34．太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。右四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。葛根芩連湯屬太陽陽明合病，以下利為主癥。葛根加半夏湯為不下利。黃芩、黃連是臨床常用的清熱類藥物，熱者寒之，《傷寒論》中清熱類的藥物大致分為四類：石膏類方、梔子類方、大黃類方、芩連柏類方。因為黃芩、黃連、黃柏性味近似，都是苦寒的代表藥物，可以把芩連柏放在一起討論。本條是太陽病桂枝證，病位在表當治以解表，但錯誤的給予下法，出現(xiàn)了利遂不止，出現(xiàn)了里證。此時脈促、表未解，說明促脈是表證的脈，脈浮沉定表里，所以促脈應該有浮的因素在里面，胡希恕先生認為脈促，不是急促的脈，而是“關(guān)以上浮、關(guān)以下沉”。下利屬于里證，而里證分為陽明和太陰，也就是里陽證和里陰證。陽明的下利屬于熱證，下利主要治以清熱止利，如芩連。而太陰病的下利屬于虛寒，治以溫補、甚則固澀，如理中湯、四逆湯、赤石脂禹余糧湯。陽明病下利主要有兩個方證，葛根芩連湯、白頭翁湯。從六經(jīng)角度而言，葛根芩連湯是太陽陽明合病，而白頭翁湯是單純的陽明病，臨床上遇到一個熱證下利的時候，先辨六經(jīng)，看有沒有表證，如果還有表證，屬于太陽陽明合病，用葛根芩連湯，如果沒有表證，是單純的陽明病的下利，可以直接用白頭翁湯。李孩，疹發(fā)未暢，下利而臭，日行二十余次，舌質(zhì)絳，而苔白腐，唇干，目赤，脈數(shù)，寐不安，宜葛根芩連湯加味。
粉葛根六錢 細川連一錢 淮山藥五錢 生甘草三錢 淡黃芩二錢 天花粉六錢 升麻錢半
李孩服后，其利漸稀，痧透有增無減，逐漸調(diào)理而安。湘人師兄亦在紅十字會醫(yī)院屢遇小孩發(fā)麻疹時下利，必治以本湯，良佳。又有溏泄發(fā)于疹后者，亦可以推治。
本案先辨六經(jīng)，雖然沒有典型的表證，但是疹發(fā)未暢也發(fā)生于體表肌膚，需要通過解肌達到透疹，疹發(fā)未暢就是個表邪未解的表現(xiàn)。同時下利而臭，說明是熱證的下利，屬于里陽證的陽明病。舌質(zhì)絳、唇干、目赤、脈數(shù)、寐不安，都支持是陽證。因此本案是太陽陽明合病的下利，用葛根芩連湯治療，加入淮山藥、天花粉益氣生津，升麻配合葛根清熱透疹。需要注意，包括《皇漢醫(yī)學》都提到了這個經(jīng)驗，那就是“遇小孩發(fā)麻疹時下利，必治以本湯，良佳”。因為小孩子麻疹時，多有表證。
我們給凝練成，太陽陽明合病的下利用葛根芩連湯，小孩子發(fā)疹時多見太陽陽明合病。葛根芩連湯屬太陽陽明合病，應有表證兼陽明熱證下利表現(xiàn)；
表針可見于典型的發(fā)熱、惡寒，也可見于小兒發(fā)疹不暢；
下利而臭多考慮為陽明熱證的下利，可兼見舌紅、口干、脈數(shù)等表現(xiàn)；
小兒發(fā)疹時多見太陽陽明合病，當治以葛根芩連湯。
