黃芩、黃連、黃柏都是苦寒的，苦寒可以清熱，也可以燥濕，因此腸道濕熱證的時候，芩連柏應用的多。如白頭翁湯、葛根芩連湯，都是存在熱性下利，屬于濕熱證范疇。
下利是屬于里證的，臨床存在表里合病的下利和單純里證的下利。當然下利還要分陰證、陽證。這樣一來，下利常見于單純里證的陽明病、太陰病，也存在表里合病的下利，如太陽陽明合病、太陽太陰合病、少陰太陰合病的下利。
32．太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。
葛根湯是太陽病的方證，葛根湯的下利，屬于表里合病，但主要矛盾在于表證不解，同時下利的癥狀相對不重，所以單純解表，表解則下利自止，單純用葛根湯來治療。
太陽陽明合病的下利，如果陽明內熱比較明顯急迫，下利癥狀明顯的時候，就不能單純葛根湯來治療了，就需要表里雙解了，解表的同時合入清熱止利，就是葛根芩連湯的思路。如果表證已解，沒有表證了，只是單純的陽明病里熱下利，就是今天要講的白頭翁湯方證。
371．熱利下重者，白頭翁湯主之。
373．下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。
367．下利，脈數而渴者，今自愈。設不差，必清膿血，以有熱故也。
白頭翁二兩 黃檗三兩 黃連三兩 秦皮三兩
右四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升，不愈，更服一升。
熱證的時候容易傷津液，多見口渴喜飲，因此前面講辨陰陽的時候，口渴就是辨寒熱、辨陰陽的一個要點。
第371條的熱利下重，下重就是有一個里急后重的感覺，也是濕熱痢疾、濕熱下利的常見表現。濕性粘滯、阻滯氣機、腑氣不暢，雖然下利，但排便不痛快、甚至伴有腹部脹滿疼痛等癥狀表現。
第371條的熱利，熱性的下利，屬于陽明病。第373條的下利欲飲水，欲飲水就是口渴，是熱證、陽證的下利，也是陽明病。第367條的下利、脈數而渴，脈數、口渴也是熱證、陽證，也是陽明病。上述三條，都是一個意思，這是一個熱性的下利，病機是“以有熱故也”，屬于陽明病的下利。
因此三條條文可以歸納總結為：
熱利，下重，脈數而渴，欲飲水者，以有熱故也，（甚者）必清膿血，白頭翁湯主之。
條文也強調了通過口渴、欲飲水來判斷寒熱，判斷是否是陽明病的下利。如在第277條，通過自利不渴者，認為以其臟有寒故也，屬于太陰病的下利。所以臨床上，辨寒熱的一個關鍵就是問其口渴、是否欲飲、喜熱飲還是喜冷飲、飲后是否舒服。一個下利的患者，屬于里證，若口不渴，說明沒有熱，那就是寒證、陰證，就是里陰證的太陰病，病機是以其臟有寒故也，治法是當溫之，用方為四逆輩。
麻雀雖小五臟俱全，可以認為第277條是張仲景的一個簡單的臨床醫(yī)案，有癥狀（自利不渴）、有診斷（屬太陰）、有病機（以其臟有寒故也）、有治法（當溫之）、有方藥（宜服四逆輩）。
277．自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。
自利不渴者，屬太陰。那么自利而渴者呢？其實就是白頭翁湯方證。第373條的“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之”。完全可以仿照第277條的思路，拓展為：
自利（下利）而渴者（欲飲水者），屬陽明，以（其臟）有熱故也，當清之，白頭翁湯主之。
白頭翁的方藥組成，黃連、黃柏苦寒清熱，秦皮味苦寒，《神農本草經》認為白頭翁是味苦溫，但后世本草大多也認為白頭翁是苦寒的。因此，黃連、黃柏、白頭翁、秦皮，都是苦寒清熱、燥濕堅陰止利。其中黃連、黃柏是本方的核心藥物，《傷寒論》涉及到熱性下利的方證，如葛根芩連湯、白頭翁湯，包括寒熱錯雜下利的烏梅丸，多用黃芩、黃連、黃柏來苦寒清熱、燥濕堅陰止利。
白頭翁湯屬于陽明病，里熱重，且下利也傷津液，多熱盛津傷，因此條文更強調脈數、渴、欲飲水的癥狀。下利，也離不開濕邪的因素，因此白頭翁湯其實就是我們說的濕熱痢疾或濕熱下利，濕熱阻滯氣機、腑氣不暢，所以有下重（里急后重）感，甚至痢疾便血（必清膿血）等。
白頭翁湯方證常見癥狀為：下利的同時，往往伴有里急后重、便臭穢、口渴、心煩、舌紅、苔黃膩、脈滑數等癥狀，常見于體質健壯的人。
葛根芩連湯與白頭翁湯的鑒別
34．太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。
葛根半斤 甘草二兩，炙 黃芩三兩 黃連三兩
右四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。
葛根芩連湯是太陽陽明合病的下利，而白頭翁湯是單純的熱性下利，屬于陽明病。這是二者最大的鑒別。見到一個熱性下利的時候，先別著急去考慮這是葛根芩連湯方證還是白頭翁湯方證，而是先辨六經，看這個患者的六經歸屬，如果這個患者是太陽陽明合病，就用葛根芩連湯，如果是陽明病，就用白頭翁湯。
我們看《經方實驗錄》中曹穎甫先生醫(yī)案：
案例一：李孩，疹發(fā)未暢，下利而臭，日行二十余次，舌質絳，而苔白腐，唇干，目赤，脈數，寐不安，宜葛根芩連湯加味
粉葛根六錢 細川連一錢 淮山藥五錢 生甘草三錢 淡黃芩二錢 天花粉六錢 升麻錢半
李孩服后，其利漸稀，痧透有增無減，逐漸調理而安。湘人師兄亦在紅十字會醫(yī)院屢遇小孩發(fā)麻疹時下利，必治以本湯，良佳。又有溏泄發(fā)于疹后者，亦可以推治。
這個醫(yī)案的主要癥狀是下利、日行二十余次，屬于里證。同時大便臭穢、舌質絳、唇干、目赤、脈數、寐不安，都是熱證的表現，就是病位在里的陽證，屬于陽明病。此時用白頭翁湯還是葛根芩連湯呢？先別著急，一定先辨六經繼辨方證。醫(yī)案中提到疹發(fā)未暢，痧疹中醫(yī)要從表去治療，如升麻葛根湯用于麻疹初起、疹發(fā)不出的時候，用葛根來透表。此時雖然沒有其他表證的癥狀，但通過疹發(fā)未暢，判斷有表邪未解，因此這是一個太陽陽明合病的下利，因此曹穎甫先生用葛根芩連湯加減治療。在葛根芩連湯基礎上，再加天花粉、升麻增強清熱解毒透疹的作用，加山藥起到益氣生津。
醫(yī)案中還提到“屢遇小孩發(fā)麻疹時下利，必治以本湯，良佳”。其實就體現了太陽陽明合病下利的時候，葛根芩連湯，療效良佳。
案例二：米右，住方浜路肇方弄十四號，高年七十有八，而體氣壯實，熱利下重，兩脈大，苔黃，夜不安寐，宜白頭翁湯為主方。
白頭翁三錢 秦皮三錢 川連五分 黃蘗三錢 生川軍三錢后下 枳實一錢 桃仁泥三錢 芒硝二錢另沖
本案方系初診方，即系末診方。何者，老婦服此之后，得快利，得安寐，復何求者？依法，病后當事調理。但婦以勞師遠駕，心實不安，即任之。竟復健康如中年人。
案例二，告訴你這是一個熱利，熱證也表現為兩脈大、苔黃、夜不安寐。沒有提到有表證的存在，因此這是一個單純的陽明病的熱利，用白頭翁湯加減論治。
案例三：余尚憶曾治一楊左白頭翁湯證，其脈案曰：“利下，色鮮紅，日二十行，無表證，渴欲飲水，脈洪大。論曰：熱利下重者，又曰：下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之?！逼渌幬稙榘最^翁三錢，秦皮三錢，枳實二錢，黃連五分，生甘草錢半，黃芩錢半，黃蘗三錢，覆診大效。
案例三的利下，色鮮紅，日二十行，無表證，渴欲飲水，脈洪大。下利色鮮紅、渴欲飲水，脈洪大，屬于陽明病下利。同時明確告訴你無表證，說明曹穎甫先生遇到一個熱性下利的時候，首先要辨其有無表證，有表證用葛根芩連湯，無表證用白頭翁湯。
案例一、案例二、案例三的共同特點都是陽明下利，但案例一存在表邪未解，用葛根芩連湯論治，案例二、案例三沒有表證，用白頭翁湯論治。
因此臨床上，見到一個下利，首辨陰陽，看是陽明病的下利還是太陰病的下利。若辨證屬于陽明?。嵝韵吕俦娌∥?，有無表證，屬于表里合病還是單純里證的熱利。若表邪未解，即屬于太陽陽明合病，就用葛根芩連湯加減，沒有表證，只是陽明病下利，不需要解表，就用白頭翁湯方證加減。
大承氣湯也有自利清水的下利，也都是熱利范疇，如何鑒別？看有無腑實證，有腑實證，有大黃、承氣湯類方，無腑實證，無實邪，只是里熱，用白頭翁湯加減，不用大黃。
黃偉毅 田東縣中醫(yī)醫(yī)院腎病風濕病內分泌科主任 副主任醫(yī)師， 中共黨員，在職研究生，學士學位。2006年畢業(yè)于廣西中醫(yī)學院（現為廣西中醫(yī)藥大學），第七批全國名老中醫(yī)藥專家李振東學術經驗繼承人，廣西第一批（中）壯醫(yī)優(yōu)秀臨床人才；
師從全國基層老中醫(yī)藥專家李振東副主任醫(yī)師；
師從全國名中醫(yī)龐國明教授；
師從廣西欽州市名中醫(yī)、胡希恕經方醫(yī)欽州傳承基地負責人林佳明副主任醫(yī)師。
2021年加入首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院馬家駒老師線上私塾班學習至今。
擅長中西醫(yī)協(xié)同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風病及并發(fā)癥、類風濕性關節(jié)炎等本?？埔梢呻y雜病。
崇尚仲景醫(yī)學，六經八綱辨證，運用經方治療常見病、多發(fā)病如失眠、咳嗽、胃痛、關節(jié)疼痛等，善于經方與時方結合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經方傳人。
