文章來源：中華精神科雜志2019,52(4):235-240
作者：魏鏡 李濤 羅夏紅
DSM-5在DSM-Ⅳ中軀體形式障礙（SFD）的基礎(chǔ)上提出了軀體癥狀障礙（SSD）作為新的診斷類目。與SFD相比，其核心變革包括：（1）不再要求軀體癥狀符合'醫(yī)學(xué)難以解釋'的標(biāo)準(zhǔn)；（2）增加針對軀體癥狀心理行為特征的陽性標(biāo)準(zhǔn)（B標(biāo)準(zhǔn)）；（3）將疾病名稱還原為現(xiàn)象學(xué)描述。目前已有DSM-5臨床定式檢查（SCID-Ⅴ）中的SSD診斷模塊，患者健康問卷-15（PHQ-15），SSD B標(biāo)準(zhǔn)量表（SSD-12）等一系列工具用于該病的篩查、診斷和評估。現(xiàn)有的大部分研究提示與SFD患者相比，SSD患者的功能損害更重、生活質(zhì)量更低，并且符合SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者中可能存在內(nèi)部異質(zhì)性，因而需更多神經(jīng)生物學(xué)和臨床研究為SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)提供支持和（或）修訂的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
軀體癥狀障礙（SSD）是臨床各科最常遇到的疾病之一，這類患者常年受各種軀體癥狀困擾，頻繁奔波于各級醫(yī)院的不同科室，不僅工作、學(xué)習(xí)和生活受到影響，還造成大量醫(yī)療資源浪費(fèi)[1]。如何更好地識別這類患者，以便給予相應(yīng)的治療和干預(yù)，是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點。在大量研究的基礎(chǔ)上，DSM-5提出新的診斷思路，增加與患者軀體癥狀相關(guān)的心理行為特征作為診斷的陽性標(biāo)準(zhǔn)，旨在提高診斷效度和臨床應(yīng)用性[2]。我們將就DSM-5中SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容是否便于掌握和理解，要求定性還是定量，有無相應(yīng)評估方法和測量工具，目前開展的臨床研究熱點和方向，以及如何在臨床和研究中準(zhǔn)確而規(guī)范地使用該診斷標(biāo)準(zhǔn)等操作性問題進(jìn)行論述。
一、SSD相關(guān)概念的變遷
早在希波克拉底時代，人們就觀察到一類患者表現(xiàn)出頭暈、抽搐、咽喉堵塞感、腹痛等諸多軀體癥狀，且多見于年輕女性，故認(rèn)為該病與子宮在體內(nèi)游走有關(guān)，稱之為'歇斯底里''癔癥'。19世紀(jì)，P.Briquet總結(jié)400余名'癔癥'患者，發(fā)現(xiàn)其共同特征是病程慢性波動，癥狀涉及多個器官系統(tǒng)，多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化，并且缺乏可證實的器質(zhì)性基礎(chǔ)[3]，后人稱之為'Briquet綜合征'。20世紀(jì)初，Stekel使用'軀體化'一詞解釋該癥候群，認(rèn)為是深層的神經(jīng)癥性沖突引發(fā)了軀體癥狀，患者用軀體癥狀表達(dá)心理不適。Lipowski[4]摒棄這一精神動力學(xué)假設(shè)，將'軀體化'用于現(xiàn)象學(xué)描述，即'一種體驗和表達(dá)軀體不適的傾向，這些不適無法用病理發(fā)現(xiàn)來解釋，患者傾向于將之歸因于軀體疾病并反復(fù)就醫(yī)'的臨床現(xiàn)象，并指出該傾向多在心理社會應(yīng)激下凸顯。患者通常依據(jù)自身癥狀和醫(yī)學(xué)常識選擇就診于臨床各科室，一些醫(yī)師使用功能性軀體癥狀（FSS）強(qiáng)調(diào)功能失調(diào)而無器質(zhì)性或組織結(jié)構(gòu)性損害，如腸易激綜合征、慢性疲勞綜合征、非心源性胸痛、纖維肌痛綜合征、顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂等[5]。Slavney等使用'醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀'（MUS）來描述請精神科會診原因，此后，MUS已成為國際上對此現(xiàn)象最普遍的描述性用語。MUS的定義是不能用生物醫(yī)學(xué)的病理結(jié)構(gòu)改變和病理生理異常解釋的軀體癥狀，可與已證實的軀體疾病共存[5]。曹錦亞與魏鏡[6]從現(xiàn)象學(xué)哲學(xué)的視角提出身體感受作為一種前謂述體驗是直接、直觀的，轉(zhuǎn)而通過語言表達(dá)出來成為了癥狀。MUS是人作為有限的存在必然會感受到的'不適'在被醫(yī)學(xué)術(shù)語考察后成為的'癥狀'，故醫(yī)學(xué)應(yīng)從整個'人'的生存處境去理解軀體癥狀。
1980年，DSM-Ⅲ將上述臨床現(xiàn)象命名為'軀體化障礙'，并將其與軀體變形障礙、疑病癥、慢性疼痛障礙等其他幾類以軀體主訴為主的精神障礙歸入同一疾病單元，即軀體形式障礙（SFD）。1994年出版的DSM-Ⅳ繼續(xù)沿用這一分類，但在臨床實踐中，DSM-Ⅳ中SFD診斷標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)出若干缺點：定義模糊[7]；亞型之間存在重疊；軀體化障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)過嚴(yán)，未分化的SFD的診斷標(biāo)準(zhǔn)過松[8]；診斷的核心前提是'MUS'，這一判斷在不同經(jīng)濟(jì)條件的地區(qū)、不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致性差[9]；其內(nèi)隱的機(jī)械心身二元論限制了心理治療與生物醫(yī)學(xué)診療的整合[10]；涉及癥狀歸因時，患者對該診斷所暗示的'癥狀并非真的、是想象出來的'持抵觸情緒，且感到軀體痛苦不被承認(rèn)和重視，不利于治療聯(lián)盟的建立[11]。針對上述問題，2013年發(fā)布的DSM-5進(jìn)行了大幅修訂[12]，使用SSD替代DSM-Ⅳ中的SFD。
疾病名稱改變的核心變革表現(xiàn)在兩個方面[13]：（1）診斷不再要求軀體癥狀符合'MUS'的標(biāo)準(zhǔn)，故SSD也適用于存在明確器質(zhì)性疾病的患者。這一調(diào)整主要是針對MUS缺乏統(tǒng)一客觀標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)性對策。Klaus等[14]研究發(fā)現(xiàn)癥狀是否能被器質(zhì)性疾病解釋并不是影響患者預(yù)后的可靠標(biāo)準(zhǔn)，這為該標(biāo)準(zhǔn)的去除提供了支持證據(jù)。（2）增加了針對軀體癥狀心理行為特征的陽性標(biāo)準(zhǔn)——B標(biāo)準(zhǔn)，即與軀體癥狀相關(guān)的過度認(rèn)知、情緒和（或）行為，該標(biāo)準(zhǔn)更強(qiáng)調(diào)患者的應(yīng)對方式是病理性的。在SFD的應(yīng)用方面，只要癥狀缺少'器質(zhì)性病因'就被診斷為精神障礙（各種亞型的SFD），但過于寬泛地給出精神障礙的診斷，對患者的臨床治療缺乏指導(dǎo)意義。B標(biāo)準(zhǔn)使得SSD同進(jìn)食障礙等其他精神障礙一樣，體現(xiàn)出其特征性的心理行為表現(xiàn)[15]。
此外，變革還體現(xiàn)在疾病名稱方面。一方面，在發(fā)病機(jī)制尚不清晰的前提下，使用描述性的方式來命名更為合理。在這一指導(dǎo)思想下，DSM-Ⅳ使用SFD替代了DSM-Ⅲ中的'軀體化'。然而在臨床實踐中，醫(yī)患雙方對'軀體形式'的理解仍然不夠'軀體'、不夠'中性'。因此，患者和醫(yī)生的接受度和使用率仍然不高[16]。SSD相對于SFD更加簡單直接地強(qiáng)化了其'軀體'和'癥狀'，并描述了癥狀群的核心特征，同時淡化了'形式'一詞的潛在含義，醫(yī)學(xué)理解上也更為'中性'。雖然部分學(xué)者認(rèn)為該命名過于含混，缺乏'核心理念'[17]，但這客觀地反映了當(dāng)前臨床對軀體癥狀發(fā)生機(jī)制認(rèn)識的局限性，也為相關(guān)理論假說和研究提供了更廣闊的可能性。
另一方面，既往研究認(rèn)為功能性軀體癥狀是由情感體驗或應(yīng)激因素觸發(fā)的，新近基于安慰劑與反安慰劑效應(yīng)等的研究又提出了軀體癥狀的'預(yù)測處理模型'[18]。該假說認(rèn)為大腦對軀體癥狀的感知并非被動地由外界因素刺激產(chǎn)生，而是基于文化背景、既往經(jīng)歷與身體體驗，主動推理'軀體感知'，再與感覺傳入信號進(jìn)行校準(zhǔn)。當(dāng)這一過程出現(xiàn)問題，就會出現(xiàn)持續(xù)的對軀體癥狀的感知。大腦對軀體感知'主動推理'，意味著情感因素和心理痛苦不再是產(chǎn)生'功能性'軀體癥狀的必要條件和必經(jīng)之路。盡管該假說還有待進(jìn)一步研究證明，但目前使用的疾病分類名稱為發(fā)現(xiàn)更確定或更多病理機(jī)制的可能保留了必要空間。
前述變化在醫(yī)學(xué)界引起越來越多的共識，并反映在ICD-11精神與行為障礙一章的分類和診斷名稱中，2018年12月21日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的ICD-11中文版中使用的軀體不適障礙[19]與DSM-5的SSD在以上幾個方面的都有著異曲同工的變革與進(jìn)步。然而中文名稱翻譯為'軀體不適'或'軀體體驗障礙'，'體驗'二字又將人們的理解更多地引向了心理活動的異常和病理性，我們認(rèn)為翻譯為'軀體不適'或'軀體感受障礙'更能反映疾病名稱的核心。
二、SSD的診斷
根據(jù)DSM-5，能同時滿足3條診斷標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷為SSD。A標(biāo)準(zhǔn)為軀體癥狀標(biāo)準(zhǔn)：存在1種及以上令人困擾的軀體癥狀；B標(biāo)準(zhǔn)為心理特征標(biāo)準(zhǔn)：存在對癥狀或?qū)】祮栴}過度的想法、感受和行為；C標(biāo)準(zhǔn)為病程標(biāo)準(zhǔn)：被1個或多個癥狀困擾的時間超過6個月。A標(biāo)準(zhǔn)和C標(biāo)準(zhǔn)在臨床實踐中可被清晰的判斷，也容易滿足。因此，B標(biāo)準(zhǔn)成為SSD診斷的核心條目。該條目納入的陽性心理癥狀需從患者與軀體癥狀相關(guān)的認(rèn)知-情感-行為三個方面進(jìn)行評估，進(jìn)一步了解這三方面涵蓋的特征性癥狀有助于臨床醫(yī)生整理思路、探尋診斷線索和依據(jù)。
認(rèn)知維度（B1）包含患病觀念和癥狀歸因?；颊叱１憩F(xiàn)出對軀體癥狀的窮思竭慮，詢問下，患者可呈現(xiàn)出對身體虛弱變差的自我認(rèn)知和對軀體感覺的災(zāi)難化解讀，以及對癥狀的生物學(xué)軀體歸因等。這是SSD相對特異的認(rèn)知特征，有利于臨床醫(yī)生提高鑒別診斷的效力[15,20]。然而患者的癥狀歸因方式并非單一或'非此即彼'，多重歸因現(xiàn)象很常見。史麗麗等[21]對國內(nèi)綜合醫(yī)院門診患者歸因特點的研究發(fā)現(xiàn)，多軀體癥狀患者更傾向于將疾病歸因于心理因素、操勞過度、免疫力下降和過去不良的醫(yī)療。盡管多軀體癥狀患者對疾病進(jìn)行心理歸因的比例（64%）高于非多軀體癥狀患者（45%），前者仍會選擇去生物醫(yī)學(xué)相關(guān)的科室就診[22]。即在心理歸因的同時，SSD患者也存在對癥狀的生物學(xué)軀體歸因，該現(xiàn)象可幫助我們理解患者的就醫(yī)行為，并幫助醫(yī)生診斷，這提示各科醫(yī)生需從生物-心理-社會等多個維度去了解患者對其癥狀的認(rèn)知。
情感維度（B2）的主要內(nèi)涵是針對軀體癥狀的健康預(yù)期性焦慮[15]。Tyrer等[23]一項納入28 991例各?？崎T診患者的多中心研究發(fā)現(xiàn)，19.8%的患者對軀體健康狀況存在病理性焦慮。健康焦慮對軀體癥狀患者的病程和就醫(yī)頻率有預(yù)測作用：健康焦慮水平越高的SFD患者，其病程越遷延[24]；對于軀體癥狀負(fù)荷相同的患者，健康焦慮水平越高者對醫(yī)療資源的占用越多[25]。臨床上，健康焦慮可能獨(dú)立存在，也可能是廣泛焦慮的一部分。有研究發(fā)現(xiàn)SSD與焦慮障礙、抑郁障礙之間存在較高重疊率[26]。故DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)中情感維度強(qiáng)調(diào)的是針對自身軀體癥狀的健康焦慮，因此聯(lián)合認(rèn)知維度和行為維度的標(biāo)準(zhǔn)更有助于臨床鑒別診斷。
行為維度（B3）指與軀體癥狀相關(guān)的患病行為，其實質(zhì)是患者圍繞自身感受到的軀體癥狀投入過度的時間、精力和努力。患者的行為包括花大量時間思考、就醫(yī)、反復(fù)檢查、過度醫(yī)學(xué)治療、過分尋求保證，由此縮減其他的生活內(nèi)容，由擔(dān)憂與身體感受相關(guān)的痛苦體驗引發(fā)的回避行為[15,27]，這些行為會影響患者的社會功能和人際關(guān)系，其中也包括醫(yī)患關(guān)系[28]。
B標(biāo)準(zhǔn)中行為維度對臨床操作挑戰(zhàn)較大，即如何判斷相關(guān)的心理行為是否反應(yīng)過度。比如，有乳腺癌家族史的患者，她們對乳腺癥狀的關(guān)注和檢查行為在什么范圍之內(nèi)是正常的？對于有經(jīng)驗的精神科醫(yī)生，在類似情形下做出判斷可能并不困難；然而對于非精神科醫(yī)生來說，常需借助信度和效度良好的量表類工具幫助判斷和評估。目前圍繞這方面的研究較多，概況如下。
三、診斷與評估工具
DSM-5臨床定式檢查（研究版）[SCID-Ⅴ（RV）]中的SSD診斷模塊是目前臨床研究中對該病進(jìn)行可操作化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于需要專門的訓(xùn)練，SCID-Ⅴ的廣泛臨床使用受到限制。臨床中，幾乎所有SSD患者會首先就診于非精神專科，后經(jīng)轉(zhuǎn)診至精神科，因此，開發(fā)有效的篩查工具對該病的及時識別、診療及研究具有重要意義。
目前已有多個標(biāo)準(zhǔn)化和經(jīng)過驗證的診斷工具可用于衡量A標(biāo)準(zhǔn)的軀體癥狀負(fù)荷，其中信效度良好且符合PhenX標(biāo)準(zhǔn)（使用便捷、耗時少，對多地區(qū)及文化背景的人群可及）的有以下5個量表[29]：患者健康問卷（PHQ-15）、癥狀清單-90軀體化量表（SCL-90 SOM）、成人自我報告（ASR）、簡明癥狀清單（BSI）、癥狀問卷-48（SQ-48）。其中，PHQ-15量表由15個軀體癥狀群組成，省時便捷，能覆蓋門診約90%的軀體主訴[30]，中文版用于篩查國內(nèi)綜合醫(yī)院門診患者的軀體癥狀具有較好的信效度[31]。
當(dāng)前針對B標(biāo)準(zhǔn)的定性和定量評估工具的開發(fā)和驗證工作較多。由于大多數(shù)現(xiàn)有的診斷工具是基于DSM-Ⅳ和ICD-10的SFD診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計的，對DSM-5新標(biāo)準(zhǔn)的適用性未知。新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)患者對軀體癥狀的自我感受和情感激活，故自評量表可作為獲知患者癥狀相關(guān)內(nèi)在體驗的重要工具，盡管效度可能低于作為金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)化臨床訪談，但耗時少的優(yōu)點使之在科研和臨床設(shè)置中均具有更強(qiáng)的實用性和可行性[32]。目前對B標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步驗證的篩查工具主要包括Whiteley指數(shù)（WI）、軀體癥狀體驗問卷（SSEQ）、軀體癥狀相關(guān)認(rèn)知-情感-行為訪談（ICBA）、軀體癥狀障礙B標(biāo)準(zhǔn)量表（SSD-12）等。
1．WI：
WI有兩個主要的版本，包含14個條目的WI-14和包含7個條目的WI-7。WI-14最早用于疑病癥的評估，測量內(nèi)容為患病觀念、軀體關(guān)注和健康焦慮，F(xiàn)ink等[33]發(fā)現(xiàn)其簡化版本W(wǎng)I-7用于篩查疑病癥和SFD均具有良好的敏感性和特異性。WI是目前臨床用于測量B標(biāo)準(zhǔn)的重要評估工具，但其只能測量B標(biāo)準(zhǔn)中的認(rèn)知和情感維度，而缺乏對行為維度的評估，研究中可考慮結(jié)合其他量表，如患病行為評估量表來完善B標(biāo)準(zhǔn)的評估[20]。Tu等[34]采用中文版WI-7在臺灣精神心理門診患者及周邊社區(qū)居民中的研究顯示，界值為1時，該量表對SSD的診斷可獲得最優(yōu)敏感度（0.645）和特異度（0.675），并呈單因子模型。
2．SSEQ：
SSEQ是Herzog等[35]為評估SFD患者的心理特征開發(fā)的自評量表，共13項，測量內(nèi)容涉及廣泛，包括癥狀歸因、情緒反應(yīng)、災(zāi)難化認(rèn)知、患病行為及醫(yī)患互動。其信效度在453例德國心身門診患者中已得到初步驗證，主成分分析呈現(xiàn)四因子模型，即健康擔(dān)心、患病體驗、醫(yī)患關(guān)系的困難、疾病的影響。Herzog等[36]在隨后的一項研究中納入262例德國的心身醫(yī)學(xué)中心住院患者，入院一周后完成SSEQ、WI-14、PHQ-15、SF-36等自評量表，并由精神科醫(yī)師通過結(jié)構(gòu)化訪談作出SFD、焦慮障礙或抑郁障礙的診斷。信度分析顯示，SSEQ量表內(nèi)部一致性佳（Cronbach α=0.90）；效度分析顯示，SSEQ得分與WI-14得分中度相關(guān)，SFD患者的SSEQ得分顯著高于焦慮或抑郁障礙患者。但該研究未進(jìn)一步探索SSEQ在SSD診斷中的可操作性。
3．ICBA：
ICBA是以結(jié)構(gòu)化臨床訪談的方式，評估有軀體癥狀患者的認(rèn)知、情感和行為。該訪談的條目是從Rief等[37]研究軀體癥狀患者心理特征所使用的28項問題中挑選的17項，具體包括災(zāi)難化認(rèn)知、疾病擔(dān)憂、對軀體的先占關(guān)注、思維反芻、患病信念、身體虛弱的自我認(rèn)知、回避行為、不公正感等[38]。該量表中文版的信效度研究已在綜合醫(yī)院門診患者中完成[39]。
4．SSD-12：
SSD-12量表是Toussaint等[40,41,42]為SSD診斷B標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)的自評量表，目前已有德文、英文和中文3個版本，包含12個條目（認(rèn)知、情感、行為各4個），完成約需2 min，可用于SSD的快速篩查和治療效果監(jiān)測。該量表已在德國的心身門診（n=698）、初級醫(yī)療（n=501）、社區(qū)普查（n=2 524）人群中進(jìn)行了嚴(yán)格的驗證，內(nèi)部一致性極佳（Cronbach α=0.92~0.95）；驗證性因子分析顯示，在德國心身門診患者群體呈現(xiàn)三因子模型，在初級醫(yī)療患者、大眾群體呈現(xiàn)單因子模型；SSD-12評分與軀體癥狀負(fù)荷及所激活的健康焦慮顯著相關(guān)，與廣泛性焦慮及抑郁水平中度相關(guān)；SSD-12也具有較滿意預(yù)測效度，評分高的患者軀體和心理功能受損更顯著，醫(yī)療服務(wù)使用率更高。因此該評估工具應(yīng)有較廣泛的應(yīng)用前景，目前該量表中文版的信效度研究正在進(jìn)展中。
四、SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床研究中的效度及存在的問題
SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)改變了DSM-Ⅳ中SFD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)對患者的劃分方式：不具備B標(biāo)準(zhǔn)的未分化SFD不再納入SSD診斷，疼痛障礙并入SSD，疑病癥的一部分并入SSD，適應(yīng)障礙中的一部分患者也可能被診斷為SSD；無或僅有輕微癥狀的疑病癥患者歸入疾病焦慮障礙（IAD）。這意味著既往相關(guān)研究結(jié)果和治療方案在現(xiàn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)中可能失效。
Claassen-van Dessel等[43]研究發(fā)現(xiàn)，SSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)比SFD更嚴(yán)格（45.5%比92.9%），滿足SSD診斷的患者較僅滿足SFD的患者軀體癥狀更重，生理功能更差，抑郁評分更高。而去除MUS的限定后，臨床SSD的患病率高于SFD，Hüsing等[44]的橫斷面研究顯示，與SFD相比，更多患者被診斷為SSD（54.6%比31.7%），SSD患者的焦慮相關(guān)評分更高，心理相關(guān)生活質(zhì)量更低，而SFD患者的生理相關(guān)生活質(zhì)量更低。在非心身醫(yī)學(xué)門診，Limburg等[45]研究發(fā)現(xiàn)SSD患者患病率為52.9%，SFD患病率為28.8%，并且該研究根據(jù)SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為3組：同時符合兩項診斷者（癥狀符合MUS，同時滿足SSD的B標(biāo)準(zhǔn)）；僅符合SSD診斷者[醫(yī)學(xué)可解釋的癥狀（MES），同時滿足B標(biāo)準(zhǔn)]；僅符合SFD診斷者（癥狀符合MUS，不滿足B標(biāo)準(zhǔn)）。3組兩兩比較發(fā)現(xiàn)與其他2組相比，同時符合兩項診斷者功能損害程度更高，生活質(zhì)量更低；僅符合SSD診斷者較僅符合SFD的患者功能損害程度低。Schumacher等[46]在普通人群中進(jìn)行為期4年的隊列研究發(fā)現(xiàn)，SSD的診斷對功能損害程度和癥狀數(shù)量有良好預(yù)測作用（F=0.41，F=0.41），對衛(wèi)生資源利用的預(yù)測度一般（F=0.28）。Voigt等[47]在心身醫(yī)學(xué)住院患者中進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)SFD的診斷率略高于SSD（56.8%比51.8%），兩種診斷對患者出院時生理功能狀態(tài)的預(yù)測效度相當(dāng)，而SSD患者的心理損害更明顯；并且在1年后的隨訪中，可觀察到同樣的趨勢[48]。Newby等[49]基于健康焦慮人群進(jìn)行的研究證實了SSD的診斷信度（kappa estimates：0.92），并對SSD和IAD進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)SSD較IAD的健康焦慮、軀體癥狀、抑郁體驗均更重，醫(yī)療服務(wù)使用率及精神障礙共病率更高，但兩者在治療反應(yīng)、長期預(yù)后方面的差異尚無相關(guān)研究結(jié)果。
上述大部分研究提示SSD對患者的功能損害和生活質(zhì)量具有預(yù)測作用，但這些研究大多納入了心身醫(yī)學(xué)科或MUS的患者[43,44,47,48]。而Limburg等[45]的研究直接比較MUS和MES患者，發(fā)現(xiàn)符合SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)者，MUS患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量均低于MES患者，這提示臨床中符合SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者群體內(nèi)部存在異質(zhì)性。將MES、MUS、疼痛障礙放在同一診斷框架下是SSD診斷中具有爭議的重要問題之一。A標(biāo)準(zhǔn)中MUS與MES的差異能否被忽略仍缺乏足夠證據(jù)，且SSD發(fā)病機(jī)制尚不明確，缺乏有共識的發(fā)病機(jī)制，意味著難以形成令臨床專業(yè)人員信服的治療指南和對疾病預(yù)后的判斷[15]。因此，應(yīng)通過一系列橫斷面研究和隊列研究幫助我們驗證和理解SSD與SFD、疑病癥等在臨床中的區(qū)別和聯(lián)系，以確切了解診斷標(biāo)準(zhǔn)和工具對SSD患者生活質(zhì)量、功能損害的效度。
DSM-5的SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)中給出嚴(yán)重程度的分級標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)B標(biāo)準(zhǔn)涉及的范圍及癥狀的數(shù)量進(jìn)行分級，但由于認(rèn)知-情緒-行為的高度相關(guān)性，該分級方式在臨床應(yīng)用中的效度有待進(jìn)一步研究。
五、總結(jié)和展望
SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)使該病診斷的信度得以改善，但新的問題是嚴(yán)重程度分級、亞型分類等對診斷效度的影響。Rief等[50]共同發(fā)表研究方向指南，指出未來該領(lǐng)域的研究方向應(yīng)包括SSD的分類和共病問題，疾病病程及有效的治療干預(yù)，癥狀的分布與強(qiáng)度，相關(guān)的心理行為特征和可能的生物標(biāo)記，疾病的影響與危害性后果，治療干預(yù)的整體改善程度、規(guī)律和治療滿意度，以及特異性治療和干預(yù)的不良反應(yīng)等。
近年來，SSD逐漸受到國內(nèi)醫(yī)學(xué)專家的關(guān)注，其診斷在臨床中的使用也越來越廣泛。但相關(guān)臨床研究仍處于起步階段，目前多家綜合醫(yī)院正在開展新診斷標(biāo)準(zhǔn)在我國人群中的可操作性研究，以確認(rèn)中文版研究工具的信效度，初步掌握SSD在綜合醫(yī)院門診中的分布及患者特征。當(dāng)前研究的重要內(nèi)容是開發(fā)并在本土驗證與SSD相關(guān)的評估工具，為后續(xù)研究及臨床各科醫(yī)師認(rèn)識并積極篩查該病、早期識別目標(biāo)患者并給予有效干預(yù)奠定基礎(chǔ)。未來需要更多的神經(jīng)生物學(xué)研究幫助我們理解SSD中軀體癥狀發(fā)生和感知的病理機(jī)制；更多臨床隊列研究，為建立SSD臨床診療規(guī)范提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從而能夠逐步形成規(guī)范化、個體化、路徑化的SSD臨床診療指南，為患者提供藥物與非藥物的整合干預(yù)。
參考文獻(xiàn)（略）
