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子癇前期的妊娠結(jié)局

張蜀寧張建平

作者單位：510120 廣州，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科

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本文刊于中華產(chǎn)科急救電子雜志,2013,2(3):175-177.

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子癇前期是妊娠期特有的疾病，為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，在我國發(fā)病率約為9.4%～10.4%[1]。該疾病嚴(yán)重威脅母嬰健康，是造成孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病率和病死率增高的重要原因之一。在美國，子癇前期導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率為6.5~7.5/10萬，而在發(fā)展中國家每年約有6萬孕產(chǎn)婦死于子癇[2]。子癇前期對(duì)母嬰均可造成影響，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。對(duì)孕產(chǎn)婦的影響主要包括胎盤早剝、HELLP綜合征、多器官受損等并發(fā)癥；對(duì)圍產(chǎn)兒的影響包括胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒壞死性腸炎及圍產(chǎn)兒死亡等。國外研究顯示，雖然該病的發(fā)生率從1987年至2004年間增長了25%，其妊娠結(jié)局卻得到明顯改善[3-4]，這有賴于對(duì)妊娠期高血壓疾病的監(jiān)測(cè)和治療手段的進(jìn)步，以及對(duì)新生兒搶救水平的提高。

子癇前期對(duì)孕產(chǎn)婦的影響

子癇前期患者由于全身小血管痙攣、內(nèi)皮損傷及局部缺血，使得肝、腎等全身器官血流灌注減少，進(jìn)而出現(xiàn)功能受損，引發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)近期較大樣本的研究數(shù)據(jù)顯示，子癇前期所導(dǎo)致的肝腎功能及其他終末器官功能受損、HELLP綜合征、心功能受損、子癇、胎盤早剝及孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生率分別為55.5%、20.8%、6.5%、4.5%、3.7%、2.0%和0.8%，且孕28周前發(fā)病的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率為76%[5-6]。此外，為挽救新生兒，孕28周至足月的子癇前期患者中剖宮產(chǎn)率高達(dá)90.1%[7]。

HELLP綜合征是子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)孕產(chǎn)婦造成的不良影響較子癇前期更為嚴(yán)重。有報(bào)道指出重度子癇前期患者無一發(fā)生腦血管意外，但HELLP綜合征患者腦血管意外發(fā)生率則為1.5%，且一旦發(fā)生腦血管意外，死亡率高達(dá)100%[8]；HELLP綜合征患者的彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭、肺水腫發(fā)生率分別為15%、3%、8%，均顯著高于子癇前期患者[9]。此外，HELLP綜合征導(dǎo)致胎盤早剝、急性呼吸窘迫綜合征、敗血癥的發(fā)生率亦顯著高于子癇前期患者[10]。而HELLP綜合征患者妊娠結(jié)局的改善則有賴于早期診斷、有效干預(yù)和及時(shí)轉(zhuǎn)送。

值得注意的是，子癇抽搐導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局不容忽視，而世界范圍內(nèi)子癇所致的妊娠結(jié)局更不樂觀（表1）[2]。及時(shí)有效的解痙治療，預(yù)防子癇發(fā)生可以顯著降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

子癇前期對(duì)孕產(chǎn)婦造成的遠(yuǎn)期不良影響也逐漸受到關(guān)注，Williams等[11]對(duì)113項(xiàng)研究進(jìn)行了meta分析后發(fā)現(xiàn)，子癇前期患者遠(yuǎn)期高血壓RR 3.70（95%CI 2.70～5.05）；Sibai等[12]的研究亦指出,有子癇前期病史的患者患慢性高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般人群（14.8% vs 5.6%，P<0.0001）。此外，子癇前期患者遠(yuǎn)期發(fā)生中風(fēng)死亡的風(fēng)險(xiǎn)高于一般人群，RR 3.59（95%CI 1.01～12.4）[13]。

子癇前期對(duì)圍產(chǎn)兒的影響

我國北京地區(qū)早產(chǎn)的病因中子癇前期占42%，位居第一位。研究表明，32周前終止妊娠圍產(chǎn)兒死亡率達(dá)44%，32～34周終止妊娠者新生兒死亡率僅 7%[14]。另一項(xiàng)研究得出類似的結(jié)果，其樣本中重度子癇前期患者圍產(chǎn)兒病死率8.87%，34周前分娩的重度子癇前期圍產(chǎn)兒病死率高達(dá)34.29%，34周以后分娩的圍產(chǎn)兒病死率明顯降低至11.76％，而37周后分娩的圍產(chǎn)兒未發(fā)生死亡[15]。更有研究指出妊娠28周前發(fā)病患者圍產(chǎn)兒死亡率達(dá)高達(dá) 86%[5]。因此，有學(xué)者指出，將妊娠34周前發(fā)病的子癇前期稱為早發(fā)型子癇前期，該類患者病情重、預(yù)后差，由于胎兒宮內(nèi)環(huán)境不良以及醫(yī)源性早產(chǎn)使得新生兒病率增加，圍產(chǎn)兒死亡率升高。

高血壓和蛋白尿作為子癇前期的重要臨床特點(diǎn)，對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局均可產(chǎn)生影響。國內(nèi)較大樣本的研究表明，子癇前期患者的血壓越高，其早產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒窒息的發(fā)生率亦隨之顯著升高[16]；蛋白尿?qū)е碌牡偷鞍籽Y可使新生兒出生體重顯著降低、圍產(chǎn)兒死亡率顯著增高[6]。還有研究指出，子癇前期導(dǎo)致早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率分別為60%和33%，而腦損傷的發(fā)生率為38%，均明顯高于一般人群[17]。此外，子癇前期，尤其是早發(fā)型子癇前期還是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫及胎兒生長受限的常見病因之一，其發(fā)病基礎(chǔ)為滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤不足、螺旋動(dòng)脈重鑄障礙所致的子宮動(dòng)脈和臍動(dòng)脈血流異常，胎盤灌注下降，使胎兒處于缺氧狀態(tài)，從而導(dǎo)致胎兒生長受限。Svein等[18]報(bào)道孕32周前的早發(fā)型重度子癇前期患者伴有較高的胎兒生長受限發(fā)生率，我國研究數(shù)據(jù)亦顯示重度子癇前期患者圍產(chǎn)兒發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫較正常對(duì)照組顯著升高（76.92% vs 39.13%），且新生兒重度窒息(46.15% vs 13.76%)、新生兒呼吸窘迫綜合征(61.53% vs 28.26%)的發(fā)生率皆明顯高于對(duì)照組[19]。

隨著對(duì)子癇前期發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，凝血功能異常與該疾病的相關(guān)性越發(fā)引起廣泛關(guān)注， Dekker等[20]最早在其研究中發(fā)現(xiàn)早發(fā)型重度子癇前期患者的凝血系統(tǒng)異常發(fā)生率較高，在其研究中，53%出現(xiàn)了HELLP綜合征，24.7%蛋白S缺乏癥，16%蛋白C拮抗（V因子Leiden突變），17.7%高同型半胱氨酸血癥，均高于普通人群。Kupferminc等[21]也發(fā)現(xiàn)類似情況，子癇前期患者凝血系統(tǒng)異常發(fā)生率較一般孕婦高8.2倍（95%CI 4.4~15.3）。而凝血功能異?？赡軐?dǎo)致胎兒生長受限、胎盤早剝及孕中晚期發(fā)生胎兒死亡[22]。

子癇前期妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)方法

3.1臍動(dòng)脈血流S/D值：

目前已有諸多研究指出，超聲多普勒臍動(dòng)脈血流指數(shù)監(jiān)測(cè)是降低圍產(chǎn)兒不良結(jié)局重要手段，臍動(dòng)脈的阻力指標(biāo)與胎兒窘迫及圍產(chǎn)兒預(yù)后密切相關(guān)，當(dāng)阻力指標(biāo)升高可間接反映胎兒缺氧情況，預(yù)示圍產(chǎn)兒預(yù)后不良[23-24]。臍動(dòng)脈S/D值測(cè)定對(duì)了解子癇前期患者胎盤功能，評(píng)估圍產(chǎn)兒預(yù)后具有較高的臨床價(jià)值。子癇前期患者胎盤絨毛和絨毛血管分支減少，局部血管閉塞及血栓形成，使得胎盤微循環(huán)阻力增加，血流灌注下降，導(dǎo)致胎盤功能不足，進(jìn)而體現(xiàn)為臍動(dòng)脈S/D比值升高。當(dāng)妊娠晚期S/D值≥3.0時(shí)，提示胎兒缺氧嚴(yán)重，新生兒預(yù)后不良的發(fā)生率明顯增高，S/D值≥4.0，臍動(dòng)脈舒張期血流消失或出現(xiàn)舒張期血流逆流時(shí)，提示胎兒處于瀕危狀態(tài)，死胎發(fā)生率明顯增高，應(yīng)及早終止妊娠[25-26]。

3.2其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：

子癇前期的基本病理改變是全身小血管痙攣，全身各組織器官因缺血缺氧而出現(xiàn)功能損害，尤其是肝腎功能。當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)，其細(xì)胞膜通透性增高，使丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase, ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase, AST）及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（glutamyl transpeptidase, GGT）等肝酶釋放增加。有報(bào)道指出血清中ALT、GGT水平與重度子癇前期患者妊娠結(jié)局存在一定關(guān)系，在重度子癇前期患者中，血ALT及GGT升高者，其最終分娩孕周、新生兒出生體重及Apgar評(píng)分均較肝酶正常者明顯降低[27]。當(dāng)腎小動(dòng)脈痙攣時(shí)，腎血流量減少，腎小球率過濾降低，血清中尿素、肌酐水平升高，已有多中心前瞻性研究顯示，血清肌酐可預(yù)測(cè)48 h內(nèi)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，另有新近研究認(rèn)為孕中期血清胱抑素C水平增高可能是子癇前期即將發(fā)生腎臟功能損傷的早期生化改變，提示重度子癇前期母兒出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的可能性升高[28]。

綜上所述，子癇前期，尤其是早發(fā)型子癇前期嚴(yán)重威脅母嬰安全，影響妊娠結(jié)局，遺憾的是，其發(fā)病機(jī)制目前尚仍不明確，亦缺乏切實(shí)有效的治療手段，因此對(duì)高危人群密切監(jiān)測(cè)和系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查尤為重要。此外，臍動(dòng)脈血流情況及ALT、GGT等血清學(xué)指標(biāo)可對(duì)妊娠結(jié)局起到一定的預(yù)測(cè)作用，為適時(shí)終止妊娠提供合理依據(jù)。

參考文獻(xiàn)略

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