霹靂樣頭痛，主要需要排除以下疾病：
蛛網(wǎng)膜下腔出血
蛛網(wǎng)膜下腔出血占全部霹靂樣頭痛的10%～25%，懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行頭CT平掃，靈敏度隨檢查時間的延后而下降。此外，CT掃描結(jié)果為陰性也不足以排除診斷，在頭痛發(fā)作后至少12小時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腰椎穿刺檢查。
前哨頭痛（未破裂顱內(nèi)動脈瘤）
前哨頭痛是患者在診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血之前頻繁出現(xiàn)的警示癥狀，臨床表現(xiàn)類似于蛛網(wǎng)膜下腔出血，但不伴有頸部僵硬和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。目前認(rèn)為，前哨頭痛是未破裂動脈瘤壁的拉伸或夾層，導(dǎo)致血液發(fā)生微小泄漏導(dǎo)致，是動脈瘤引起的小型蛛網(wǎng)膜下腔出血，但在影像學(xué)上難以捕捉。
研究顯示，前哨頭痛是十分重要的一種癥狀，應(yīng)當(dāng)予以警惕。75%的前哨頭痛患者在此后的2周內(nèi)發(fā)展為蛛網(wǎng)膜下腔出血，并且具有此類頭痛的患者在治療前發(fā)生再出血的幾率要高得多。
頸動脈夾層
頭痛是頸椎動脈夾層最常見的表現(xiàn)，其中有70%的頸動脈夾層患者會報告頭痛，椎動脈夾層患者中這一比例為69～95%。這些患者頭痛的發(fā)病過程通常呈漸進(jìn)性，但高達(dá)20%的患者會表示他們的頭痛為霹靂樣頭痛。疼痛的部位幾乎總是與血管夾層位于同一側(cè)，并且相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征很常見。
由于頸動脈夾層可引起缺血性腦卒中的發(fā)生，因此遇到霹靂樣頭痛的患者，如果患者的頭部CT掃描和腰椎穿刺結(jié)果均為陰性，那么頸動脈夾層也需要納入考慮。
腦靜脈竇血栓
腦靜脈竇血栓形成可引起腦出血或缺血的并發(fā)癥。這類患者中，有超過80%的患者主訴頭痛，主訴霹靂樣頭痛的患者占10%。常與這種疾病相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)異常包括癇性發(fā)作、視乳頭水腫、意識水平改變和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征等。
有25%的腦靜脈竇血栓患者頭部CT掃描結(jié)果是正常的，但如果患者存在神經(jīng)系統(tǒng)體征，CT表現(xiàn)正常的患者僅占10%。如果臨床上確實懷疑腦靜脈竇血栓形成，那么應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行專門的MRV或CTV檢查以明確診斷。
原發(fā)性霹靂樣頭痛
對于表現(xiàn)為霹靂樣頭痛的患者，在進(jìn)行詳盡的評估后，仍然沒有發(fā)現(xiàn)任何潛在的原因，則認(rèn)為患者的霹靂樣頭痛為原發(fā)性。需要注意，這是一種排除診斷，不能夠僅僅因為急診初始的CT掃描或腰椎穿刺檢查結(jié)果為陰性，便輕易做出這一診斷。這種診斷應(yīng)當(dāng)由?？漆t(yī)師做出，并且確保所有可能的病因均已排除。
原發(fā)性霹靂樣頭痛相對比較罕見，但患者的病程似乎呈良性進(jìn)程。而如果患者的霹靂樣頭痛會由于一些特殊的動作而頻繁發(fā)作，則應(yīng)當(dāng)考慮原發(fā)性勞力性頭痛、咳性頭痛、性行為相關(guān)頭痛的可能性。
Barritt A, Miller S, Davagnanam I, et al. Rapid diagnosis vital in thunderclap headache[J]. The Practitioner, 2016, 260(1792): 23.
