□廣東省連州市北湖醫(yī)院內(nèi)科副主任醫(yī)師 陳金偉
筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，很多冠心病患者及其家屬較重視冠心病急性發(fā)病期的搶救和治療，但對發(fā)病后的康復(fù)治療重視不夠，以致患者出院后得不到進(jìn)一步的指導(dǎo)，反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院。為此，筆者將冠心病康復(fù)療法之一的運(yùn)動(dòng)康復(fù)介紹如下，供患者及家屬參考。
院內(nèi)康復(fù)一般在患者脫離危險(xiǎn)期即可開始，目的是使患者恢復(fù)體力和日常生活能力，出院時(shí)生活基本能自理。病情重的患者應(yīng)推遲進(jìn)行，病情輕的患者可按時(shí)進(jìn)行，病情不穩(wěn)定者延遲3～7天。開始時(shí)的參考指標(biāo)：過去8小時(shí)沒有出現(xiàn)胸痛和嚴(yán)重心律失常；心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白等）正?；驔]有進(jìn)一步升高；沒有心力衰竭的癥狀體征（如靜坐時(shí)沒有自感呼吸困難，醫(yī)生聽診肺無羅音）。
康復(fù)先從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始，逐步過渡到坐位、坐位雙腳懸吊在床邊、床邊站立、床邊行走、病房內(nèi)步行和上一層樓梯（或固定踏車訓(xùn)練）。具體步驟如下——
第一步：1.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（由家屬幫助活動(dòng)肢體、按摩）；2.緩慢翻身、坐起；3.床邊扶椅子站立；4.床邊坐便（這一步的心跳反應(yīng)與靜息時(shí)比較，以每分鐘增加5～15次為宜）。
第二步：1.床邊坐起熱身運(yùn)動(dòng)；2.床邊行走（這一步的心跳反應(yīng)與靜息時(shí)比較，以每分鐘增加10～15次為宜）。
第三步：1.床邊站立熱身運(yùn)動(dòng)；2.大廳走動(dòng)5～15分鐘，每天2～3次（這一步的心跳反應(yīng)與靜息時(shí)比較，以每分鐘增加10～20次為宜）。
第四步：1.站立熱身運(yùn)動(dòng)；2.大廳走動(dòng)5～15分鐘，每天3～4次；3.上一層樓梯或固定踏車訓(xùn)練；4.坐位沐?。ㄟ@一步的心跳反應(yīng)與靜息時(shí)比較，以每分鐘增加15～25次為宜）。
需要注意的是，這個(gè)時(shí)期的康復(fù)運(yùn)動(dòng)必須在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，如果運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后心跳加快20次、自感吃力，則應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)量或日?；顒?dòng)。
一般在出院后1～6個(gè)月進(jìn)行；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后2～5周進(jìn)行。康復(fù)內(nèi)容主要是每周3～5次心電圖、血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，包括有氧運(yùn)動(dòng)、對抗阻力運(yùn)動(dòng)和柔韌性訓(xùn)練，每次30～90分鐘，共3個(gè)月左右。本期是冠心病康復(fù)治療的核心階段，既是院內(nèi)康復(fù)期的繼續(xù)，也是院外長期康復(fù)期的基礎(chǔ)。具體動(dòng)作如下——
第一步：基礎(chǔ)階段。
1.準(zhǔn)備活動(dòng)（熱身運(yùn)動(dòng)）。目的是放松和伸展肌肉，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，提高心血管的適應(yīng)性，預(yù)防心血管事件和肌肉關(guān)節(jié)損傷。
2.低水平的有氧運(yùn)動(dòng)。目的是使心肺得到充分有效的刺激，增強(qiáng)其功能。包括休閑活動(dòng)如散步、乘車、編織、手工縫紉；體育鍛煉如原地跑、慢跑、固定自行車、很輕松的健美操。
第二步：訓(xùn)練階段。
1.基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)（有氧運(yùn)動(dòng)）。包括休閑活動(dòng)如交際舞、步行、乓乒球、夫妻性生活；體育鍛煉如快步走、步行上坡、騎自行車、較輕松的健美操。
有氧運(yùn)動(dòng)可使心率加快，心臟負(fù)荷增加，改善心功能。每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間20～40分鐘。最初從20分鐘起，漸漸增加運(yùn)動(dòng)量和時(shí)間；每周3～5次。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的50%～80%，體能差的患者為50%，可根據(jù)體能改善逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。
2.補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)（阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)）。如俯臥撐、啞鈴、杠桿、拉力器、彈力帶，每周2～3次（或隔天1次），用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣，不要憋氣。柔韌性運(yùn)動(dòng)如拉伸運(yùn)動(dòng)，每一部位拉伸6～15秒，逐漸增加至30秒（如可耐受增加至90秒），其間正常呼吸，拉伸強(qiáng)度為有牽拉感但不覺得疼痛，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3～5次，總時(shí)間10分鐘左右，每周3～5次。
阻抗運(yùn)動(dòng)的心率增加不如有氧運(yùn)動(dòng)，但能增加心臟血氧供應(yīng)，改善骨骼肌和耐力，如伴其他慢性?。ㄈ绻琴|(zhì)疏松、糖尿病、肥胖等），也能從阻抗運(yùn)動(dòng)中獲益。研究證明，阻抗運(yùn)動(dòng)對控制好的高血壓患者是安全的，對心力衰竭者也有主張進(jìn)行阻抗運(yùn)動(dòng)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的患者，可在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行此運(yùn)動(dòng)。
第三步：放松運(yùn)動(dòng)。
目的是使血流緩慢回流心臟，避免心臟負(fù)荷突然增加導(dǎo)致心功能不全、急性肺水腫等。放松運(yùn)動(dòng)的方式是慢節(jié)奏有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)（或是柔韌性運(yùn)動(dòng)的繼續(xù)），可根據(jù)病情輕重和上述運(yùn)動(dòng)后的反應(yīng)，持續(xù)5～10分鐘。病情重者放松時(shí)間相對延長，輕者縮短。
是院外早期康復(fù)（門診康復(fù)）的繼續(xù)，時(shí)間從冠心病發(fā)作后一年開始。本期的關(guān)鍵是保持院內(nèi)康復(fù)期、院外早期康復(fù)（門診康復(fù)）的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，并養(yǎng)成健康的生活方式，如由清淡飲食過渡到平衡飲食、忌煙限酒、避免過度勞累、減輕精神和心理壓力等。低?；颊撸o明顯左心室功能失調(diào)、無心絞痛、心肌缺血、心律失常等）無需醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)；中?；颊撸ㄝp、中度左心室功能失調(diào)、運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)心肌缺血等）、高?；颊撸ㄗ笮氖夜δ車?yán)重下降、靜息或運(yùn)動(dòng)開始即出現(xiàn)多種心律失常、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心肌缺血、心源性猝死幸存者等）仍需醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)。
