病因或誘因，或者不是單個原因?qū)е碌母哐獕海卜Q為高血壓病，這類患者的血壓可以控制，但不能治愈，多數(shù)需要長期甚至終身服藥。正如血糖波動和低血糖更容易發(fā)生在糖尿病病人身上，高血壓患者相對于血壓正常者，血壓波動更大，低血壓及其相關(guān)表現(xiàn)一般也都出現(xiàn)在高血壓病人。
3. 繼發(fā)性高血壓患者的血壓升高與某種疾病有關(guān)，或者是這類疾病的臨床表現(xiàn)之一，如腎炎、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤等，近年傾向?qū)⒎逝趾退吆粑鼤和Ｏ嚓P(guān)的高血壓也列為繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓血壓波動更大，動不動收縮壓就能達到200mmHg左右，如果不注意還非常容易發(fā)生高血壓危象，包括高血壓腦病、腦卒中、急性心衰、急性腎衰等。
4. 臨床很多病人既不是原發(fā)性高血壓，也不能定義為繼發(fā)性高血壓，如哮喘發(fā)作、疼痛刺激、憋尿、腦血管意外、某些藥物、劇烈的精神應(yīng)激等，這類患者平素?zé)o高血壓，也未用過降壓藥，上述情況解除后血壓能恢復(fù)正常，個人認為這類患者稱為high blood pressure，也就是血壓升高更為合適。
5. 臨床低血壓的定義比較困難，個人認為不能單純以血壓水平論，更應(yīng)考慮有無因血壓低導(dǎo)致的器官缺血表現(xiàn)，如無力、虛弱、頭暈、視力聽力改變，甚至?xí)灥埂ＴS多朋友基礎(chǔ)血壓偏低，其他無異常，也不影響日常工作、活動耐量和生活質(zhì)量，這種生理性的血壓低沒有危害，但應(yīng)排除疾病因素所致?；A(chǔ)血壓偏低的朋友到了夏天可能會更低，有時可能伴有不適感，應(yīng)注意避免暴曬、大汗和脫水，適當補充水和鹽分。
二、正確看待血壓波動
血壓每時每刻都不一樣，因此即便連續(xù)測定血壓，每次測定值都可能不一樣，因為兩次測定間血壓已經(jīng)變了。只要器械沒問題，測定方法規(guī)范，沒有哪次準哪次不準，哪里準哪里不準，誰測得準誰測得不準或者哪種血壓計更準問題，什么時候測的就是什么時候的血壓。
降壓藥物用量和劑量調(diào)整主要基于家庭血壓或者大多數(shù)生活狀態(tài)下的血壓，家庭自測血壓是必須的。很多病友家里血壓很好甚至血壓都很低了，到了門診還是高血壓狀態(tài)（白大衣現(xiàn)象），如果你家里不測，醫(yī)生無法了解，只能依據(jù)診室血壓調(diào)藥，這樣在家里的血壓就可能很低，甚至發(fā)生危險。
不管診室醫(yī)生測得的血壓多準確、多值得你信任，那只是在醫(yī)院里那一刻的血壓，你一個月才來一次診室，你不是生活在診室里面。
最后，再次強調(diào)一定在家里測血壓，家里控制好就好了；不要買水銀血壓計，不好掌握，還要占一個人，人家不在你怎么量啊？就不要再拿自己電子血壓計和水銀柱血壓計比了。
血壓隨自身和環(huán)境因素適度波動是正常的，血壓不動是不可能的，除非沒血壓了！
24小時動態(tài)血壓監(jiān)測
三、血壓波動大的原因探討
血壓波動太大不好，血壓波動過小也不一定是好事，血壓不可能不波動。
1. 老年人
2. 繼發(fā)性高血壓
3. 身體應(yīng)激：過勞、疼痛、憋尿、鼻衄
4. 心理和情感應(yīng)激：失眠、緊張、焦慮、悲傷，強迫行為，手術(shù)和各種侵入性操作前
5. 疾?。汉笱h(huán)缺血、耳源性眩暈、睡眠呼吸暫停綜合征、心絞痛發(fā)作、哮喘
6.自主神經(jīng)病變，如糖尿病、多發(fā)系統(tǒng)萎縮、帕金森氏病等
7. 藥物：激素、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥、促紅細胞生成素、精神類藥物、違禁藥物（吸毒）
8. 環(huán)境因素：寒冷刺激和季節(jié)變化、噪音、自然災(zāi)害等
9. 生活方式：含酪胺的食物、體重增加、攝入鹽過多、運動減少、飲酒
10. 用藥方法和用藥依從性：突然增減或者撤藥、用藥時間不合適、先量血壓再服藥
11. 血壓測量：血壓測量有誤，不同狀態(tài)下血壓直接比較（不同測試者、時間、儀器與方法、情緒和運動狀態(tài)、體位）
四、血壓如何能夠更穩(wěn)定些
1. 遵醫(yī)囑服藥，定期門診復(fù)查
2. 必須在家庭自測血壓，記錄結(jié)果，作為醫(yī)生調(diào)整用藥的主要參考依據(jù)
3. 一時的血壓升高不要著急，應(yīng)尋找和避免誘因，加強監(jiān)測，必要時就醫(yī)
4. 規(guī)律用藥，除非特殊情況，避免突然停藥或者加藥太多
5. 注意避免和及時發(fā)現(xiàn)低血壓，必要時就醫(yī)
6. 根據(jù)情況調(diào)整服用時間、藥物品種和劑量
7. 限鹽、戒煙、戒酒
8. 心理咨詢和治療
9. 修身養(yǎng)性，適宜娛樂
10. 注意影響血壓的藥物
11. 治療相關(guān)疾病
12. 充足睡眠
13. 合理運動
14. 控制合適體重
15. 針對睡眠呼吸暫停的措施
16. 不要忌諱用藥，不要怕長期用藥
17. 不要聽信偏方、不準確的信息廣告等
18. 不要夸大藥物副作用
19. 不要試圖自己治療或者只聽從病友的建議
血壓正常時說明藥物劑量剛剛好，不可自行減低藥物劑量，血壓偏低時才考慮減量，連續(xù)增高應(yīng)考慮加量，但無論增加還是減低劑量，都應(yīng)到醫(yī)院就診，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整。
醫(yī)生調(diào)整藥物劑量主要基于家庭自測血壓，就診時一定向醫(yī)生出示家庭自測血壓情況。
除非血壓非常低，不可隨意停藥，臨時停藥后應(yīng)盡快到醫(yī)院就診。
