肺栓塞不是一種臨床少見病，經(jīng)全球疾病防控中心統(tǒng)計(jì)每年全球10萬患者中60~100例被確診為肺栓塞，是除心肌梗死和腦卒中外的第三大致死性血管性疾病，30d病死率為10%~30%[1，2，3，4]。肺栓塞典型的臨床特征為突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難、休克、咯血等，但也有部分表現(xiàn)不典型，容易誤診漏診[5，6]，有少部分可能以神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為首發(fā)癥狀如暈厥或意識障礙甚至是癲癇[7]，增加了肺栓塞診斷難度，延誤治療影響患者預(yù)后。本文分析3例分別以癲癇、意識障礙及失語一側(cè)肢體偏癱為首發(fā)癥狀后經(jīng)肺通氣灌注核素掃描證實(shí)為肺栓塞患者的臨床資料回顧，以開闊臨床醫(yī)生對肺栓塞的認(rèn)識。
1病歷資料
1.1以癲癇為首發(fā)表現(xiàn)的肺栓塞
郭某某，男性，53歲。以“發(fā)作性頭部擺動10h，肢體抽搐4h”為主訴。10h前，無明顯誘因出現(xiàn)頭部不自主擺動，否認(rèn)意識喪失，肢體抽搐，二便失禁，持續(xù)10s緩解，未在意。7h前，上述癥狀再發(fā)，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急查頭顱CT“多發(fā)腦梗死”，按“腦梗死”給予藥物處理。4h前，患者出現(xiàn)四肢抽搐，呼之不應(yīng)，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，無小便失禁，持續(xù)3min緩解清醒。迅速轉(zhuǎn)院，途中上述癥狀再次發(fā)作。既往高血壓10a，間斷服用藥物治療，最高血壓190mmHg。吸煙30a。體格檢查：T36.7℃P81次/minR21次/minBP108/70mmHg，SaO293%，內(nèi)科體格檢查未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查未見局灶性及全腦性定位體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治觯簆H7.37，PaO275mmHg，PCO241mmHg，Lac(-)。血常規(guī)及血凝見表1。下肢靜脈彩超：雙小腿肌間靜脈增寬，雙下肢淺靜脈增寬。心臟彩超：左心稍大，左室舒張功能減低，肺動脈增寬。頭顱磁共振未見明顯異常，肺通氣灌注掃描。見圖1。
表1病例1的血常規(guī)及血凝系列動態(tài)變化
1.2以意識不清為首發(fā)癥狀的肺栓塞
牛某某，男，85歲。以“突發(fā)意識不清2h”為主訴。2h前，患者無明顯誘因被家屬發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，面色蒼白，無肢體抽搐，二便失禁。到附近醫(yī)院行頭顱CT“未發(fā)現(xiàn)腦出血”，轉(zhuǎn)往我院。轉(zhuǎn)入后患者意識轉(zhuǎn)清。既往帕金森病10a，長期服用藥物治療，近2a臥床。冠心病并房顫8個月。體格檢驗(yàn)：T35.7℃P81次/minR21次/minBP117/81mmHg，SaO285%~90%(4L/min)，皮膚黏膜(-)，淋巴結(jié)(-)雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心律不齊，心音不等，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度指凹性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，精神差，高級皮層功減退，顱神經(jīng)(-)。四肢肌張力均高，可見自主活動，肌力無法判斷，雙側(cè)病理征(+)。感覺及共濟(jì)運(yùn)動不配合。頸強(qiáng)。血?dú)夥治觯簆H7.40，PaO265mmHg，PCO237mmHg，Lac2.3mmol/L。D-二聚體：1.91mg/L。血常規(guī)：WBC5.38×109，RBC4.0×1012PlaT275×109。下肢彩超：雙小腿肌間靜脈血栓。胸部CT：雙下肺少量滲出性病變。頭顱磁共振提示雙側(cè)大腦半球散在片狀脫髓鞘。肺通氣灌注掃描見圖2。
1.3以失語右偏癱為首發(fā)癥狀的肺栓塞
張某某，女，56歲，以“突發(fā)頭暈惡心2.5h，意識不清2h”為主訴。2.5h前，患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)、復(fù)視、肢體無力。半小時后出現(xiàn)意識不清，無肢體抽搐、二便失禁。既往1個月前車禍后右下肢跟腱斷裂，臥床休息至今。否認(rèn)高血壓、糖尿病等疾病史。體格檢查：T36.0℃，P80次/min，R23次/min，BP145/75mmHg，SaO291%，內(nèi)科體格檢查除右下肢夾板固定外未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：神志清，運(yùn)動性失語，右側(cè)中樞性面舌癱，余顱神經(jīng)(-)。四肢肌張力對稱正常，右側(cè)肌力Ⅴ-，輕癱試驗(yàn)(+)，左側(cè)Ⅴ級。感覺檢查無法配合。雙側(cè)病理征(-)。共濟(jì)運(yùn)動右側(cè)稍笨拙，左側(cè)正常。頸軟，克氏征應(yīng)為全稱(-)，布氏征應(yīng)為全稱(-)。血?dú)夥治觯簆H7.40，PaO265mmHg，PCO232mmHg，Lac(-)。血常規(guī)：WBC15.8×109，中性粒細(xì)胞11.2×109，余(-)。D-二聚體：2.3mg/L。頭顱CT：未見異常?？紤]急性腦梗死(左側(cè)MCA/ICA)，給予阿替普酶50mg靜脈應(yīng)用，2h后右側(cè)輕偏癱完全緩解，運(yùn)動型失語部分緩解。下肢彩超：右小腿肌間靜脈血栓。心臟及頸部血管彩超：常規(guī)心臟及頸部血管彩超未見明顯異常，患者拒絕經(jīng)食道超聲。頭顱磁共振及肺通氣灌注掃描見圖3及圖4。
2結(jié)果
3例患者均以神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，初始診斷分別為：病例1：癲癇待查；病例2：(1)意識障礙查因；(2)帕金森?。徊±?：急性腦梗死，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、輔助檢查及治療轉(zhuǎn)歸證實(shí)主要診斷為肺栓塞。3例病例臨床特征的相同及不同點(diǎn)分析。見表2。
3討論
肺栓塞由于高的致死率和致殘率而日益受到臨床醫(yī)生的重視，是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，栓子主要來源于下肢深靜脈血栓形成[5，6，8，9，10]。肺栓塞危險因素及臨床表現(xiàn)多種多樣，均缺乏特異性，容易發(fā)生漏診和診斷延遲[11，12，13]，及時正確的診斷可明顯改善患者預(yù)后[14]。大量的研究表明，伴有胸痛、咳嗽的呼吸困難是肺栓塞最常見的癥狀[15]，但同時發(fā)現(xiàn)部分肺栓塞癥狀輕微甚至沒有臨床癥狀[16]。一項(xiàng)涉及28項(xiàng)不同地區(qū)共5233例肺栓塞患者的研究報(bào)告中發(fā)現(xiàn)1/3的深靜脈血栓患者發(fā)生無癥狀肺栓塞[17]。
以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)伴或不伴有肺栓塞典型癥狀的肺栓塞經(jīng)常被首診收入神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室，由于專業(yè)特性，肺栓塞的診斷極易誤診漏診。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)[18，19，20，21，22，23，24，25]，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的肺栓塞均為個案報(bào)道或病例分析，沒有相關(guān)綜述。癲癇、意識障礙及局灶性神經(jīng)功能缺損為其主要表現(xiàn)形式，初始診斷誤診為癲癇持續(xù)狀態(tài)、心源性暈厥或急性腦血管病多見。
肺栓塞導(dǎo)致癲癇的可能病理生理機(jī)制類似于心源性暈厥是短暫性腦缺血或缺氧導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的異常放電。第1例患者為中年男性既往無癲癇病史，排除內(nèi)環(huán)境紊亂、腦出血、外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤、中毒導(dǎo)致的癥狀性癲癇。持續(xù)存在低血壓與低氧血癥也無法用急性腦缺血病理生理機(jī)制解釋，磁共振也無證據(jù)支持腦梗死證據(jù)。無論是臨床體征和影像都沒有持續(xù)神經(jīng)損傷的證據(jù)是與急性腦血管病繼發(fā)癲癇鑒別的主要特點(diǎn)[18]。2009年巴爾的摩美國癲癇學(xué)會年會上公布的一項(xiàng)回顧性研究顯示[20]，在被診斷為肺栓塞的患者中，1%以癇樣發(fā)作為最初唯一的發(fā)病癥狀，盡管肺栓塞相關(guān)癇樣發(fā)作較為少見，但一旦發(fā)生就會變成危及生命的急癥[26]。一項(xiàng)對以11例癲癇為首發(fā)癥狀的肺栓塞患者的臨床分析顯示病死率為55%[27]，肺栓塞的早期診斷對于改善臨床預(yù)后尤為重要。對于以癲癇為主要或唯一臨床表現(xiàn)既往無癲癇病史，且可排除其他可引起癲癇的急性腦血管病及其他代謝或感染因素的患者，要關(guān)注血氧、血壓及D-二聚體，以更早發(fā)現(xiàn)可能的肺栓塞，及時干預(yù)。
研究表明，24%肺栓塞患者意識障礙為首發(fā)癥狀，原因是由于大腦半球一過性或持續(xù)性缺氧所致[28]。第2例患者為突發(fā)意識障礙的老年男性，既往帕金森病史，排除各種中毒，腦血管病，代謝性腦病，血?dú)夥治鎏崾镜脱醺呷樗嵫Y，提示缺血缺氧性腦病。低氧原因原因：首先無發(fā)熱，肺部無體征；血像、降鈣素原及胸部CT正常不支持肺部感染及ARDS；支持肺栓塞證據(jù)：(1)長期臥床；(2)低氧血癥；(3)D-二聚體高；(4)心電圖：右束支傳導(dǎo)阻滯；(5)下肢肌間靜脈血栓形成；(6)肺通氣血流掃描異常。后患者給予抗凝治療后氧分壓逐步上升正常，意識轉(zhuǎn)清。提示臨床醫(yī)生在診斷意識障礙查因時，需要關(guān)注患者的血氧狀況，尤其是對于那些存在腦部基礎(chǔ)病變?nèi)缒X小血管病、阿爾茨海默病、帕金森綜合征或多發(fā)腦梗死的患者，輕度內(nèi)環(huán)境異常也可能導(dǎo)致其出現(xiàn)不同程度的意識障礙。
腦梗死并肺栓塞常見，但肺栓塞并腦梗死并不常見，多見于矛盾性栓塞。矛盾性栓塞的概念由COHNHEIM等于1877年首先提出：指體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血栓通過由右向左的分流導(dǎo)致體循環(huán)動脈系統(tǒng)的栓塞。臨床診斷矛盾性栓塞的條件：(1)存在靜脈血栓伴或不伴肺栓塞；(2)存在心臟血流右向左分流；(3)沒有與動脈栓塞相應(yīng)的左心及近心段大動脈的血栓。矛盾栓塞的發(fā)生機(jī)制是急性肺栓塞發(fā)生后肺動脈壓急劇升高，導(dǎo)致右室壓和右房壓的迅速升高，當(dāng)右房壓高于左房壓時卵圓孔開放并出現(xiàn)右向左分流，脫落的栓子可能通過開放的卵圓孔進(jìn)入左心系統(tǒng)而造成體循環(huán)栓塞。有研究報(bào)道無癥狀性腦梗死患者中多存在肺栓塞和卵圓孔未閉。反之，無癥狀肺栓塞多見于因卒中和卵圓孔未閉的住院患者[24]。第3例患者無腦梗死的危險因素，但存在失語右偏癱的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，且存在無法解釋的低氧血癥及下肢深靜脈血栓，遂高度疑似肺栓塞并腦梗死，經(jīng)各種輔助檢查最終證實(shí)。但遺憾的是腦梗死和肺栓塞之間是否能一元化解釋，即反常栓塞，由于患者拒絕經(jīng)食道超聲及發(fā)泡實(shí)驗(yàn)等進(jìn)一步檢查無法證實(shí)。
通過上述病例提示，臨床醫(yī)生對于那些以神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為主合并低氧血癥，而低氧血癥不能以目前可能的神經(jīng)系統(tǒng)疾病解釋時，要注意及時進(jìn)行肺栓塞方面的篩查，以免遺漏，導(dǎo)致不良預(yù)后。
參考文獻(xiàn)（略）
