海綿狀血管瘤和海綿狀血管畸形
普通人群中腦血管畸形的發(fā)生率為0.1~4.0%[1，2]。 四種類型的先天畸形得到過描述，依照發(fā)病率高低依次為：
□發(fā)育中的靜脈異常（Developmental venous anomalies）
□動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformations）
□毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（capillary telangiectasia）
□海綿狀血管畸形（Cavernous malformations）
發(fā)育中的靜脈異常在尸檢中最常見，發(fā)生率約為2%[3，4]，繼而為動(dòng)靜脈畸形 (1%)，毛細(xì)血管畸形 (毛細(xì)血管擴(kuò)張0.7 %)，和海綿狀血管畸形 (0.4 %)。 發(fā)育中的靜脈異常和毛細(xì)血管擴(kuò)張癥通常是良性， 而海綿狀血管畸形和動(dòng)靜脈畸形通常具有很大的傾向會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害。
本文主要闡述海綿狀血管畸形。
海綿狀血管畸形 (CMs)又稱之為海綿狀血管瘤（cavernous angiomas，cavernomas，cavernous hemangiomas）。它們可散發(fā)，也可呈家族性分布。
三個(gè)基因位點(diǎn)(CCM1， CCM2，和CCM3)和海綿狀血管畸形關(guān)系密切。
幾乎所有西班牙裔美國人中的家族型腦海綿狀血管畸形都和定位于7q的CCM 1源突變（founder mutation）有關(guān)。而非西班牙裔美國人中的家族型腦海綿狀血管畸形則定位于7p15-p13的CCM 2突變[27]、3q25的CCM 3突變有關(guān)。
肉眼觀，海綿狀血管畸形呈特征性的桑椹樣（mulberry）外觀，表現(xiàn)為充血的、紫色的團(tuán)簇。從2mm到幾厘米不等。
顯微鏡下顯示的海綿狀血管畸形是由擴(kuò)張的、薄壁的毛細(xì)血管構(gòu)成，此種毛細(xì)血管由單一的內(nèi)皮襯里和菲薄的纖維化外膜組成。 彈性纖維和平滑肌在血管壁中不曾顯現(xiàn)。在海綿狀血管畸形的典型描述中，病變之間并不夾雜腦組織，然而這并不是診斷海綿狀血管畸形的必要標(biāo)準(zhǔn)。一組71 例海綿狀血管畸形的組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，70%的標(biāo)本中可見腦實(shí)質(zhì)充填，其它研究也發(fā)現(xiàn)了部分病變標(biāo)本中有腦組織摻雜。
因?yàn)榧韧某鲅?，海綿狀血管畸形周圍的組織通常是充滿含鐵血黃素的神經(jīng)膠質(zhì)。這些組織包含擴(kuò)張的毛細(xì)血管，后者可以被描述為毛細(xì)血管擴(kuò)張（telangiectasias）。此發(fā)現(xiàn)支持毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和海綿狀血管畸形本為一體的概念，實(shí)際上代表了海綿狀血管畸形發(fā)育中的兩個(gè)終端。炎癥、鈣化和罕見的骨化都可以在海綿狀血管畸形中見到， 通常是在大腦的病變中。
發(fā)育中的靜脈異常 (DVAs) 可能和海綿狀血管畸形有關(guān)聯(lián)。
一組102例發(fā)育中的靜脈異常的患者，其中23%與海綿狀血管畸形有聯(lián)系；和幕上相比，這些病變多位于幕下結(jié)構(gòu)中。
另一組57例海綿狀血管畸形中并存 發(fā)育中的靜脈異常的占25%，35%的患者存在和海綿狀血管畸形有關(guān)的靜脈引流的不典型模式。
大腦半球是海綿狀血管畸形最常見的位置 (70～90%)。幕上所有區(qū)域均見報(bào)道，但最常見于皮層下，尤其是感覺運(yùn)動(dòng)皮層（rolandic）和顳葉區(qū)域。位于后顱窩的海綿狀血管畸形占25 %，主要位于橋腦和小腦半球。文獻(xiàn)報(bào)道中脊髓海綿狀血管畸形僅為36例。
臨床表現(xiàn)
海綿狀血管畸形的發(fā)病無性別差異，平均年齡30~40歲，盡管女性更常表現(xiàn)為出血和神經(jīng)損害。發(fā)育中的靜脈異常 伴發(fā)的海綿狀血管畸形 或 表現(xiàn)為不典型靜脈引流者 和 那些沒有靜脈異常的海綿狀血管畸形相比，更有可能表現(xiàn)為癥狀性的腦出血。海綿狀血管畸形的臨床表現(xiàn)依據(jù)位置不同而具有特異性。
幕上海綿狀血管畸形通常表現(xiàn)為出血、癲癇發(fā)作和進(jìn)行性的神經(jīng)功能損害。年出血率為0.25～1.1%。癲癇發(fā)作和進(jìn)行性的神經(jīng)損害可能是占位效應(yīng)所致以及繼發(fā)性的微循環(huán)損害或微出血（microhemorrhages）導(dǎo)致的局灶性含鐵血黃素沉積于皮層或皮層下組織。
幕下海綿狀血管畸形通常表現(xiàn)為出血和進(jìn)行性的神經(jīng)功能損害。腦干的病變可表現(xiàn)為顱神經(jīng)病和長束體征，共同導(dǎo)致進(jìn)行性的神經(jīng)損害。所以腦干病變和其它位置的相比，海綿狀血管畸形的自然史更差。腦干病變的年出血率在2～3%，復(fù)發(fā)出血率接近17～21%。39%的患者有進(jìn)行性的神經(jīng)損害。
無癥狀病變和表現(xiàn)為臨床后遺癥的海綿狀血管畸形的自然史截然不同。一組122例患者（平均年齡37歲，范圍4～82歲）的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，50%的患者一開始時(shí)是無癥狀的。平均隨訪34個(gè)月后，出血率在無癥狀和有癥狀者分別為0.6%和4.5%。 在另一個(gè)隊(duì)列研究當(dāng)中，首次出血后的5年出血率是2.4%，而再次出血后的5年出血率則為29% [40]。隨著時(shí)間的延續(xù)，復(fù)發(fā)出血的危險(xiǎn)下降。
診斷
通過海綿狀血管畸形的血流是微乎其微的。因而它們?cè)谘茉煊吧喜伙@影，常常被稱之為血管造影隱藏（angiographically occult）。其它檢查手段尤其是MRI在診斷中起到至關(guān)重要的作用。
MRI 通常能確診海綿狀血管畸形。MRI-T1和T2上顯示的特征性的、不同信號(hào)強(qiáng)度的爆米花樣（popcorn）外觀，后者和變化中的血液成分相一致。最能在MRI-T2或梯度回波序列（GRE）上顯示的是病變周圍黑色的含鐵血黃素環(huán)，后者提示為陳舊性出血（remotehemorrhage）。在MRI上類似海綿狀血管畸形的病變包括低級(jí)別膠質(zhì)瘤、出血性轉(zhuǎn)移癌（尤其是黑色素瘤）和絨癌。
一旦海綿狀血管畸形的診斷得以確定，需要進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)掃描來排除潛在的可能伴隨發(fā)生的 發(fā)育中的靜脈異常。對(duì)比增強(qiáng)影像通常能證明發(fā)育中的靜脈異常 的存在，因?yàn)楹笳呖偸呛驼５难鳎╪ormal flow）相關(guān)。另一方面，海綿狀血管畸形可能會(huì)有分散的增強(qiáng)，這種增強(qiáng)是多樣化的和非連續(xù)的。這在發(fā)育中的靜脈異常 的手術(shù)切除計(jì)劃中尤為關(guān)鍵，因?yàn)槭中g(shù)可能會(huì)損傷正常的皮層靜脈引流模式，導(dǎo)致靜脈性梗死。
CT 通常能顯示出一個(gè)非特異的、不規(guī)則的、高密度腫塊并伴有不同程度的鈣化。一個(gè)微弱的、病變周圍的強(qiáng)化（faint perilesional blush）可能是個(gè)多變和非特異的發(fā)現(xiàn)。
大約10%的海綿狀血管畸形患者造影時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)毛細(xì)血管充盈（capillary blush）或早期的引流靜脈。這種發(fā)現(xiàn)和腦膜瘤的造影表現(xiàn)類似。在發(fā)現(xiàn)和海綿狀血管瘤相關(guān)的不典型的靜脈引流時(shí)，DSA似乎比MRI更加敏感。
治療
無癥狀海綿狀血管畸形無論位置如何，適合觀察。
外科切除可達(dá)到的、有癥狀的、大腦或小腦海綿狀血管畸形的適應(yīng)癥包括：進(jìn)行性的神經(jīng)損害，難治性的癲癇發(fā)作和反復(fù)的出血。
一組65例海綿狀血管畸形患者，97%的患者在外科手術(shù)之后取得良好的效果。 1.5 %的患者效果很差，總的死亡率為 1.5 %。
另一組168例癥狀性癲癇發(fā)作的海綿狀血管畸形患者，超過2/3的患者手術(shù)3年后癲癇不再發(fā)作。 預(yù)后良好的因素包括顳葉內(nèi)側(cè)位置、直徑<1.5cm的海綿狀血管畸形以及缺乏繼發(fā)性的全身性發(fā)作。
另一組數(shù)據(jù)認(rèn)為，術(shù)前長的癲癇病史和術(shù)前難以控制的癲癇發(fā)作都是預(yù)后不好的因素。
外科手術(shù)不可達(dá)的病變
完全被功能皮層包繞（例如感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、腦干、丘腦/基地神經(jīng)節(jié)）的、有癥狀的海綿狀血管畸形通常是觀察隨訪，盡管未治療的腦干和丘腦海綿狀血管畸形的自然史非常差。
對(duì)于那些外科手術(shù)不可達(dá)到的病變，立體定向放射外科是保守治療的潛在替代選擇，現(xiàn)有的證據(jù)表明，放射外科能減少出血，尤其是治療2年以后的患者。然而已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于綿狀血管畸形的文獻(xiàn)中報(bào)道的高并發(fā)癥率和臨床經(jīng)驗(yàn)共同阻止了使用立體定向放射外科作為海綿狀血管畸形的治療方案。
舉例說明，95位患者中的98個(gè)病變施行了立體定向放射治療。兩年潛伏期后的年出血率從17%降到了5%。此組病例平均隨訪5.4年，出現(xiàn)的永久神經(jīng)損害和死亡的分別為16和3 %，這些損害的原因歸咎于放射性損傷。而且，放射相關(guān)損傷和病變的臨床進(jìn)展一起導(dǎo)致了顯著的神經(jīng)功能下降。
考慮到現(xiàn)有的證據(jù)，我們不建議使用立體定向放射外科來治療海綿狀血管畸形。
腦干海綿狀血管畸形經(jīng)常因?yàn)槠渚哂械那致孕缘淖匀皇?，?dāng)出現(xiàn)進(jìn)展性的神經(jīng)功能損害和/或復(fù)發(fā)的出血，且當(dāng)病變毗鄰軟膜或當(dāng)存在一個(gè)能到達(dá)病變的、無功能的組織通道時(shí)可行手術(shù)治療。23例外科治療的海綿狀血管畸形，隨訪3.9年，其中46%并發(fā)短暫的神經(jīng)損害，17%出現(xiàn)新的或加重的神經(jīng)損害，83%術(shù)后出現(xiàn)了顯著的改善。另一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，30例患者接受了保守治療，67%的患者沒有或僅出現(xiàn)輕微的神經(jīng)損害；而另一組93例患者給以手術(shù)治療，84%的患者沒有或僅出現(xiàn)輕微的神經(jīng)損害。
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