文章來源： 中華結(jié)核和呼吸雜志2019,42(12):947-949
DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2019.12.018
作者：楊柳婷 李愛民 張新日 劉苡
單位：山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院
摘要
復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一種臨床異質(zhì)性、全身免疫介導的疾病，其特征是軟骨結(jié)構(gòu)和富含蛋白聚糖的器官的復(fù)發(fā)性炎癥，主要影響耳、鼻、喉、氣管支氣管樹和肋骨的軟骨，首發(fā)癥狀往往不典型，在臨床工作中易漏診或誤診。
復(fù)發(fā)性多軟骨炎（relapsing polychondritis，RP）是一種少見的多系統(tǒng)疾病，其特點是反復(fù)發(fā)生的炎癥和軟骨組織的破壞，一旦累及氣道時病死率明顯升高。現(xiàn)報道1例RP致氣道狹窄病例，提高臨床醫(yī)生對該病的認識，盡早診斷和治療，改善患者的預(yù)后。
患者女，59歲，因'咳嗽、咳痰近5個月，呼吸困難2個月，加重伴食欲不振10 d，暈厥1次'于2018年12月7日收入山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科?；颊哂?018年7月中旬勞累后出現(xiàn)干咳，夜間明顯，靜脈滴注'頭孢菌素類藥物'1周癥狀無改善。后出現(xiàn)咳白色黏痰，量少，不易咳出，X線胸片示'支氣管炎'，建議口服茶堿緩釋片，患者口服2 d后因胃腸道反應(yīng)無法耐受自行停藥。后口服中藥湯劑21劑，效果不佳。8月30日患者間斷出現(xiàn)胸骨柄及咽喉部疼痛并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5~38 ℃，午后、夜間明顯，偶盜汗。胸部CT示右肺下葉內(nèi)側(cè)基底段高密度影改變，考慮炎癥。檢測ESR為80 mm/1 h，給予抗感染治療，病情無緩解。9月中旬復(fù)查胸部CT示主氣管及雙側(cè)主支氣管管壁增厚，壁外病變?yōu)橹?，主氣管周多個增大淋巴結(jié)，支氣管鏡檢查示右肺中下葉支氣管黏膜彌漫充血、水腫，考慮'右肺炎性改變'。9月20日入住我科行肺功能檢查示中度阻塞性通氣功能障礙，氣道激發(fā)試驗陽性，考慮為支氣管哮喘，給予抗感染、解痙平喘、化痰等治療，患者咳嗽、咳痰癥狀有所好轉(zhuǎn)；無發(fā)熱，霧化1周出現(xiàn)聲音嘶啞，停止霧化。出院前行支氣管鏡檢查示右主支氣管下端前內(nèi)側(cè)壁及右中間支氣管上端管壁稍塌陷。院外每晚口服孟魯司特鈉片1片、規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑早晚各1吸，間斷出現(xiàn)胸悶、氣短、胸痛、發(fā)熱等不適，夜間明顯。此次入院前2個月、20 d均因間斷發(fā)熱、呼吸困難、胸痛不能平臥就診于2家醫(yī)院，給予抗感染、解痙平喘、化痰等治療后癥狀稍減輕。入院前10 d患者自覺腹脹、食欲不振、乏力、胸悶不適、夜間不能平臥。入院前1天夜間突發(fā)暈厥，送至我院急診途中患者意識轉(zhuǎn)清。入急診后查血氣分析示血鉀、血鈉顯著低于正常值，白細胞為13.6×109/L，中性粒細胞占0.89，胸部CT檢查示右側(cè)肺炎，給予抗感染、平喘、糾正電解質(zhì)紊亂等治療，復(fù)查血鈉、血鉀較前升高，全身乏力較前好轉(zhuǎn)，但仍感胸悶、呼吸困難，不能平臥。為進一步診治轉(zhuǎn)入我科普通病房。
既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓病8年，糖尿病2年。家族史：其母有類風濕性關(guān)節(jié)炎、食管癌病史。
2018年12月3日喉鏡檢查（外院）：咽部充血，會厭光滑，雙側(cè)聲帶腫脹，表面白色樣物（分泌物？），活動好，閉合差，雙側(cè)梨渦分泌物多，未見明顯新生物。血氣分析：pH值為7.5，PaO2為72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaCO2為34.8 mmHg，K+為2.99 mmol/L，Na+為109 mmol/L；K+為3.64 mmol/L，Na+為129 mmol/L。胸部CT示右肺中、下葉感染性病變（下葉為著），并右肺下葉基底段支氣管內(nèi)黏液嵌塞，右肺中葉及下葉支氣管輕度擴張（圖1，圖2，圖3）。
圖1~3 右支氣管明顯變窄，右肺下葉基底段支氣管內(nèi)黏液嵌塞
圖4，5 左肺下葉不張
圖6~8 氣管鏡下見聲門水腫，略狹窄，閉合欠佳，活動差；右中間支氣管開口明顯狹窄，尤以呼氣相明顯（聲門、右中間、右中葉）
圖9 馬鞍鼻
圖10，11 右支氣管仍狹窄，雙肺病灶吸收
入院查體：體溫36 ℃，脈搏99次/min，呼吸23次/min，血壓162/81 mmHg，意識清，端坐位，精神差，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及哮鳴音。入院后化驗血常規(guī)：白細胞為9.1×109/L，中性粒細胞占0.83；降鈣素原為0.32 μg/L。給予解痙平喘、祛痰、抗感染、甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg/d、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療。于2018年12月14日中午患者突發(fā)吸氣樣呼吸困難，當時心率為152次/min，血壓為189/114 mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度為98%（鼻導管吸氧3 L/min），先后給予地塞米松、西地蘭、呋塞米、布地奈德高壓泵霧化吸入等治療，患者癥狀稍緩解。3 h后突發(fā)意識障礙，急查血氣分析示PaCO2為80.3 mmHg，考慮合并急性二氧化碳潴留、肺性腦病，建議轉(zhuǎn)我科重癥監(jiān)護室行氣管插管，因患者聲門狹窄、聲帶水腫明顯，氣管插管困難，但最終插管成功（5.5號氣管插管），連接有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。約1 h后患者意識轉(zhuǎn)清。復(fù)查血常規(guī)：白細胞為11.6×109/L，中性粒細胞占0.85；降鈣素原為13.7 μg/L；ESR為11 mm/1 h；C反應(yīng)蛋白為33.2 mg/L。給予抗感染、甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg/d、解痙平喘、糾正電解質(zhì)亂、營養(yǎng)支持等對癥治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，于2018年12月27日拔除氣管插管。復(fù)查血常規(guī)：白細胞為16.7×109/L，中性粒細胞占0.86；降鈣素原為0.05 μg/L。復(fù)查喉鏡示室?guī)Х屎?，聲帶黏膜略增厚，活動可。?fù)查胸部CT示左肺下葉不張，右肺病灶完全吸收，新發(fā)左肺不張（圖4，圖5）。鼻竇CT示外鼻輕度塌陷，鼻中隔略向右偏，雙側(cè)下鼻甲肥大，左側(cè)上頜竇炎?；颊甙纬龤夤懿骞芎笮蜇灲?jīng)鼻高流量加溫加濕裝置吸氧，咳嗽、氣短癥狀明顯減輕，訴咽部不適，聲音嘶啞，痰量中等，不易咳出，生命體征平穩(wěn)，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量干濕性啰音。
患者聲門狹窄原因不明確，因當時氣管插管管徑過細，氣管鏡無法進入，于2019年1月10日（拔除氣管插管2周）行支氣管鏡檢查，鏡下見聲門水腫，略狹窄，閉合欠佳，活動差，氣管軟骨環(huán)顯示不清，呼氣相氣管塌陷、略狹窄，右中間支氣管開口明顯狹窄，尤以呼氣相明顯，考慮為中間支氣管塌陷所致（圖6，圖7，圖8）。查體可見馬鞍鼻（圖9），結(jié)合氣管鏡下表現(xiàn)及相關(guān)化驗檢查，考慮為RP，請風濕科會診后加用甲氨蝶呤（10 mg，1次/周）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療。2019年1月16日復(fù)查胸部CT示左肺病灶吸收，雙肺未見明顯異常（圖10，圖11）?；颊咭话銧顩r好轉(zhuǎn)后出院，繼續(xù)口服甲潑尼龍16 mg，1次/d及甲氨蝶呤10 mg，1次/周。
患者出院后2周再次因吸氣樣呼吸困難入院，經(jīng)皮血氧飽和度為56%，急查血氣分析PaCO2為78 mmHg，立即給予氣管插管（5號）有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸?；颊咴\斷明確，治療效果差，再次請風濕科會診后調(diào)整用藥為環(huán)磷酰胺0.4 g，1次/周，靜脈滴注；甲潑尼龍36 mg，1次/d，口服，根據(jù)病情逐漸減量?？紤]患者暫無法拔除氣管插管，于2019年2月18日行氣管切開，初期需連接有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，后期病情好轉(zhuǎn)后脫機、氣管切開處接文丘里裝置濕化給氧。
討論
RP可導致軟骨結(jié)構(gòu)和結(jié)締組織進行性變性，臨床表現(xiàn)因受累部位不同而異，輕者僅表現(xiàn)為耳廓炎、關(guān)節(jié)炎和（或）眼炎，重者可引起嚴重并發(fā)癥，如氣道塌陷或阻塞、耳聾、視力喪失、主動脈及其他大血管動脈瘤、心律失常、心力衰竭或腎功能不全[1]。該病多發(fā)生在40~60歲，發(fā)熱、乏力、體重減輕或皮疹可能是首發(fā)癥狀[2]。本例患者呈亞急性起病，因初期臨床癥狀缺乏特異性，誤診為支氣管炎、肺炎等疾病。
90%的患者在發(fā)病過程中會出現(xiàn)耳軟骨炎，是RP最常見的表現(xiàn)，可為單側(cè)或雙側(cè)。耳廓軟骨部分呈紅色、疼痛、腫脹，缺少軟骨的耳垂仍然完好無損。由于反復(fù)發(fā)作的炎癥，軟骨受到損傷，取而代之的是纖維結(jié)締組織。耳廓失去其正常形態(tài)，變得松軟和結(jié)節(jié)狀或看起來像'菜花'。RP患者鼻軟骨炎癥表現(xiàn)為鼻塞、鼻梁壓痛或疼痛，很少表現(xiàn)為鼻出血。進行性炎癥導致軟骨損傷，可能出現(xiàn)鼻梁變平和'馬鞍鼻'畸形，女性患者和50歲以下患者較為常見[1]，本例患者即存在馬鞍鼻。
氣道受累是RP發(fā)病及死亡的主要原因之一，約50%的患者可出現(xiàn)氣道受累，上氣道塌陷率為20%。上、下氣道軟骨均可累及[3]。喉部受累可引起聲門狹窄，表現(xiàn)為聲音嘶啞、咳嗽、發(fā)聲困難、喘息、哮鳴、呼吸困難、窒息和頸前部壓痛。氣管和主支氣管受累可能為隱匿性，癥狀為干咳、呼吸困難和喘息，常誤診為支氣管哮喘[4]，甚至可能發(fā)展為呼吸功能衰竭甚至呼吸窘迫。該患者初期均具備上述癥狀，雖行胸部CT、肺功能、氣管鏡等檢查，但因氣道狹窄、塌陷尚不明顯，未能及時確診，以致患者后期出現(xiàn)嚴重呼吸窘迫、Ⅱ型呼吸功能衰竭，甚至肺性腦病。
此外，軟骨和支氣管壁周圍區(qū)域的炎癥性浸潤、破壞和纖維化的軟骨可能導致嚴重的管腔狹窄。呼吸道受累往往提示預(yù)后不良。RP是一種少見疾病，在未出現(xiàn)結(jié)締組織疾病的其他特征和其他部位軟骨受累的情況下易誤診[5]。本例患者多次檢測風濕免疫類指標均正常，且多次追問病史未描述關(guān)節(jié)痛表現(xiàn)。
RP沒有特異的實驗室和影像學特征，但可出現(xiàn)支氣管軟化癥導致支氣管或氣管壁塌陷[6]。支氣管鏡檢查可見黏膜炎癥、氣道狹窄或氣管支氣管軟化，但由于氣道壁脆弱，有穿孔的危險[7]，必須謹慎進行。RP急性發(fā)作時可出現(xiàn)ESR和C反應(yīng)蛋白升高，但超過10%的患者在RP加重期間C反應(yīng)蛋白水平正常[5]。Chuah和Lui[8]報道80%的RP患者ESR升高，50%的患者C反應(yīng)蛋白升高。本例患者疾病初期ESR及C反應(yīng)蛋白均升高。
糖皮質(zhì)激素是唯一治療RP獲得一致認可的藥物[2]。在復(fù)發(fā)期，高劑量糖皮質(zhì)激素或靜脈沖擊治療有時是必要的，緩解后可逐漸減量，但大多數(shù)患者需要永久性低劑量使用。長期使用糖皮質(zhì)激素可減少復(fù)發(fā)頻率和嚴重程度。糖皮質(zhì)激素依賴或耐藥后可使用免疫抑制劑或免疫調(diào)節(jié)藥物控制疾病活動或減少糖皮質(zhì)激素的劑量及不良事件。文獻報道，在缺乏對照試驗的情況下甲氨蝶呤是最有效的免疫抑制藥物[1]。靜脈注射環(huán)磷酰胺和血漿置換對急性氣道阻塞、眼部受累或腎小球腎炎有效。本例患者在未確診前已使用糖皮質(zhì)激素，確診后聯(lián)合甲氨蝶呤效果不佳，病情反復(fù)，改為環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療后癥狀有所改善。氣管支氣管軟化可能需要行氣道支架植入術(shù)，但在手術(shù)過程中繼發(fā)感染的風險較高。本例患者2次氣管插管，但因聲門水腫，無放置氣道支架的適應(yīng)證，故后期選擇氣管切開。
綜上所述，RP診斷困難，發(fā)病時可能涉及多個器官。呼吸科醫(yī)生遇到氣道狹窄的患者時應(yīng)考慮到RP的可能，盡快進行相關(guān)的檢查。
