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中醫(yī)書友會第1513期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
I導(dǎo)讀：針灸治療后的工作，被大部分針灸醫(yī)生忽視，雖然遲發(fā)性暈針發(fā)生率較低，一旦發(fā)生危險很高，極易引發(fā)重大安全事故，這里給大家分享一下這篇文章，引起大家的重視，從而杜絕安全隱患。（編輯/小謝）
容易忽視的遲發(fā)性暈針問題
作者/郭海濤
暈針是針灸臨床上的一種異常針刺反應(yīng)。針灸治病雖然具有速效、便捷、廉價的特點，但在治療過程中要時刻注意暈針的發(fā)生。
一般情況下，發(fā)生在針刺前或針刺過程中的暈針，醫(yī)生能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理，安全隱患不大。曾有報道指出有暈針情況的病人，針灸療效反而更好。但臨床上還有一種暈針，是發(fā)生針灸治療結(jié)束后幾分鐘甚至幾十分鐘后，這個時候，患者往往已經(jīng)離開了治療區(qū)域，暈針發(fā)生時，患者不知道怎么回事，醫(yī)生不在跟前，無法及時做出處置，所以有很大的安全隱患。希望本文就此問題展開的探討，能夠引起廣大針灸醫(yī)師高度重視。
這種發(fā)生針灸治療結(jié)束后幾分鐘甚至幾十分鐘后的暈針稱為遲發(fā)性暈針。1972年的《新醫(yī)學》曾報道一例發(fā)生于起針后30分鐘左右。我從醫(yī)以來遇到過兩例。
第一例是2008年左右，患者是洛陽伊川的一個小男孩兒，六、七歲，隨父母一起來針灸，之前這個孩子曾在父母的帶領(lǐng)下來扎過幾次針，效果很好。他父母在他扎好針后，也會躺診療床上接受針灸治療。小孩子扎的快針，不留針，就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》上的講的，刺小兒法，疾刺而不留針。這次也是大人抱著小孩子先扎，前后大約一分鐘左右扎完，小孩子輕輕哭了幾聲，治療就結(jié)束了。剛剛扎完針時，一切正常，小孩還跑到門外玩了三兩分鐘，獨自回診室后幾分鐘，小孩子出現(xiàn)嘴唇發(fā)白、沉默不語，大人呼叫不應(yīng)的情況，急忙抱過來看時，已經(jīng)出現(xiàn)頭面冷汗，且身體癱軟無力，眼睛往上翻。立刻診斷為暈針延遲發(fā)作。當時由孩子媽媽懷抱孩子，先用指針掐人中穴，又針刺內(nèi)關(guān)、足三里等穴位，約一分鐘左右，孩子蘇醒，只是臉色依然發(fā)白，又倒了一杯熱糖水，讓他慢慢小口喝。大約半個多小時后，孩子完全恢復(fù)正常，在這之后，孩子又在父母的帶領(lǐng)下來扎過幾次針，沒有再出現(xiàn)暈針情況。這種扎完針后到門外玩了一會兒又暈針的情況，也沒有再發(fā)生過。但這個案例給我留下了很深的印象，當時對遲發(fā)性暈針的認識不深，只是覺得這個小孩子的暈針情況很不一樣，像是喝酒的人在房間里沒有醉態(tài)，出門后卻醉倒一樣?；蛟S是針時出汗，汗孔張開，出門遇風，汗孔閉合不及，陽氣驟動御風，而小兒氣血未壯，竟致暈厥。
2017年10月15日，上午十一時，患者女性，洛龍區(qū)居住，62歲，以腰部困重并雙下肢膝關(guān)節(jié)下困脹酸楚來診。患者有椎管狹窄史，影像學檢查有陳舊性腰椎退行性病變，病程三年。有高血壓史多年，陳舊性腔隙性腦梗塞史，無明顯后遺癥狀，患者每天上午服降壓藥一次，藥物名稱不詳。患者自述在幾十年前接受過針灸治療，對針灸并不是很害怕，但近些年沒怎么扎針。這次由兒子陪同來診，其兒子、兒媳及兩歲小孫女之前皆來找我扎過針。按常規(guī)辨證取穴，囑患者俯臥位，留針三十分鐘，起針后各項癥狀大輕，患者母子對針灸效果滿意而歸。
10月16日上午十點半左右，患者一人來診，言昨天針后大輕，今天又來，希望能徹底治好她的病。因為昨天剛剛扎過針，沒有不良情況發(fā)生，所以在簡單問過是否吃過早飯，在得到肯定回答后，囑患者再次俯臥位扎針，留針半小時，起針因診室其他病患正多，沒有注意觀察患者情形，只見她剛剛坐起來就接了個電話，然后匆匆忙忙離開。在扎針前、后及留針過程中沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常情況。患者離開診室的時間大約在十一點半左右。中午十二點三十分左右，患者自己打電話來說，剛剛到家，這會兒感覺渾身沒力氣，眼睛也不想睜，頭頂上沉重異常，視力有些模糊，問是怎么回事兒。當時從電話聲音判斷，患者的語氣、語速正常，表述清楚、連貫?？紤]可能是扎完針后沒有休息就離開，又剛剛坐公交車到家，身體勞累所致。又問患者，這時候有沒有胸悶心慌或后肩背不適等癥狀？回答是沒有。又問有無想嘔吐或臉面部或上下肢麻木等癥狀，回答依然沒有。忽然想到病人高血壓史，立刻問有沒有量血壓，回答說沒有，囑立刻就近去量血壓。約二十分鐘后，患者電話又來，說是在家門口藥店測量血壓為136/85mmHg。這時候患者聲音依然正常，只是說乏力及頭頂悶重的感覺沒有減輕，之前沒有出現(xiàn)過這種感覺。此時中午一點左右，問病人是不是已經(jīng)吃過午飯，回答吃過了，胃口還行。因為當時距離病人較遠，病人出現(xiàn)不適的時間又距針后三四十分鐘，排除扎針前空腹，根據(jù)電話問答判斷，患者為遲發(fā)性暈針發(fā)作。但無法處置，病人家離診室距離大約在五到七公里，只好通過電話給患者解釋為暈針，這種情況和暈車暈船類似（請原諒我當時不能更好的給正在難受的患者詳細解釋暈針原理）。并請患者不要害怕，先在家里休息一段時間，如果不能緩解，請立刻去附近醫(yī)院診治或直接再來診室?；颊哒f現(xiàn)在只想睡覺，看睡一覺起來怎么樣?；卮鹫f，可以。
下午三點，患者在女兒就陪同下來診，告知休息后不適感減輕，但仍然不舒服。然后我就很認真按四診方法檢查，發(fā)現(xiàn)沒有什么大的問題，就是一個暈針。先讓她喝些熱水，這時候距暈針初始發(fā)作已經(jīng)幾個小時了，一般情況下的暈針能夠很快的緩解，但老年人的話，因為年齡及身體狀況、心理狀態(tài)等因素，可能會出現(xiàn)一些連帶的反應(yīng)，所以我會很慎重的對待。當時患者還是說頭頂不舒服，就給耳尖出血，三棱針點刺出血后，患者感覺輕松多了，但仍感覺乏力，又以毫針輕刺三里、內(nèi)關(guān)穴，針用補法，約兩三分鐘時間，患者說基本沒什么事兒了，雙眼的視力也清楚了，又觀察患者各項體征恢復(fù)后，前后處理過程大約一個小時左右，才讓病人在女兒的陪同下離開。2017年10月17日，病人又帶外孫女過來治療別的病，問及昨天暈針的事，說已經(jīng)完全沒事兒了，昨天下午回去之后就沒有什么不舒服了。原來病人的女兒和外孫女也曾在我這里扎過針。
然而這個案例的處理，至今天想來，依然感覺驚心?，F(xiàn)在分析情況，她15日上午一個人來扎針，因為沒有家人陪同，心里確實有些緊張害怕，她在下午來治療暈針時也說到這一點。因為14日那天是跟兒子一塊兒來的，心里有依靠，患者長期在離洛陽幾十公里的老家生活，目前在兒子家住，對洛陽還不太熟悉。15日一個人來，心里自然有些害怕。但從我這方面講，因為病人第一次治療后反饋良好，沒有暈針情況，第二次來時，也就沒有認真排查暈針隱患，這一點，要汲取深刻教訓。當時門診患者人多，這個患者起針后沒有進行留觀，扎完針后，幾乎沒做什么停留，匆匆忙忙的就走了，這點也是出現(xiàn)暈針的一個原因。對一些年齡比較大的病人或有心血管病史的人起完針之后，一般情況下會讓他在診室坐一會兒，聊幾句天，休息幾分鐘然后再走。后來才知道，她快要起針時，有電話進入，起針后立即接聽，電話是她女兒打的，簡單說了幾句之后就匆匆的離開診室。這是她沒有停留的原因。出現(xiàn)不舒服后，患者首先想到的是打電話咨詢，沒有驚慌失措，這是很重要的一點?；颊咭浑p兒女先后在我這里扎過針，對我的醫(yī)術(shù)有一定的了解和基本的信任，我想這也是患者在出現(xiàn)不適后能夠先給我打電話的原因。患者女兒下午陪同母親來的時候，能夠平靜聽我講解，并幫助母親梳理情況，尋找原因。所以醫(yī)患雙方的信任，在臨床診療中有著非常重要的意義。
雖說這種遲發(fā)型暈針在臨床上少見，還是感覺有必要給大家提個醒，如果說要避免的話，我認為主要還是按照避免暈針的方法，針刺前做好安撫工作，對病人的情況進行全面的了解。針刺后讓病人再坐一會兒，休息幾分鐘之后再行離開。避免這種匆匆忙忙的扎完針后就走的情況，特別是高齡體弱患者要慎重。要秉著認真負責的態(tài)度，扎針前對病人做好情緒的安撫，了解病人以前有沒有暈針史，對扎針是不是害怕，對于針灸是不是了解等。但是多數(shù)情況下，患者起針后再做安撫工作的確實比較少，這件事提醒我，對有些病人扎針后，有必要做進一步的安撫留觀，確保安全后再離開。
臨床上出現(xiàn)暈針的原因主要有以下幾種情況，一是體質(zhì)因素，有些人身體虛弱，氣血不足，或病久纏綿，或大病新愈，此時免疫力虛弱，機體的調(diào)節(jié)功能相應(yīng)下降，比如氣血本弱，一遇刺激腦失濡養(yǎng)導(dǎo)致的暈針；還有內(nèi)分泌失調(diào)致頭暈、心悸、頭痛等癥狀，神經(jīng)緊張、易怒、植物神經(jīng)功能紊亂可能出現(xiàn)心動過緩、體位性低血壓、植物神經(jīng)反射亢進等導(dǎo)致心、腦供血不足，從而發(fā)生暈針。二是心理因素，病人在接受針刺治療時，由于各種原因出現(xiàn)情緒過度緊張、恐懼，從而反射性引起迷走神經(jīng)興奮，血壓下降，心腦供血不足出現(xiàn)暈針。三是針刺時的狀態(tài)及外部環(huán)境，如氣壓低且悶熱的季節(jié)，診室里空氣流通不暢，或聲浪喧雜的環(huán)境，病人在空腹或饑餓狀態(tài)下，或勞累疲倦時，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，通過迷走神經(jīng)反射，引起短暫性血管擴張，外周阻力下降，血壓降低，心腦血流量減少，從而發(fā)生暈針。還有就是疼痛刺激所致，醫(yī)者在操作過程中因針刺手法不熟練，或不了解人體解剖結(jié)構(gòu)，針尖觸及血管壁或刺破較深的血管，針尖觸及神經(jīng)而出現(xiàn)劇烈麻木、疼痛，使肌肉緊張，進針困難，導(dǎo)致病人精神高度緊張、恐懼，特別是害怕疼痛的患者，會因此對醫(yī)者水平產(chǎn)生懷疑，醫(yī)者不知，強行進針，從而發(fā)生暈針。
另外治療時的體位也是重要的環(huán)節(jié)，絕大多數(shù)暈針是在坐位治療時發(fā)生，其原因可能與血壓和體位有關(guān)，坐位時下肢肌肉和靜脈張力低，因重力作用回心血量減少，導(dǎo)致心腦供血相對不足，另外坐立時需要保持相對固定的姿勢，大多數(shù)肌肉需要收縮，維持一段時間后，可能加重針灸過程中的疼痛，從而出現(xiàn)滯針，肌肉長時間收縮痙攣，局部血液循環(huán)受阻，又加重針灸治療的疼痛，增加暈針機率。
所以對接受針灸治療的患者，要做必需的基礎(chǔ)預(yù)防工作，以保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛。首先是與患者交流，了解患者基本情況，不要在患者饑餓、勞累疲倦是及劇烈運動后等，機體處于應(yīng)激狀態(tài)下行針灸治療。應(yīng)讓患者適當進食，安靜休息至體力基本恢復(fù)時再行針刺。其次要充分了解患者體質(zhì)、既往治療及疼痛耐受情況。身體瘦弱、年老體衰、氣血虧虛的人針灸時手法不宜過重，盡量采取舒適體位如仰臥位，有暈針史患者，不要采取坐位，治療時要簡化穴位，減輕刺激量，運針時注意觀察患者神態(tài)，特別是高?；颊撸羧钗?、重復(fù)、隨機詢問患者感受，一旦有先兆暈針癥狀，應(yīng)第一時間處理。
針灸治療后的預(yù)防工作，被大部分針灸醫(yī)生忽視，雖然遲發(fā)性暈針發(fā)生率較低，一旦發(fā)生危險很高，極易引發(fā)重大安全事故，要在針灸治療結(jié)束后，囑患者在治療室休息區(qū)適當飲水、或者和其他患者交流感受，休息十分鐘左右，沒有特殊的不適，再行離開，這樣做的目的主要預(yù)防遲發(fā)性暈針的發(fā)生，從而杜絕安全隱患。對于高齡體弱或病情復(fù)雜的患者，診治前后加倍關(guān)注，對年輕的患者，特別是初次接受針灸治療的患者，也不能掉以輕心，這些人因為工作、學習的壓力，往往飲食作息沒有規(guī)律，又對針灸的禁忌癥不了解，有的人甚至會在空腹的狀態(tài)下來針灸，這時候必要的詢問，細致的診查病情是針灸治療的重要環(huán)節(jié)。
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