肺性腦病
肺性腦病（pulmonary encephalopathy，PE）是由于呼吸衰竭發(fā)展到嚴(yán)重階段，機體嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留所引起以中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙為主要表現(xiàn)的一種ICU常見的臨床綜合征。臨床特征為原有的呼吸衰竭癥狀加重并出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀如神志恍惚、嗜睡或譫妄、四肢抽搐甚至昏迷等。男女均可見，以男性多見，其病死率達30％以上。本綜合征最早于1820年由Hickman報道，又稱肺腦綜合征（Pulmo-cerbral syndrome，PCS）、肺氣腫腦病、肺源性腦病、二氧化碳麻醉或高碳酸血癥等。
【病因】
PE的原因可分為兩大方面。
1．慢性肺部疾病 其中以慢性支氣管炎、哮喘伴發(fā)肺氣腫者最為常見，占78 %～86.4 %；重癥肺結(jié)核者占3.9%～8.9 %；胸廓畸形者占2.1 %～3.9%。此外，尚有肺纖維化和少數(shù)肺癌病例。
2．神經(jīng)系統(tǒng)疾病 如急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎、多顱神經(jīng)損傷、腦干腫瘤、腦干腦炎、腦干損傷、頸椎損傷、進行性延髓麻痹、重癥肌無力危象等均可引起急性或亞急性呼吸功能衰竭而發(fā)生PE。
【誘發(fā)因素】
1．急性肺部感染 最常見，約占35.1%～100%，平均在80%左右。
2．藥物 慢性肺功能衰竭病人應(yīng)用了鎮(zhèn)靜劑如非那根、阿米妥、魯米那，鎮(zhèn)痛劑如度冷丁、嗎啡，一次大劑量皮質(zhì)類固醇激素，大劑量而高濃度的氧氣吸入等，可抑制呼吸中樞或影響電解質(zhì)使呼吸肌無力而致病。
3．水和電解質(zhì)的紊亂 利尿過急，失水而未能及時糾正等原因也可誘發(fā)，它不僅是PE的原因，而且是產(chǎn)生本征臨床癥狀的重要因素。
4．急性或慢性呼吸道的阻塞 如咯血、痰液等。
【發(fā)病機理】
1．二氧化碳分壓潴留 在PE中，精神、神經(jīng)癥狀與動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的高低有一定的關(guān)系，一般認(rèn)為PaCO2兩倍于正常值（10.64KPa） 時即出現(xiàn)精神抑制：頭昏、厭食、無食欲、嗜睡、定向障礙、注意力集中困難、譫妄和半昏迷等癥狀；3 倍于正常值（15.96KPa） 時即出現(xiàn)“二氧化碳麻痹”而有昏迷、抽搐等癥狀。當(dāng)體內(nèi)二氧化碳潴留，PaCO2分壓增高，二氧化碳能迅速通過血-腦屏障進入腦脊液（CSF），與此同時，血漿HCO3-進入血-腦屏障甚為緩慢，因此CSF中pH得不到糾正而降低，即氫離子濃度增加，進入腦細(xì)胞內(nèi)，呈現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)酸中毒。而代謝性酸中毒（代酸）則不同，代酸時體內(nèi)產(chǎn)生的酸雖可通過血-腦屏障，但由于血液pH 降低促使過度呼吸，能夠迅速將CSF中二氧化碳清除，因此，二氧化碳分壓并不升高，這樣就使CSF中的pH保持正?；蚱咚?。一般來說，動脈血pH 的變動即出現(xiàn)酸中毒或堿中毒，在一定程度下CSF的pH仍能保持正常水平，這種CSF的pH 即氫離子濃度的恒常狀態(tài)是靠血-腦屏障維持的，血-腦屏障是以CSF中氫離子的電位較血漿的氫離子電位增高4mv （即相當(dāng)于膜電位差），保持著pH的恒常狀態(tài)，血漿與CSF的HCO3-又以4mmol/L的濃度差從血漿緩慢進入血-腦屏障參加pH的調(diào)整；當(dāng)動脈血pH在7.29～7.48之間，CSF的pH仍可保持正常水平（pH7.307～7.34），但CSF的pH在7.25 以下時即可從腦電圖上見有持續(xù)緩慢波的異常腦波。所以，呼吸性酸中毒引起的神志障礙是由CSF和pH決定的。另一方面，體內(nèi)二氧化碳潴留又使腦血管擴張，腦血流量增加及血管壁通透性增加，引起顱內(nèi)壓增高及腦水腫，嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高甚至可引起腦疝。
2．低氧血癥 慢性肺功能衰竭病人除CO2潴留，缺氧也是重要的因素。缺氧引起紅細(xì)胞增生，紅細(xì)胞數(shù)增加，血液粘滯性和外周阻力增加；腦的缺氧可產(chǎn)生神經(jīng)細(xì)胞退行性改變；肝的缺氧可產(chǎn)生肝功能損害；腎臟的缺氧可產(chǎn)生腎小管腫脹變性，促使腎功能衰竭，加重酸堿平衡失調(diào)等等。對于慢性肺功能衰竭病人，PaCO2愈高，PaO2則愈低，此時，腦細(xì)胞在低氧狀態(tài)下的無氧代謝加強，會產(chǎn)生一些非揮發(fā)性酸，而加重酸中毒，可使細(xì)胞內(nèi)氫離子濃度增加；但這比高碳酸血癥引起的細(xì)胞內(nèi)氫離子濃度增加是微少的。從臨床診治PE的實例中亦可見到，當(dāng)吸氧治療后，動脈血及CSF和PO2水平雖得到糾正。但仍不能在短時間內(nèi)使CSF 的pH、PCO2得以恢復(fù)和消除肺腦癥狀；另外，當(dāng)慢性阻塞性肺病患者處于右心衰竭時，即使動脈血氧接近正常范圍，亦能見CSF 的PCO2可達13.3KPa，pH 在7.20以下的肺腦病例。因此，低氧血癥在PE發(fā)病機理上僅占次要地位。
3．酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂 慢性肺功能衰竭病人，由于體內(nèi)二氧化碳潴留，引起呼吸性酸中毒，是PE治療前最常見的一種表現(xiàn)形式，在治療過程中亦可能因補液、使用皮質(zhì)類固醇激素、利尿劑、過度地補充堿性藥物等因素而產(chǎn)生呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒等多種形式酸堿平衡失調(diào)，引起一系列的水和電解質(zhì)紊亂。在PE中，最常見的是表現(xiàn)為低血氯、高血鉀癥狀與體征，系因呼吸性酸中毒中腎小管酸化過度而H 、CL-泄排增加，K 、Na 回收增加；同時因H 、Na 的細(xì)胞內(nèi)移和K 的細(xì)胞外溢而產(chǎn)生。血鉀的升高與pH的降低成比例，若pH 改變0.1 ，則血清K 就可有30 %的波動；血CL-的降低與HCO3-的增高亦成比例。血Na 的變化無一定的規(guī)律；當(dāng)然，在混合性酸中毒和混合性堿中毒中不一定都有血鉀的升高。據(jù)統(tǒng)計81.3 %的PE患者有不同程度的氮質(zhì)血癥，50%的病例有低血鈉和低血氯癥，20%病人有高血鉀癥和16.6 %的病人有低血鉀癥等。由于酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂，不僅誘發(fā)PE，而且是產(chǎn)生PE臨床癥狀的重要因素。
【病理】
肺腦病的主要腦組織病理改變系由腦部毛細(xì)血管的擴張、腦水腫、充血、神經(jīng)細(xì)胞腫脹及各種變性。具體可見軟腦膜血管充血、擴張；腦表面滲血和點狀出血，蛛網(wǎng)膜下腔亦可有血性滲出。腦切面呈彌漫性水腫和點狀出血。鏡下有彌漫性神經(jīng)細(xì)胞變性，血管周圍水腫和軟化灶。
【臨床表現(xiàn)】
PE除具有肺心病原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，缺氧和二氧化碳上升引起的神經(jīng)精神癥狀的輕重，取決于缺氧和二氧化碳上升的程度以及人體的適應(yīng)和代償狀況。以意識障礙為主，表現(xiàn)表情淡漠、失眠、躁動、精神錯亂。早期可表現(xiàn)為頭痛、頭昏、記憶力減退、精神不振、工作能力降低等癥狀。繼之可出現(xiàn)不同程度的意識障礙，輕者呈嗜睡、昏睡狀態(tài)，重則昏迷。主要系缺氧和高碳酸血癥引起的二氧化碳麻醉所致。
一般意識障礙分四種情況: ①以中樞抑制為主的綜合癥，如反應(yīng)遲純、定向力差，少語嗜睡等；②以中樞興奮為主的綜合癥，如精神興奮、多語、譫妄、躁動、抽搐、精神錯亂等； ③興奮和抑制癥狀交替出現(xiàn)；④昏迷。
此外還可有顱內(nèi)壓升高、視神經(jīng)乳頭水腫和撲擊性震顫、肌陣攣、全身強直-陣攣樣發(fā)作等各種運動障礙。精神癥狀可表現(xiàn)為興奮、不安、言語增多、幻覺、妄想等。
【輔助檢查】
1．動脈血氣分析 PaCO2升高，pH下降是重要依據(jù)；PaO2低于60 mmHg。
2．腦電圖（EEG） PE患者的EEG異常無特異性，EEG輕度異常主要表現(xiàn)為生理性α節(jié)律減弱，間以少量彌散性θ波；EEG中度異常表現(xiàn)為α節(jié)律基本消失，各導(dǎo)聯(lián)呈彌漫性θ波，并有短程θ節(jié)律或少量δ活動；重度異常表現(xiàn)為各導(dǎo)聯(lián)彌漫性高幅θ波及δ波和短至長程δ節(jié)律。
3．影像學(xué)檢查 PE有支氣管、肺、胸疾患X線、CT檢查依據(jù)。
4．血常規(guī) 感染時WBC計數(shù)增高。
【診斷】
1．臨床診斷依據(jù)
⑴慢性肺胸疾病等伴有呼吸功能衰竭，出現(xiàn)缺氧、二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。
⑵具有意識障礙，精神神經(jīng)癥狀和體征，并能除外其它原因引起者。
⑶血氣分析通常PaO2在60mmHg 以下，PaCO2在50mmHg 以上，pH≤7.36 。
2．臨床分級標(biāo)準(zhǔn)
⑴輕型：神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神異常興奮、多語，而無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征者。
⑵中型：半昏迷、譫妄、躁動、肌肉輕度抽動或語無倫次；結(jié)膜充血、水腫，多汗，腹脹，對各種反應(yīng)遲鈍，瞳孔對光反射遲鈍；而無上消化道出血或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等并發(fā)癥者。
⑶重型：昏迷或出現(xiàn)癲癇樣抽搐，對各種刺激無反應(yīng)；結(jié)膜充血、水腫，多汗，或有眼底視神經(jīng)乳頭水腫，反射消失或出現(xiàn)病理性神經(jīng)體征，瞳孔擴大或縮小；可合并上消化道出血或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等并發(fā)癥者。
【治療】
1．積極改善通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留 給氧的原則，以持續(xù)性、低濃度、低流量為標(biāo)準(zhǔn)，難見成效時可面罩給氧，必要時需要無創(chuàng)通氣，或氣管插管或氣管切開，使用呼吸機，確保糾正缺氧和二氧化碳潴留，同時亦便于吸痰和給藥。
2．積極控制感染 肺部感染是 PE的重要原因，能否控制肺部感染是搶救 PE成敗的關(guān)鍵，如能及早控制感染，改善通氣障礙，PE即可減少或免于發(fā)生。病人常因呼吸道咳痰不暢，成為人為的細(xì)菌培養(yǎng)基，因此，在肺部嚴(yán)重感染的病例，除足量的抗生素外，還要積極排痰；控制感染可改善通氣和換氣功能，減輕心臟負(fù)擔(dān)。在獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，需要采取廣譜抗生素或能控制不同菌種的兩種以上的抗生素聯(lián)合用藥，并以大劑量、靜脈給藥為宜，痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性者，則按細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用。保持
3．保持呼吸道通暢 拍背、加強痰引流，解除氣道痙攣, 改善通氣。用喘樂寧噴霧劑局部霧化吸入，口服博利康尼、氨茶堿、舒弗美等，止咳、祛痰, 使氣道通暢, 炎癥減輕。補充液體, 保持氣道濕化。
4．呼吸興奮劑的使用 PE病人由于較長時間的缺氧和二氧化碳潴留，呼吸中樞興奮性低下，因此，給予呼吸中樞興奮劑直接或間接地刺激或興奮呼吸中樞改善通氣是必要的。常用者為尼可剎米、回蘇林等，尤以大劑量、間斷靜脈點滴效果為佳。近幾年新型呼吸興奮劑如雙甲磺酰酸（Almitrine bismesylate）、嗎乙苯吡酮（doxapram）應(yīng)用于臨床，前者是通過外周化學(xué)感受器（頸動脈竇） ，而非直接刺激呼吸中樞。這些新型呼吸興奮劑，更具有增加通氣量、提高PaO2和降低PaCO2及副作用少的優(yōu)點。呼吸興奮劑停用前，應(yīng)逐漸減量或延長給藥間隔，使病人呼吸中樞興奮性逐步恢復(fù)，不宜突然中止。
5．腎上腺皮質(zhì)激素的使用 腎上腺皮質(zhì)激素對改善腦細(xì)胞的活性與代謝、減輕支氣管粘膜水腫、增加機體的應(yīng)激性均有良好的效果，在PE的早期即應(yīng)靜脈予以大劑量給藥3～5日。常用氫化可的松400～800mg/d 或地塞米松10～20mg/d ，以后者為優(yōu)，因為引起鈉、水潴留或消化道出血者較少。
6．脫水療法 PE發(fā)生腦水腫是由于嚴(yán)重缺氧時“鈉泵”調(diào)節(jié)失常，鈉離子不易透至細(xì)胞外，而氯離子仍可進入細(xì)胞內(nèi)，致使細(xì)胞內(nèi)呈高滲狀態(tài)，水分滲入，導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫；二氧化碳潴留可以引起腦間質(zhì)水腫；細(xì)胞內(nèi)外水腫交加，更加重了腦水腫的發(fā)生。但主張積極使用脫水療法者為少，因脫水后可以引起血液濃縮，加重呼吸與循環(huán)衰竭及水電解質(zhì)紊亂；多數(shù)人意見：對重癥者可以采取輕度或中度脫水，并以“緩瀉”為宜，再輔以冰帽、降溫等物理措施。常用脫水方法為20 %甘露醇250ml，2～3次/d靜滴，或用利尿合劑（氨茶堿250mg、普魯卡因1g、咖啡因250mg、維生素C3g、10%～25 %葡萄糖液500ml），每日1～2次靜滴。
6．電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)治療 PE由于較長時間的缺氧、二氧化碳潴留，則多發(fā)生呼吸性酸中毒，甚或合并代謝性酸中毒。在酸堿平衡失調(diào)的情況下，常伴有電解質(zhì)紊亂，一方面由于機體調(diào)節(jié)代償功能所致，另一方面由于病人飲食失調(diào)或治療措施失當(dāng)，亦加重電解質(zhì)紊亂，特別是由于治療措施不當(dāng)可使肺腦時存在的酸中毒轉(zhuǎn)變?yōu)閴A中毒?；蛞蜓a堿性藥物或快速利尿，使排鉀、排氯過多，而致低鉀、低氯性堿中毒，從而使肺腦時的酸堿平衡失調(diào)復(fù)雜化。
因此，對肺腦時的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)的糾正應(yīng)根據(jù)發(fā)生的不同原因，發(fā)生的嚴(yán)重程度不同而區(qū)別對待；首先是對原發(fā)病的積極治療，控制肺腦的發(fā)展，采取積極控制呼吸道感染，通暢呼吸道，解除支氣管痙攣，適當(dāng)輸氧等綜合措施，以改善通氣和換氣功能，使低氧血癥和高碳酸血癥能逐步恢復(fù)；對在肺腦治療過程中應(yīng)用呼吸興奮劑、人工呼吸機輔助呼吸、皮質(zhì)激素、利尿劑及脫水劑治療時，需有計劃有目的性，在一定條件下監(jiān)護應(yīng)用。如血氣和電解質(zhì)等的及時復(fù)查，不應(yīng)使酸中毒轉(zhuǎn)變?yōu)閴A中毒，寧可微偏酸而勿偏堿，不宜過快使二氧化碳分壓下降，造成呼堿；不宜用快速利尿法，使排鉀、排氯過多，造成低鉀、低氯性堿中毒。適當(dāng)補充氯化鉀，可起到預(yù)防與治療作用。
7．積極防治并發(fā)癥
⑴上消化道出血的處理：PE患者因缺氧、高碳酸血癥，或由于應(yīng)用激素的誘發(fā)，更易并發(fā)消化道出血，是 PE的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是致死的原因之一；但是與其認(rèn)為消化道出血致命，還不如說是嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，病情嚴(yán)重不能及時糾正引起消化道充血、水腫、糜爛及至潰瘍，而發(fā)生這一并發(fā)癥的。所以，積極防治原發(fā)病是防治并發(fā)癥的關(guān)鍵措施，同時要注意飲食，對昏迷患者宜放置鼻飼導(dǎo)管，適當(dāng)灌注氫氧化鋁凝膠等以中和胃酸，靜滴甲氰咪胍，可防止上消化道出血及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。
⑵休克：休克也是 PE的嚴(yán)重并發(fā)癥，搶救休克時，須注意分析多種因素的參與，例如嚴(yán)重感染、缺氧、失水（血容量不足），電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、心力衰竭、心律紊亂以及上消化道出血等，治療時需分清主次，綜合兼顧處理。
⑶彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：PE時，因缺氧、酸中毒、感染等，使肺毛細(xì)血管痙攣，通透性增加，液體滲出，血液濃縮，血流遲緩淤滯，微血栓形成，嚴(yán)重時可并發(fā)DIC，病死率高，有條件的醫(yī)院，應(yīng)常規(guī)做有關(guān)的實驗室檢查，如血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原的定量、3P試驗或優(yōu)球蛋白試驗等，如前3項陽性，或其中2項陽性，加上纖溶活性檢查陽性，則臨床診斷為DIC；治療應(yīng)早期使用肝素，每次每公斤體重0.5～1mg與低分子右旋糖酐或10%葡萄糖500ml靜滴，視病情4～6小時一次。
8．納洛酮 納洛酮為羥二氫嗎啡酮的衍生物,為競爭性阿片受體拮抗劑,能特異阻斷β2內(nèi)啡肽作用,并對血腦屏障有良好的通透性,卻無受體激動作用,它能防止和減輕腦水腫的產(chǎn)生與發(fā)展,阻斷β2內(nèi)啡肽所致呼吸抑制的病理過程,從而阻斷惡性循環(huán),改善低氧血癥和高碳酸血癥,改善缺氧和二氧化碳潴留,促進意識恢復(fù),能有效地拮抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)介導(dǎo)的各種效應(yīng),對中樞抑制者起清醒作用,有煩躁不安、譫妄等精神癥狀者起鎮(zhèn)靜安定作用。應(yīng)用納洛酮后,肺性腦病患者清醒時間明顯加快,隨著神志清醒,促進咯痰、通暢氣道,有利于感染控制。納洛酮靜脈給藥,首劑負(fù)荷量0.8 mg,加入5%葡萄糖20 ml靜脈推注,以后給予納洛酮2mg,加入5%葡萄糖250 ml中靜脈滴注,1/d,納洛酮總量為6mg,連用3d，神志清醒后停用。
9．醒腦靜 醒腦靜可以直接興奮呼吸中樞，增強呼吸中樞驅(qū)動力，改善通氣、缺氧和二氧化碳潴留。通過全身抗炎作用，抑制炎癥反應(yīng)。醒腦靜針20ml加5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，日2次，連用5天為1個療程。
【預(yù)后】
PE的病死率極高，據(jù)國內(nèi)報道，其病死率為40.6%～67.2%；造成 PE的死亡原因主要有：
⑴持續(xù)性的高堿酸血癥、高PaCO2、缺氧及酸中毒、高血鉀癥等繼發(fā)地引起腎功能衰竭；
⑵慢性缺氧、消化道出血、休克；
⑶彌漫性腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝；
⑷感染不能控制而繼發(fā)并發(fā)癥或繼發(fā)顱內(nèi)感染等原因而死亡。因此，PE一旦發(fā)生即應(yīng)立即引起注意，全面分析病情，抓住各階段的主要矛盾，進行積極搶救。
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