問：請(qǐng)介紹下瘢痕疙瘩的治療體會(huì)。
答：親愛的朋友，瘢痕疙瘩是一種臨床上常見的纖維組織增生性疾?。善つw纖維母細(xì)胞增殖及凋亡平衡失調(diào)所導(dǎo)致．瘢痕組織向周圍正常皮膚不斷擴(kuò)侵并可突出于皮膚表面以上，不僅影響患者的美觀，還伴有奇癢、刺痛等不適。單純采用手術(shù)切除瘢痕疙瘩進(jìn)行治療。術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高，臨床上多采用綜合治療。
溫傳陽(yáng)，張毅，程鋼等醫(yī)師曾撰文分析手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放療和術(shù)中A型肉毒素局部注射治療瘢痕疙瘩的有效性和應(yīng)用價(jià)值。
瘢痕疙瘩手術(shù)在局麻下完成，切除范圍包括瘢痕疙瘩及其外周2～3 mm正常皮膚，深達(dá)皮下脂肪，手術(shù)時(shí)遵循無菌及無創(chuàng)原則，切口沿皮紋進(jìn)行。用電凝進(jìn)行止血減少線結(jié)。若瘢痕切除后創(chuàng)面較大縫合有張力時(shí)應(yīng)用任意皮瓣移植或全厚皮片移植進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)。皮下用3．0或5．0絲線減張縫合。皮膚用5．0絲線縫合。手術(shù)切口愈合拆線后，平均1～3 d內(nèi)開始接受放射治療。
根據(jù)不同的腫瘤形狀進(jìn)行放射治療，照射野包括手術(shù)切口縫線外擴(kuò)5 mm范圍。所有患者均采用德國(guó)SIEMERSDERMOPAN型X線機(jī)，照射條件：電壓29 kV，電流20 mA，距離15 cm，濾過板0．3 Al，穿透組織深度3—5 mm，每周照射3次，每次3 Gy，總劑量2l Gy。每次放疔后重新消毒照射區(qū)，用無菌敷料覆蓋手術(shù)切口。
也可以術(shù)中在手術(shù)切口局部皮下注射A型肉毒素(100 U／支，蘭州衡力)，0．9％生理鹽水2 mL．稀釋至50 U／mL，5 U／點(diǎn)．間隔1 cm，總量不超過100 U／人。
作者分析，瘢痕疙瘩的發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)瘢痕疙瘩是皮膚的良性增生性疾病，來源于正常皮膚的多克隆源性成纖維細(xì)胞。是皮膚瘢痕組織對(duì)創(chuàng)傷反應(yīng)超過正常范圍的表現(xiàn)。瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞在異常細(xì)胞外信號(hào)的刺激下過量增殖，形成瘢痕組織，隨后被膠原組織所取代，失去正常的皮膚結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為玻璃狀外觀的瘢痕疙瘩I2I。皮膚的輕度損傷常為誘因，局部摩擦刺激或單純手術(shù)切除，會(huì)加快其增生。本病好發(fā)年齡為10—3O歲，女性多于男性，病變常見部位為前胸區(qū)、肩部、背部和耳部等。在臨床上，瘢痕疙瘩不僅僅是美容問題，大部分患者還伴有刺痛和瘙癢等不適。
目前治療瘢痕疙瘩的方法很多，有手術(shù)切除、放療、同位素治療、藥物治療、硅酮薄膜敷貼、激光治療等多種方法，但單一療法效果均欠佳，眾多臨床實(shí)踐表明各種療法均需與其他方法聯(lián)合方可減少?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，其中手術(shù)切除結(jié)合早期放療取得較為滿意的效果_3_。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道．瘢痕疙瘩術(shù)后放射治療局部控制率達(dá)85％左右。作者通過對(duì)本組35例瘢痕疙瘩術(shù)后接受放療的患者進(jìn)行分析，有效率為91．4％。
瘢痕疙瘩手術(shù)切除后放療開始時(shí)間，各文獻(xiàn)報(bào)道不一，有術(shù)后即刻(
作者發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切口愈合、拆線后平均1—3 d內(nèi)開始接受放射治療，經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪，有效率達(dá)到91．4％，術(shù)后復(fù)發(fā)率8．6％，療效無明顯差異。同時(shí)，由于在手術(shù)切口愈合后行放療，術(shù)后切口不愈合、切口裂開、切口感染等并發(fā)癥極少見．減輕了患者的負(fù)擔(dān)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，取得了滿意的治療效果。因此，手術(shù)后放療的開始時(shí)間與瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)無明顯直接相關(guān)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。
關(guān)于A型肉毒素用于瘢痕疙瘩治療：國(guó)外有臨床使用A型肉毒毒素治療增生性瘢痕的報(bào)道。
埃及Wilson等應(yīng)用肉毒素于手術(shù)切口，取得很好效果。認(rèn)為其通過麻痹切口部位的肌肉．降低傷口周圍肌肉的活動(dòng)，減少傷口張力，從而促進(jìn)了傷口愈合，減輕了傷口瘢痕或瘢痕增生的程度，取得很好效果。
美國(guó)Gassner等通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明．肉毒素應(yīng)用于手術(shù)切口能促進(jìn)切口愈合，可以減輕傷口瘢痕或瘢痕增生的程度，取得很好效果。
作者的臨床經(jīng)驗(yàn)，總的有效率為90．O％。術(shù)后切口愈合良好，無感染，無延期愈合、皮膚紅斑 色素沉著、色素減退、毛細(xì)血管擴(kuò)張等并發(fā)癥少．取得滿意的治療效果。
國(guó)內(nèi)于波等 通過A型肉毒毒素對(duì)體外培養(yǎng)增生性瘢痕成纖維細(xì)胞凋亡的影響探索性研究表明．常規(guī)濃度A型肉毒素可以誘導(dǎo)體外培養(yǎng)的成纖維細(xì)胞發(fā)生凋亡。王琳等-101研究A型肉毒毒素對(duì)兔耳增生性瘢痕的影響．結(jié)果表明A型肉毒毒素局部應(yīng)用能抑制兔耳增生瘢痕的形成．抑制成纖維細(xì)胞的增殖活性，減少瘢痕組織中I、Ⅲ型膠原的合成，降低膠原I／IH比值，為其治療增生性瘢痕的臨床應(yīng)用提供了一定的理論依據(jù)。
作者最后總結(jié)：目前治療瘢痕疙瘩的方法有很多，手術(shù)切除加術(shù)后放療療效比較確切．在放療的時(shí)機(jī)上還有很多不同意見，我們通過臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切口愈合拆線后進(jìn)行放射治療，同樣取得良好的治療效果和較輕的毒性反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥少，值得在臨床中推廣。術(shù)中A型肉毒素局部注射治療是新興的治療方法，在臨床應(yīng)用中取得了很好的臨床治療效果。
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