全科診療 ▎走出痛風性關節(jié)炎六大認識誤區(qū)
隨著人們生活習慣的改變及生活水平的提高，高尿酸血癥的發(fā)病率日益增高，尤其是中老年男性和絕經(jīng)期女性，隨之而來的是痛風性關節(jié)炎患病率直線上升。痛風性關節(jié)炎是嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關節(jié)炎，臨床主要表現(xiàn)為急性關節(jié)炎伴有血尿酸的升高，長期可形成痛風石及慢性痛風性關節(jié)炎，并可引起尿路結石、腎功能損傷，嚴重者可致殘。因此，對于痛風性關節(jié)炎的診斷和治療非常重要。但隨著網(wǎng)絡知識的普及，人們在了解痛風性關節(jié)炎的診斷及治療的同時，也走入了許多誤區(qū)，本文就常見痛風性關節(jié)炎的診斷和治療誤區(qū)進行闡述，供讀者學習。誤區(qū)1 血尿酸高就一定會得痛風性關節(jié)炎很多人在體檢中發(fā)現(xiàn)血尿酸偏高，也就是所謂的高尿酸血癥，就覺得自己一定會得痛風性關節(jié)炎，其實不然。高尿酸血癥是指在正常嘌呤飲食下，血清中尿酸水平男性＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L。高尿酸血癥是痛風性關節(jié)炎發(fā)病的基礎和最直接的病因，當尿酸鹽在機體關節(jié)滑液中沉積下來造成關節(jié)的紅腫熱痛即考慮痛風性關節(jié)炎的產(chǎn)生，不過只有約10%的高尿酸血癥會發(fā)展成痛風性關節(jié)炎。同時，血尿酸水平越高，未來5年發(fā)生痛風性關節(jié)炎的可能性越大。而且，痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作時血尿酸水平不一定都高。對于痛風性關節(jié)炎的患者，需要將血尿酸控制在一定的水平，一般＜360 μmol/L，合并痛風石的患者則需要降得更低(＜300 μmol/L)，這樣才能有利于痛風石的溶解排出。誤區(qū)2 痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作時要降尿酸治療許多患者在痛風急性發(fā)作時迫切地想把血尿酸水平降至正常，這種想法是不對的。這是因為痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作的主要原因即是體內(nèi)尿酸水平的劇烈波動。尿酸在體液中的溶解性較低，高濃度時會形成過飽和狀態(tài)，以尿酸鹽的形式沉積在關節(jié)軟骨、滑膜和其他組織，主要因為這些組織中血管較少，組織液pH值較低，基質(zhì)中含黏多糖和結締組織較豐富，使尿酸鹽容易沉積，引起非特異性炎性反應，造成關節(jié)軟骨的溶解和軟組織的損傷。當體內(nèi)嘌呤攝入過多時，可引起尿酸的升高，尿酸鹽沉積在關節(jié)的表面觸發(fā)炎性反應，引起痛風急性發(fā)作。而應用降尿酸藥物后，血液中的尿酸水平急劇下降，這樣會使沉積在關節(jié)軟骨及其他組織中的尿酸鹽溶解，重新釋放入血，刺激炎性細胞的吞噬及釋放炎性因子，進一步導致關節(jié)炎的加劇。因此，在痛風性關節(jié)炎急性期一般不主張降尿酸治療，待關節(jié)疼痛癥狀消失＞2周才考慮加用降尿酸藥物，且需要從小劑量開始，逐漸增加到足量。需要注意的是，在降尿酸的過程中隨時可能引起痛風性關節(jié)炎的發(fā)作，因此在治療的過程中要監(jiān)測關節(jié)癥狀的變化，必要時加用非甾體類抗炎藥抑制痛風性關節(jié)炎的大發(fā)作。誤區(qū)3 痛風性關節(jié)炎發(fā)作期過后就臨床中可見很多痛風性關節(jié)炎的患者，在發(fā)作急性期關節(jié)紅腫熱痛，嚴重影響正常生活和工作，因此比較重視。經(jīng)抗炎止痛等治療后，就認為不痛了，病就好了，不需要繼續(xù)治療。這種認識是不對的。其實，痛風性關節(jié)炎同糖尿病一樣，也需要長期服藥治療。經(jīng)過急性期的抗炎止痛、堿化尿液等治療后，關節(jié)的炎癥可慢慢吸收，關節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)痊愈，但是體內(nèi)的尿酸還處在較高的水平，這如同“不定時炸彈”，隨時可能引起痛風性關節(jié)炎的再次發(fā)作。且高水平的尿酸在關節(jié)、軟骨、軟組織等處不斷地沉積，可引起痛風石的產(chǎn)生。因此，痛風性關節(jié)炎急性期過后，關節(jié)疼痛消失后繼續(xù)控制飲食的同時仍需要服藥治療，這時候發(fā)揮效力的就是降尿酸藥物了。對于降尿酸藥物的選擇，要根據(jù)患者的不同情況來應用。降酸藥物有2種，一種是促進尿酸排泄的藥物，如苯溴馬隆片，另一種為抑制尿酸生成的藥物，如別嘌醇。若患者B超顯示有尿路結石，則不能應用促進尿酸排泄的藥物，以防止進一步增大尿路結石；輕中度腎功能異常及泌尿系結石的患者可選擇抑制尿酸生成藥物，但要注意過敏反應的發(fā)生。誤區(qū)4 痛風性關節(jié)炎急性期可使用抗生素有些痛風性關節(jié)炎患者認為關節(jié)的紅腫熱痛是細菌感染引起的，可應用抗生素進行抗菌治療，其實抗生素對于血尿酸的代謝是不起作用的。若出現(xiàn)癥狀的緩解，也可能是初期痛風性關節(jié)炎可自愈造成的。一般來說，對于痛風性關節(jié)炎急性期，關節(jié)紅腫疼痛，可考慮加用非甾體類抗炎藥，如雙氯芬酸、布洛芬、依托考昔等，也可選擇秋水仙堿，但因秋水仙堿的治療劑量及中毒劑量相差不多，需要在醫(yī)生的指導下使用。然后加用碳酸氫鈉片來堿化尿液，以利于尿酸鹽結晶的排出。誤區(qū)5 嚴格控制飲食，痛風性關節(jié)炎就不會發(fā)作了大多數(shù)患者認為，既然痛風性關節(jié)炎是由于攝入高嘌呤食物過多誘發(fā)的，那么不吃含嘌呤的食物，痛風性關節(jié)炎就不會發(fā)作了，其實不然。人體內(nèi)每天產(chǎn)生尿酸約750 mg，其中80%來源于自身嘌呤的代謝，只有20%來源于食物攝取。每天排泄的尿酸量為500～1 000 mg，其中2/3經(jīng)腎臟排泄，1/3經(jīng)過腸內(nèi)分解。尿酸產(chǎn)生過多及排泄過少均會導致體內(nèi)血尿酸的升高。高嘌呤飲食只是痛風性關節(jié)炎發(fā)作的誘發(fā)因素，嚴格限制嘌呤食物的攝入對降低血尿酸作用有限，僅能降低血尿酸濃度1mg/dL。僅限制飲食，多數(shù)患者不能達到血尿酸濃度的理想目標值，因此并未從根本上祛除痛風性關節(jié)炎發(fā)作的原發(fā)病因，還需要依靠藥物來降低尿酸。但是需要強調(diào)的是，飲食控制是痛風治療的基礎，在痛風性關節(jié)炎發(fā)作急性期需要嚴格控制中、高嘌呤食物的攝入；在間歇期，則可適當?shù)胤艑挊藴?，要保證每天的營養(yǎng)攝入量。誤區(qū)6 無癥狀的高尿酸血癥，還沒有形成痛風性關節(jié)炎之前不需要治療因為高尿酸血癥可引發(fā)腎功能損傷、心血管事件等，對于無癥狀性高尿酸血癥需要根據(jù)具體情況選擇是否需要干預治療。在《心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議中國專家共識》中對于無癥狀高尿酸血癥提出以下治療建議：①體檢時常規(guī)進行血尿酸監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)無癥狀高尿酸血癥。②所有無癥狀的高尿酸血癥患者均需進行治療性生活方式改變，盡可能避免使用使尿酸升高的藥物。③無癥狀的高尿酸血癥合并心血管危險因素或心血管疾病時(包括高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、高脂血癥、冠心病、腦卒中、心力衰竭或腎功能異常)，血尿酸＞8 mg/dL時給予藥物治療；無心血管危險因素或心血管疾病的高尿酸血癥，血尿酸值＞9 mg/dL時給予藥物治療。④血尿酸治療的目標值為＜357 μmol/L(6 mg/dL)。⑤積極控制無癥狀高尿酸血癥患者并存的心血管危險因素。此外，有痛風家族史的患者也應進行降尿酸治療。目前來說原發(fā)性痛風性關節(jié)炎尚不能根治，僅為對癥治療，且需長期治療。其預后與病程、血尿酸水平、發(fā)病年齡、家族史、飲食控制的好壞，伴發(fā)腎臟、心、腦疾病及痛風石出現(xiàn)多少、早晚密切相關。高尿酸血癥發(fā)展成尿毒癥時，其死亡率約為25%。伴發(fā)心腦疾病時，其死亡率約占70%。因此，正確認識痛風性關節(jié)炎和高尿酸血癥，走出診斷和治療的誤區(qū)，規(guī)范、合理治療，對患者生活質(zhì)量的改善及減輕社會的經(jīng)濟負擔意義重大。
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