對(duì)于有高血壓?jiǎn)栴}的朋友來說，除了一些少數(shù)的輕度高血壓，可以通過控制體重，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，低鹽飲食等生活方式調(diào)理控制下來以外，對(duì)于在日常生活中嚴(yán)格注意積極控制血壓，但血壓仍然高于130/80mmHg的高血壓患者，通常都需要服用降壓藥來加強(qiáng)高血壓的控制。
在選擇降壓藥的時(shí)候，很多朋友由于對(duì)藥物相關(guān)知識(shí)不了解，就去隨便買種降壓藥來吃，我有時(shí)候去藥店買藥的時(shí)候，就經(jīng)常會(huì)聽到有人問店員：“給我來瓶降血壓的藥。”，如果店員詢問要哪種？則會(huì)引來一臉的不耐煩：能降血壓就行了，我怎么知道什么藥？
確實(shí)對(duì)于非專業(yè)人員來說，如果要說出哪些復(fù)雜拗口、帶有生僻字的藥品通用名稱是不現(xiàn)實(shí)的，但是對(duì)于高血壓患者的用藥來說，到底選擇何種降壓藥，關(guān)系到能否有效的把血壓控制住，也關(guān)系到能否保證用藥安全的問題，如果選不對(duì)藥物，血壓控不住，就等于白吃藥，而如果不顧禁忌或注意事項(xiàng)亂選藥吃藥，還可能帶來更大的用藥安全風(fēng)險(xiǎn)，危害身體其他器官的健康，得不償失。
在各種各樣的降壓藥中，很多朋友都喜歡選用一種名字里帶“沙坦”兩字的降壓藥，纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、氯沙坦等等，都是很多高血壓患者的常用藥物。從藥物分類上來說，這類藥物都屬于血管緊張素受體拮抗劑類藥物，也是臨床上加強(qiáng)高血壓控制的最常用藥物類型之一。
這類藥物之所以常用，主要有以下3個(gè)方面的原因。
1、降壓效果良好
沙坦類降壓藥通過作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，通過直接拮抗血管緊張素Ⅱ與受體的結(jié)合，從而達(dá)到舒張血管降低血壓的作用，這類藥物不但能夠舒張動(dòng)脈血管，還能夠舒張靜脈血管，從而達(dá)到降低血壓的作用。
臨床上的各種沙坦類降壓藥，都是長效藥物，每天服用一次，即可達(dá)到24小時(shí)內(nèi)控制血壓的作用，用藥方面，降壓效果明確，使得這類藥物目前已經(jīng)成為了最主流應(yīng)用的降壓藥類型之一。
2、適用人群范圍廣
沙坦類降壓藥在高血壓的降壓藥物治療方面，適用人群范圍也比較廣。對(duì)于單純低壓高的中青年高血壓患者，沙坦類降壓藥是高血壓初治可以優(yōu)先選用的藥物之一，而對(duì)于老年高血壓患者來說，沙坦類降壓藥除了能夠有效加強(qiáng)血壓控制，還具有較強(qiáng)的心、腎保護(hù)作用，在于心室肥厚，改善蛋白尿等方面，有額外的獲益作用，也是老年高血壓合并用藥的常用藥物之一。
根據(jù)2017年版的《高血壓合理用藥指南》，特別適合使用沙坦類降壓藥的人群包括：
3、不良反應(yīng)少
衡量一個(gè)藥物好不好，除了其藥物療效和額外的保護(hù)作用以外，用藥安全性也是非常重要的一個(gè)方面。相比其他類型的一線降壓藥，沙坦類降壓藥不良反應(yīng)發(fā)生率還是非常低的，與其作用機(jī)理類似的普利類降壓藥，干咳的不良反應(yīng)很常見，但沙坦類藥物則罕見這種不良反應(yīng)，是服用普利類降壓藥出現(xiàn)不可耐受的干咳情況可以優(yōu)先選擇的替代藥物，而地平類降壓藥，很多患者都會(huì)出現(xiàn)腳踝水腫的現(xiàn)象，如果合用沙坦類降壓藥，就能夠減少腳踝水腫的發(fā)生幾率。
當(dāng)然這類藥物也并非沒有不良反應(yīng)，消化道不適，血管神經(jīng)性水腫，血鉀升高等都是沙坦類藥物可能有的不良反應(yīng)，雖然發(fā)生率較低，但也值得引起注意。
隨著藥品集采政策的實(shí)施，很多沙坦類降壓藥也都已經(jīng)進(jìn)入了帶量集采，用藥費(fèi)用也已經(jīng)大大降低，藥物的可及性也更高了，沙坦類藥物作用降壓作用良好，具有額外心腎保護(hù)作用，不良反應(yīng)少的降壓藥，成為了很多高血壓患者單藥治療或聯(lián)合用藥控制血壓中的常見藥物。
再好的藥物，也有它的用藥禁忌和注意事項(xiàng)，一類藥物如果在沒有禁忌的情況下，對(duì)癥應(yīng)用，并做好安全監(jiān)測(cè)，就會(huì)成為改善治療疾病的利器；而如果不管用藥注意事項(xiàng)和禁忌，隨便亂用藥，則有可能對(duì)某些對(duì)藥物存在潛在用藥禁忌的患者，不但無法獲得藥物的治療作用，還會(huì)受到藥物帶來的健康危害，成為傷害健康的危險(xiǎn)品。
下面我們就通過幾個(gè)病例，來談一下哪些情況不宜使用沙坦類降壓藥。
病例1：男，58歲，
雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，
繼發(fā)性高血壓，
服用纈沙坦控制血壓。
這種情況屬于由于雙側(cè)腎臟的腎動(dòng)脈主干或動(dòng)脈主要分支狹窄的一種病變問題，如果腎動(dòng)脈狹窄超過50%，就會(huì)引起高血壓以及腎功能不全的問題，因此，此類患者出現(xiàn)高血壓?jiǎn)栴}，多數(shù)都是由于腎動(dòng)脈狹窄而導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓?jiǎn)栴}，如果腎動(dòng)脈狹窄的問題得不到有效解決，高血壓往往也難以控制。
很多朋友好奇，沙坦類降壓藥不是擴(kuò)張血管的嗎？腎動(dòng)脈狹窄，吃沙坦類降壓藥不是正好能擴(kuò)張血管，改善狹窄的問題嗎？實(shí)際上，對(duì)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的朋友，其發(fā)生的原因多種多樣，服用沙坦類降壓藥是無法改善狹窄的，服用此類藥物反而會(huì)因?yàn)樗幬锛铀倌I小球的血液流出，使腎小球囊內(nèi)的壓力下降，濾過壓變小，加重腎動(dòng)脈狹窄的癥狀，因此，可以說，如果有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄問題的朋友，服用沙坦類降壓藥，不但不能降血壓，還可能會(huì)升高血壓，加速腎臟功能的受損，引起肌酐升高等問題。
所以說，這就屬于用藥不當(dāng)?shù)那闆r，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄屬于沙坦類藥物的明確禁忌癥，不應(yīng)亂用，對(duì)于有單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的情況，也應(yīng)該慎用沙坦類降壓藥，并注意做好健側(cè)腎功能監(jiān)測(cè)。
病例2：女，60歲
慢性腎病
血肌酐水平280μmol/L
服用厄貝沙坦降壓藥控制血壓
很多朋友都知道沙坦類藥物除了降血壓，還有一定的腎臟保護(hù)作用，特別是有高血壓腎病，或合并慢性腎病的朋友，都會(huì)優(yōu)選沙坦類降壓藥來加強(qiáng)血壓的控制。這種做法本身沒有錯(cuò)，但需要注意的是，沙坦類降壓藥對(duì)于重度腎功能不全的患者是不宜應(yīng)用的。
沙坦類降壓藥之所以能夠改善微量以及輕度蛋白尿的問題，主要是因?yàn)閺淖饔脵C(jī)理上，這類藥物能夠擴(kuò)張腎小球的出球小動(dòng)脈，這個(gè)擴(kuò)張作用強(qiáng)于其對(duì)入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用，因此，對(duì)于輕度腎功能受損的患者，這種作用能夠降低腎小球的濾過壓力，從而達(dá)到減少蛋白尿，保護(hù)腎臟功能受損發(fā)生發(fā)展的作用。
但對(duì)于腎功能嚴(yán)重減退，慢性腎病達(dá)到4到5期的患者，腎小球?yàn)V過壓的下降，就會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率的下降，加速腎功能的損傷，導(dǎo)致血肌酐、血鉀等指標(biāo)的升高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎臟功能衰竭甚至危及生命。因此，一般臨床上建議對(duì)于血肌酐水平超過265μmol/L的高血壓患者，就應(yīng)該慎重選用沙坦類降壓藥了。也就是說，沙坦類降壓藥保護(hù)腎臟功能，只限于輕中度腎功能受損的情況，而重度腎功能受損的患者，則應(yīng)慎用或結(jié)合情況停用這類藥物。
而對(duì)于一些本身有進(jìn)展性慢性腎病問題的患者以及高齡老年人，在服用沙坦類降壓藥時(shí)，也應(yīng)該注意做好腎功能的監(jiān)測(cè)，結(jié)合實(shí)際情況決定是否需要停藥或減量用藥。
病例3：男，55歲
肝硬化膽管阻塞伴高血壓
服用替米沙坦控制血壓
需要注意的是，大多數(shù)的沙坦類降壓藥，都是經(jīng)過膽汁排泄的。因此，對(duì)于存在嚴(yán)重肝功能障礙，膽汁淤積情況的高血壓患者，服用此類藥物會(huì)導(dǎo)致藥物的清除率降低，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的累積，而引發(fā)更嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)
對(duì)于沙坦類降壓藥，嚴(yán)重肝功能受損、膽汁淤積、肝硬化以及膽道阻塞的患者都應(yīng)該禁用此類藥物，以免因藥物無法有效清除而帶來藥物過量風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于有此類情況的朋友，如果需要控制血壓的話，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，選擇對(duì)肝臟排泄、代謝影響較小的普利類降壓藥或地平類降壓藥使用。
病例4：男，45歲
原發(fā)性醛固酮增多癥
繼發(fā)性高血壓
服用纈沙坦控制血壓
在各種各樣的難治性高血壓中，原發(fā)性醛固酮增多癥導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓就是其中常見的一種，這種疾病往往以血壓升高，血鉀降低為特征，檢查腎素會(huì)發(fā)現(xiàn)活性受抑制，是一種典型的繼發(fā)性高血壓。
對(duì)于繼發(fā)性高血壓的問題，解決導(dǎo)致血壓升高的疾病問題，如果原發(fā)性醛固酮增多的問題，是控制血壓的關(guān)鍵，而如果服用常規(guī)的沙坦類降壓藥，這類藥物對(duì)于腎素活性有抑制作用，會(huì)進(jìn)一步影響腎素活性，對(duì)此類患者的高血壓控制起到反作用，因此，如果發(fā)現(xiàn)屬于原發(fā)性醛固酮增多癥問題的繼發(fā)性高血壓患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)停用沙坦類，普利類等影響腎素活性的藥物，而使用地平類降壓藥以及醛固酮受體拮抗劑類藥物如螺內(nèi)酯等保鉀利尿劑來改善高血壓?jiǎn)栴}，有些患者也可以通過手術(shù)的方式來改善醛固酮增多問題，加強(qiáng)血壓控制。
上述的4個(gè)病例分享，為大家詳細(xì)介紹了沙坦類降壓藥的一些用藥禁忌和不宜用藥、或應(yīng)該慎用的情況，希望能夠?qū)Υ蠹液侠硎褂蒙程诡惤祲核幠軌蛴兴鶐椭祲核幍氖褂?，最終的目標(biāo)是把升高的血壓控制到平穩(wěn)、達(dá)標(biāo)的范圍內(nèi)，并能夠保證用藥的安全性，因此，到底如何用藥，選什么藥，應(yīng)該結(jié)合自身情況，合理選用，即使是再好的藥物，亂用也有可能有風(fēng)險(xiǎn)。
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