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專注生殖醫(yī)學，助力生殖醫(yī)生成長

對于多囊卵巢綜合征（PCOS）相關不孕治療及生育保護，目前國內外尚無公認的統(tǒng)一診斷標準，且治療方案的選擇也不盡相同。為使國內各級婦產(chǎn)科醫(yī)師更好地診治和管理PCOS相關不孕患者，更新知識，并與國際接軌，國內該領域的專家在參考國內外共識及文獻、結合我國臨床實踐及具體情況，編寫了“多囊卵巢綜合征相關不孕治療及生育保護共識”，以提高臨床醫(yī)生對PCOS相關不孕治療及生育保護的認識，達到規(guī)范診斷和治療的目的。

本共識為2020最新版，題目擬定為《多囊卵巢綜合征相關不孕治療及生育保護共識》，內容主要包括多囊卵巢綜合征對生育的影響、多囊卵巢綜合征相關性不孕的治療等。共識結合了我國的具體情況，能為臨床醫(yī)生對PCOS相關不孕治療及生育保護提供規(guī)范診斷和治療。

共識包含：

多囊卵巢綜合征的概念、定義

PCOS對生育的不良影響

一、不排卵或稀發(fā)排卵

1.排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O）

2.不孕

3.子宮內膜增生、非典型增生及子宮內膜癌

二、自然流產(chǎn)風險增加

1.高雄激素

2.高胰島素/IR

3.肥胖

4.黃體功能不全（Luteal phase deficiency, LPD）

5.血栓形成傾向

三、肥胖對生育的影響

（一）孕前

1.高胰島素血癥/IR

2.高雄激素

3.瘦素抵抗和高瘦素血癥

（二）孕期

（三）對子代的影響

四、IR對生育的影響

五、不良心理對生育的影響

PCOS相關不孕的治療

一、改善生活方式

1.肥胖型PCOS

2.非肥胖型PCOS

二、促排卵治療

(一）口服藥物：適應證與禁忌證

1.來曲唑（letrozole，LE）

2.克羅米芬（CC）

3.二甲雙胍

4.中醫(yī)藥促排卵

I.腎虛證

II.肝經(jīng)郁熱

III.脾虛痰濕

（二）促性腺激素（Gn）

（三）腹腔鏡卵巢打孔術（Laparoscopic ovarian drilling，LOD）

三、輔助生育技術的選擇

1.宮腔內人工授精（Intrauterine insemination，IUI）

2.體外受精-胚胎移植（IVF-ET）

四、流產(chǎn)的預防和治療

1.黃體支持

2.自然流產(chǎn)的治療

五、心理治療

以下為共識內容節(jié)選，完整內容獲取方式見文末！

PCOS促排卵治療

(一）口服藥物：適應證與禁忌證

在代謝紊亂改善后仍未恢復排卵的患者，可給予藥物促排卵治療。治療前需排除配偶不育因素，用藥前需排除妊娠。

1.來曲唑（letrozole，LE）：LE是第三代高選擇性芳香化酶抑制劑，可抑制芳香化酶的活性，阻斷雄激素向雌激素轉化，從而解除雌激素對下丘腦-垂體的負反饋，使內源性促性腺激素增加，刺激卵泡生長發(fā)育。

LE目前已作為一線的促排卵藥物用于無排卵或稀發(fā)排卵的PCOS患者。相較于克羅米芬（clomiphene citrate, CC），LE半衰期短，僅45 h，停藥后雌激素水平可迅速恢復，對子宮內膜無明顯抑制，因此更常用于CC抵抗或治療失敗的PCOS患者。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，LE促排卵的妊娠率和活產(chǎn)率均高于CC，多胎妊娠率和出生缺陷發(fā)生率無明顯差異。該藥物FDA妊娠安全性分級為D級，孕婦禁用，使用前必須排除妊娠。

具體方案為：從自然月經(jīng)或撤退性出血的第2~5天開始用藥，2.5 mg/d，共5 d；若無排卵則下一周期遞增2.5 mg/d，直至用量達7.5 mg/d。使用LE促排卵后仍需密切監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，監(jiān)測方法與CC治療相同。針對LE促排卵治療的療程，目前國內外學者尚無推薦。

來曲唑常見的不良反應有潮紅、惡心、疲勞等，主要由于服藥之后體內雌激素水平降低導致。嚴重肝腎功能損傷的患者需慎用此藥。

2.克羅米芬（CC）：通過與雌激素受體結合，解除雌激素對下丘腦-垂體的反饋作用，使垂體促性腺激素分泌增加，促使卵泡生長發(fā)育。大約60%~85%的患者在用藥后有排卵[24]，妊娠率約25%，活產(chǎn)率約18%。CC價格便宜，使用廣泛。

具體方案為：從自然月經(jīng)或撤退性出血的第2~5天開始用藥，50 mg/d，共5 d；若無排卵則下一周期遞增50 mg/d，直至用量達150 mg/d；若50 mg/d的劑量對卵巢刺激過大導致多個卵泡發(fā)育，可減量至25 mg/d。

CC常見的不良反應包括：輕度卵巢過度刺激綜合征（OHSS）、多胎妊娠、潮熱、視覺干擾、腹部不適、乳房疼痛等。如患者有原因不明的不規(guī)則陰道出血、影像學檢查提示子宮或卵巢占位但性質不明確者、肝功能損害、精神抑郁、血栓性靜脈炎等，禁用此藥。

PCOS患者使用CC后需采用基礎體溫、LH試紙或B超監(jiān)測排卵，妊娠多發(fā)生于促排卵治療的最初3~6個月。在監(jiān)測卵泡發(fā)育過程中，如發(fā)現(xiàn)3枚及以上優(yōu)勢卵泡（卵泡直徑≥14 mm），建議取消該周期治療。由于CC的拮抗雌激素作用可抑制子宮內膜增生及宮頸黏液分泌，可能對妊娠產(chǎn)生不利影響。如CC成功誘導排卵3~4個周期仍未妊娠，建議進一步檢查；CC促排卵治療建議不超過6個月，如治療6月仍無效，應更換其它藥物或及時轉診。

3.二甲雙胍：二甲雙胍被認為可使PCOS女性恢復排卵、提高妊娠，還可以降低血清雄激素水平和VEGF生成、減少OHSS的發(fā)生，因此2018年的國際循證指南[4]認為該藥是PCOS一線治療用藥之一，也可以與CC配合使用。此外，二甲雙胍有改善代謝，協(xié)同促排卵藥物改善妊娠結局的獲益。目前相關的RCT研究中大多是在激動劑方案中進行，藥物劑量從500 mg bid到850 mg tid不等、使用時間通常到HCG日。加用二甲雙胍后，OHSS風險、臨床妊娠率、活產(chǎn)率和周期取消率可能有所改善，而促性腺激素用量、獲卵數(shù)、流產(chǎn)率、多胎率無明顯差異。

（二）促性腺激素（Gn）

適應證：① LE、CC抵抗；②既往LE、CC促排卵方案下內膜發(fā)育不良（扳機日內膜厚度≤6mm）；③LE、CC連續(xù)促排3個周期未孕且無其他不孕因素者。

禁忌證：①有卵巢腫瘤者；②甲亢或腎上腺功能異常；③垂體腫瘤。

Gn是PCOS不孕患者的二線治療方法之一，包括FSH、LH及HMG。目前Gn的制劑多樣，如HMG、尿源性FSH、基因重組FSH和基因重組LH。應用外源性Gn促排卵，應在有條件進行卵泡監(jiān)測及處理并發(fā)癥的醫(yī)療中心進行，避免多胎妊娠和OHSS發(fā)生。PCOS患者應用Gn易發(fā)生卵巢高反應，多推薦采用小劑量遞增方案，雖然誘發(fā)排卵的時間較長，但OHSS發(fā)生率和多胎妊娠率顯著降低。

小劑量遞增方案常規(guī)方法：月經(jīng)3~5 d起始，Gn起始劑量為37.5~75 U/d。B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，如卵泡增長明顯，以每天1~2 mm的速度增加，則維持原量；若卵泡生長緩慢則每3 d遞增37.5 U或每5 d增加75 U，直到B超下見到不多于3個優(yōu)勢卵泡出現(xiàn)，最大劑量225 U/d，至優(yōu)勢卵泡形成后注射HCG 10 000 U；如卵泡多，有OHSS傾向，則注射HCG 5 000 U或促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）0.2 mg，予以扳機，排卵后加用孕酮進行黃體支持[26]。

為避免OHSS的發(fā)生，如果出現(xiàn)≥3個17 mm以上的卵泡形成時應停用Gn，禁用HCG誘發(fā)排卵，可取消該周期或改行其他助孕方式。

伴雄激素和LH水平升高時，應用促性腺激素治療的PCOS婦女多表現(xiàn)為卵巢高反應(一般指大于3個卵泡發(fā)育)，OHSS及多胎妊娠發(fā)生率也較高。應用GnRH-a在促排卵前進行垂體降調節(jié)可增加治療成功率，減少OHSS和多胎妊娠發(fā)生率和流產(chǎn)率[26]。

（三）腹腔鏡卵巢打孔術（Laparoscopic ovarian drilling，LOD）：適應證與禁忌證

作為二線治療，主要適于LE治療無效、CC抵抗、頑固性LH分泌過多、因其他疾病需進行腹腔鏡檢查盆腔、隨診條件差不能進行促性腺激素治療/監(jiān)測者。建議選擇BMI≤34 kg/m2、LH＞10 U/L、游離睪酮升高的患者做為LOD治療對象。

禁忌證：有腹腔鏡手術禁忌者、疑有卵巢儲備功能下降者、盆腔粘連嚴重者不宜行LOD。

本文來源：多囊卵巢綜合征相關不孕治療及生育保護共識專家組；中華預防醫(yī)學會生育力保護分會生殖內分泌生育保護學組.多囊卵巢綜合征相關不孕治療及生育保護共識[J].生殖醫(yī)學雜志,2020,29(7):843-851.

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