近日，太原市衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布通知，從8月1日起，太原將全面推行按病種分級(jí)診療改革，確定265個(gè)分級(jí)診療病種，其中136種疾病實(shí)施按病種付費(fèi)，未經(jīng)轉(zhuǎn)診程序越級(jí)就診的，比正常報(bào)銷基礎(chǔ)下浮20%。同時(shí)，太原限定轉(zhuǎn)診比例，二級(jí)醫(yī)院向上轉(zhuǎn)診率控制在10%以內(nèi)，一級(jí)醫(yī)院控制在20%以內(nèi)。7月25日召開的全市分級(jí)診療工作推進(jìn)會(huì)議就此進(jìn)行再部署。
分級(jí)診療是今年醫(yī)改工作的重點(diǎn)，在年初的全國醫(yī)療管理工作會(huì)議上，國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝表示，2017年將在85%地市級(jí)城市全面開展分級(jí)診療試點(diǎn)工作，總結(jié)推廣一批分級(jí)診療的典型經(jīng)驗(yàn)。按病種分級(jí)診療正是其中推廣典型和模式之一。公開資料顯示，四川、安徽、甘肅等省份都在推廣按病種分級(jí)診療的改革。
分級(jí)診療是最近幾年的醫(yī)改重點(diǎn)，不過由于基層醫(yī)療水平難以短時(shí)間內(nèi)提高，所以，“大病不出縣”一直是目標(biāo)而非現(xiàn)實(shí)，基層市場(chǎng)也一直被視為潛力巨大的市場(chǎng)，但并不受重視。
分析人士指出，按病種付費(fèi)的方式推行之后，和這些病種相關(guān)的用藥會(huì)逐漸下沉到基層，尤其是慢性病、常見病，其下沉?xí)黠@和快速，所以相關(guān)品種必須密切關(guān)注，并且提前布局基層市場(chǎng)。
結(jié)合按病種付費(fèi)，超額醫(yī)院付費(fèi)
據(jù)太原市衛(wèi)計(jì)委的通知，太原市暫確定265個(gè)病種為二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病種，各二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合功能定位和服務(wù)能力、診療特色，根據(jù)太原市確定的分級(jí)診療病種，確定本機(jī)構(gòu)有救治能力的病種。分級(jí)診療病種之外的疾病按目前診療方式接診，鼓勵(lì)患者到基層首診，合理利用醫(yī)療資源。
屬于分級(jí)診療病種范圍內(nèi)的參保患者，經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，按原醫(yī)保政策享受待遇；未經(jīng)轉(zhuǎn)診程序越級(jí)到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常報(bào)銷比例基礎(chǔ)上下浮20個(gè)百分點(diǎn)進(jìn)行報(bào)銷。
太原市還從分級(jí)診療病種中遴選了136病種推行按病種付費(fèi)，確定了最高限額費(fèi)用。按病種付費(fèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。按病種付費(fèi)的分級(jí)診療病種在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例為：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為65%，在職職工醫(yī)保為75%，退休人員醫(yī)保為80%；按病種付費(fèi)的分級(jí)診療病種在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最高限額費(fèi)用為二級(jí)最高限額費(fèi)用的92%，報(bào)銷比例提高5%?；颊甙凑諏?shí)際發(fā)生費(fèi)用的個(gè)人自付比例付費(fèi)，最高不超過病種限額費(fèi)用的相應(yīng)比例金額，病種實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超過限額的部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
剩余129種分級(jí)診療病種實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例仍按醫(yī)保原有政策執(zhí)行。
醫(yī)保立威 甘肅處罰最嚴(yán)厲
公開資料顯示，除了太原市外，目前按病種進(jìn)行分級(jí)診療有甘肅、安徽和重慶等省、市。
其中，甘肅是實(shí)行最早也是進(jìn)展最快速的省份。2014年，甘肅省在新農(nóng)合推行分級(jí)診療政策，確定100個(gè)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的病種和50個(gè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)首診的病種，并同時(shí)確定了這些病種的參考醫(yī)保支付限額。
2016年，只能在縣級(jí)醫(yī)院治療的病種又增加了150個(gè)。今年5月，甘肅省衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善分級(jí)診療制度建設(shè)的補(bǔ)充意見》，將按病種分級(jí)診療推廣到整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，分別確定省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)和鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院就診的病種及其醫(yī)保補(bǔ)償支付參考標(biāo)準(zhǔn)
2015年12月，重慶市宣布首批選擇急性腸胃炎、高血壓、糖尿病、肩周炎等50個(gè)病種試點(diǎn)分級(jí)診療。
2016年1月，安徽省衛(wèi)計(jì)委下發(fā)通知，正式啟動(dòng)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、股骨頸骨折、腰椎間盤突出癥等6個(gè)病種分級(jí)診療指南，2017年，按病種分級(jí)診療試點(diǎn)增加到17個(gè)病種。
在處罰措施上，甘肅省的處罰措施也最為嚴(yán)厲。在最新的文件中，甘肅省未明確對(duì)患者越級(jí)的處罰，但對(duì)醫(yī)院制定嚴(yán)厲處罰措施：對(duì)違規(guī)推諉或轉(zhuǎn)診的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及違規(guī)接診的上級(jí)醫(yī)院，按要求扣減相應(yīng)金額的醫(yī)保基金，并降低醫(yī)保總額預(yù)付比例。
同時(shí)要求，各地要制定上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將病情允許轉(zhuǎn)出的病人轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的管理措施，并嚴(yán)格考核各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的落實(shí)情況，確保2017年起，二、三級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的人數(shù)年增長(zhǎng)率達(dá)到10%以上，此指標(biāo)與醫(yī)?？傤~預(yù)付掛鉤。
哪些病種將下沉到基層？
分析人士指出，在按病種分級(jí)診療下，醫(yī)藥市場(chǎng)的分化真的要開始了。和基層首診病種相關(guān)藥品的市場(chǎng)下沉已經(jīng)成為必然。不過，目前來看，實(shí)行按病種分級(jí)診療的主要是西部省份，這些地方由于醫(yī)保額度緊張的緣故，分級(jí)診療推進(jìn)的決心和力度會(huì)更大，市場(chǎng)下沉的速度也會(huì)更快，行業(yè)必須對(duì)此做好準(zhǔn)備。
哪些病種被限制在基層首診呢？梳理重慶、甘肅和太原市的醫(yī)藥目錄，健識(shí)君發(fā)現(xiàn)主要是一些常見病和慢性病，多有重合之處。例如，重慶分級(jí)診療病種和甘肅省鄉(xiāng)級(jí)首診病種都是50個(gè)病種，有49個(gè)相同，只有一個(gè)病種不同。甘肅基層首診的病種又和太原市基層首診的病種有若干重合之處。
此外，分析人士還表示，即使是發(fā)達(dá)地區(qū)，例如北京等，隨著醫(yī)改推進(jìn)，基層市場(chǎng)也在快速崛起。北京市衛(wèi)計(jì)委主任雷海潮介紹，醫(yī)改百天之后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和一級(jí)醫(yī)院診療量上升了10%。在醫(yī)改和分級(jí)診療全面推進(jìn)的情況下，基層市場(chǎng)的崛起已經(jīng)可以預(yù)期。
目前太原市和甘肅省涉及的病種較多，健識(shí)君將太原市基層首診的265個(gè)病種梳理如下。同時(shí)，由于甘肅省基層首診的300個(gè)病種和太原市有若干重合之處，限于篇幅，健識(shí)君僅列出甘肅明確可在大醫(yī)院首診的200個(gè)病種。
附：太原市265個(gè)二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病種名單
附：甘肅省可在大醫(yī)院首診的200個(gè)病種名單
1、省市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療病種限額及補(bǔ)償支付標(biāo)準(zhǔn)(中西醫(yī)同病同價(jià))
2、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療病種及補(bǔ)償支付參考標(biāo)準(zhǔn)(中西醫(yī)同病同價(jià))
來源：健識(shí)局
作者：司徒陽明
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