8月1日起，太原市將全面實施按病種分級診療就醫(yī)模式，確定265種分級診療疾病，其中136種疾病實施按病種付費。屆時，患者該按什么樣的流程就診？又該如何辦理轉診手續(xù)？遇到急危重癥等特殊情況時，又該如何處理？
7月25日，在太原市衛(wèi)生計生委組織召開的分級診療工作推進會上，太原市醫(yī)保中心相關負責人就新出臺的《關于按病種分級診療有關問題的暫行規(guī)定》進行解讀。
基層首診逐級轉診
患者在太原行政區(qū)域內就醫(yī)，原則上應選擇居住地或發(fā)病時所在地附近基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接受首次診治，這也就是我們所說的首診醫(yī)院。此時，首診醫(yī)院需要根據(jù)患者的病情，并結合自身治療能力和分級診療病種為患者提供相應的醫(yī)療服務。
如果是治療能力范圍內的患者，屬門診治療的仍按門診管理規(guī)定執(zhí)行；符合入院指征的辦理正常住院手續(xù)。如果超出其治療能力，屬分級診療病種的患者，原則上要推薦患者到有治療能力的其他首診醫(yī)院就醫(yī)。如果是超出其治療能力、又不屬于分級診療病種的患者，就需要首診醫(yī)院為其辦理轉診手續(xù)。
需要說明的是，在這一過程中，在首診醫(yī)院住院治療的患者，符合單病種條件的，首診醫(yī)院原則上要按單病種進行管理，在住院期間，需轉院治療或疾病診斷發(fā)生變化的，可以退出單病種管理或更換單病種管理。與此同時，首診醫(yī)院上轉的分級診療病種應和該醫(yī)院收治能力范圍相符。
從轉診程序上來說，患者必須清楚，一級醫(yī)院只有向同級醫(yī)院和二級醫(yī)院轉診資格；二級醫(yī)院可向下、向上和同級轉；三級醫(yī)院可向下、向同級、自轉。上轉、同級轉會累計起付線，下轉則不重復計算起付線。分級診療病種中的單病種付費，只限一級和二級醫(yī)院，三級醫(yī)院按項目付費（另有規(guī)定除外）。
參?；颊叩霓D診手續(xù)由臨床科室和醫(yī)?？乒餐_認生效，轉診手續(xù)紙質和電子版兩種應同時辦理。轉診手續(xù)主要內容應包括：姓名、醫(yī)保編號、身份證號、主要診斷、轉診原因、轉診時間，轉診方向等。患者在轉診醫(yī)院憑醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C號就可查找到轉診單，轉診單自發(fā)出7日內有效，患者在轉診醫(yī)院出院前均可使用。對于未經接診的患者，定點醫(yī)院不得為其辦理轉診手續(xù)。
參?；颊咴谑自\醫(yī)院門診和住院時，達到轉診條件的均可辦理轉診手續(xù)。如在首診醫(yī)院按分級診療單病種住院治療的，因病情變化仍需轉院治療的，在首診醫(yī)院的住院不再按單病種付費管理，改為按項目付費管理。三縣一市的轉診手續(xù)必須由該縣域內二級綜合醫(yī)院辦理。
急危重癥患者可越級轉診
按照國家《需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規(guī)范》文件要求，轉診醫(yī)院收治急危重癥患者時，需經臨床科室主任和醫(yī)保科共同確定。確認后轉診醫(yī)院可自行生成轉診單將參保患者按轉診住院處理。也就是說，急危重癥患者可以越級轉診至三級醫(yī)院診治。
除急危重癥外，以下幾種特殊情況也需要特別注意：
同一種疾病經治療出院后，如需再次住院治療、復查等，需經臨床科室主任和醫(yī)?？乒餐_定。確認后轉診醫(yī)院可自行生成轉診單將參?；颊甙崔D診住院處理。
屬分級診療病種的患者，在第一個轉診醫(yī)院住院治療沒治愈，需轉統(tǒng)籌區(qū)內另一個轉診醫(yī)院治療時，需在前一個轉診醫(yī)院辦理轉診手續(xù)后，方可在第二個轉診醫(yī)院按正常轉診住院處理。
需要提醒的是，參保患者在轉診醫(yī)院住院治療，屬分級診療病種的，如果沒有轉診單、也不符合急危重傷病標準等特殊情況，在正常報銷比例基礎上將降低20%執(zhí)行?；颊咴谌朐旱怯洉r，入院登記系統(tǒng)將提示：“沒有轉診單降低報銷比例20%”。轉診醫(yī)院也需告知患者分級診療規(guī)定，并建議患者到首診醫(yī)院就診。如患者堅持在轉診醫(yī)院住院，醫(yī)院要讓患者簽知情同意書。
此外，兒童就診暫不執(zhí)行分級診療制度，兒童的界定暫根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收費中的未成年人進行確定。
確定265種分級診療疾病
太原市統(tǒng)一確定265種二級及以下醫(yī)療機構診治的分級診療疾病，從中遴選136種疾病推行按病種付費，確定最高限額費用。
按病種付費不設起付標準。按病種付費的分級診療病種在二級醫(yī)療機構的報銷比例為：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為65%，在職職工醫(yī)保為75%，退休人員醫(yī)保為80%；按病種付費的分級診療病種在一級醫(yī)療機構的最高限額費用為二級最高限額費用的92%，報銷比例提高5%?；颊甙凑諏嶋H發(fā)生費用的個人自付比例付費，最高不超過病種限額費用的相應比例金額，病種實際發(fā)生費用超過限額的部分由醫(yī)療機構承擔。
剩余129種分級診療疾病實行按項目付費，在二級及以下醫(yī)療機構報銷比例仍按醫(yī)保原有政策執(zhí)行。
屬于分級診療病種范圍內的參?；颊?，經轉診程序到三級醫(yī)療機構診治的，按原醫(yī)保政策享受待遇；未經轉診程序越級到三級醫(yī)療機構住院診治的，在三級醫(yī)療機構正常報銷比例基礎上下浮20個百分點進行報銷。
○實例解析
到基層看病個人花費少報銷比例高
以上這些規(guī)定到底是啥意思呢？記者經采訪后得知，這些規(guī)定用通俗的話解釋就是：老百姓今后如果到基層看病，報銷比例就高，個人花得就少。
舉例來說，感染性腹瀉屬于分級診療按病種付費病種，住院治療最高總費用為1500元。也就是說，無論醫(yī)院治這個病花了多少錢，醫(yī)保部門都只按1500元給醫(yī)院支付。
假如，在職職工周女士因感染性腹瀉，選擇在市屬某二級醫(yī)院住院治療。那么，如果醫(yī)院為周女士看病實際花費1600元，超出的100元要由醫(yī)院自付。如果周女士住院治療實際費用只有1400元，那么，扣除75%的報銷比例，周女士個人只需支付350元的費用。也就是說，在保證醫(yī)療安全和質量的前提下，醫(yī)療費用越少，醫(yī)院收益越多，患者自付費用越少。
假如，周女士選擇到基層的社區(qū)衛(wèi)生服務中心治療，其住院治療最高總費用為二級醫(yī)院住院最高限額費用1500元的92%、即1380元。如果社區(qū)衛(wèi)生服務中心為周女士治療實際只花了1300元，那么，周女士的職工醫(yī)保報銷比例較二級醫(yī)院會提高5%，即他的報銷比例為80%，那么，周女士個人只需支付260元錢即可。
由此可見，看病到基層，醫(yī)療費用少、報銷比例高、個人花錢少。
再假如，周女士按轉診程序，到三級醫(yī)院就診，那就得按三級醫(yī)院規(guī)定的報銷比例結算，費用肯定會比在二級醫(yī)院和基層診所更高；如果她未經轉診程序越級到三級醫(yī)院住院診治，其報銷比例更是要在正常報銷比例基礎上下浮20個百分點，醫(yī)保給他報銷的部分更會減少，個人無疑就得多花錢。
