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痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，其與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病的范疇。
根據(jù)不同時期、不同地區(qū)報告，目前我國痛風(fēng)的患病率為1%-3%，并呈逐年上升趨勢，男性多見，女性大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期后。國家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心（CRDC）網(wǎng)絡(luò)注冊及隨訪研究的階段數(shù)據(jù)顯示，男∶女比例為15∶1，平均年齡48.28歲，近年來逐步趨于年輕化。50%以上的痛風(fēng)患者伴有超重或肥胖。
1．急性發(fā)作期：
典型痛風(fēng)發(fā)作常于夜間發(fā)作，起病急驟，疼痛進(jìn)行性加劇，12h左右達(dá)高峰。
疼痛呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關(guān)節(jié)及周圍軟組織紅腫，皮溫升高，觸痛明顯。癥狀多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。
多數(shù)患者首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)受累，50%以上發(fā)生于第一跖趾關(guān)節(jié)。痛風(fēng)好發(fā)于下肢，如足背、足跟、踝、膝關(guān)節(jié)，指、肘、腕關(guān)節(jié)也可受累。隨著病程進(jìn)展，反復(fù)發(fā)作的患者受累關(guān)節(jié)逐漸增多。
2．發(fā)作間歇期：
痛風(fēng)發(fā)作緩解后一般無明顯后遺癥狀，偶有炎癥區(qū)皮膚色素沉著。
二次發(fā)作的間隔時間無定論，多數(shù)在初次發(fā)作后1-2年內(nèi)復(fù)發(fā)，隨著病情的進(jìn)展，發(fā)作頻率逐漸增加，發(fā)作持續(xù)時間延長，無癥狀的間隙期縮短。
3．慢性痛風(fēng)石病變期：
皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎是長期血尿酸顯著升高未受控制的結(jié)果，兩者經(jīng)常同時存在。
皮下痛風(fēng)石常見的發(fā)生部位為耳廓、反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)的周圍以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處，外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，不易愈合。
慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)沉積大量MSU晶體導(dǎo)致痛風(fēng)石形成，表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形和功能障礙。
（二）并發(fā)癥和伴發(fā)疾病
1．常規(guī)化驗包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白和泌尿系統(tǒng)超聲檢查等。
2．血尿酸測定：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測，血尿酸>420 μmol/L（7mg/dl）時，診斷高尿酸血癥。
3．尿尿酸測定：測定前需嚴(yán)格低嘌呤飲食5d后才能進(jìn)行，24h尿酸排泄量>600 mg為尿酸生成過多型；<600mg為尿酸排泄減少型；但不能除外兩種情況同時存在。
4．HLA-B*5801基因檢測：與使用別嘌醇產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)密切相關(guān)。有條件的地區(qū)應(yīng)用別嘌醇前應(yīng)進(jìn)行基因檢測。
5．影像學(xué)：
第一步，尋找關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中的MSU晶體。
如果第一步不可行，第二步通過臨床診斷[建立在存在高尿酸血癥和痛風(fēng)相關(guān)臨床特征的基礎(chǔ)上，滿足下列特征時考慮臨床診斷（高度懷疑但非特異性表現(xiàn)）：足部（特別是第一跖趾關(guān)節(jié)）或踝關(guān)節(jié)單關(guān)節(jié)受累，之前類似的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作史，快速開始的劇烈疼痛和腫脹（24h內(nèi)達(dá)峰），皮膚發(fā)紅，男性且存在相關(guān)的心血管疾病和高尿酸血癥]。
第三步，當(dāng)痛風(fēng)的臨床診斷不確定且不能證實(shí)晶體時，建議尋找MSU晶體沉積的影像學(xué)證據(jù)，特別是超聲或雙能CT。
（一）非藥物治療
痛風(fēng)非藥物治療的總體原則是生活方式的管理，首先是飲食控制、減少飲酒、運(yùn)動、肥胖者減輕體重等；其次是控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。
需強(qiáng)調(diào)的是，飲食控制不能代替降尿酸藥物治療。
（二）藥物治療
1．降尿酸治療的指征：
目前國內(nèi)一般推薦：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次；或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時合并以下任何一項：年齡<40歲、血尿酸>480μmol/L、有痛風(fēng)石、尿酸性腎石癥或腎功能損害[估算腎小球濾過率（eGFR）<90 ml/min]、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，則立即開始藥物降尿酸治療。
2019年ACR會議上公布的痛風(fēng)臨床實(shí)踐指南（草案）中，對藥物降尿酸治療的指征按照不同推薦強(qiáng)度給出了建議：
2．降尿酸治療的時機(jī)：
因血尿酸波動可導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，大多數(shù)痛風(fēng)指南均不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期開始時使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用。
3．降尿酸治療的目標(biāo)和療程：
痛風(fēng)患者降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<360μmol/L，并長期維持；
若患者已出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<300μmol/L，直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標(biāo)改為血尿酸<360μmol/L，并長期維持。
但血尿酸不低于180μmol/L。
4．降尿酸治療：
降尿酸藥物的選擇需個體化。目前國內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬?。﹥深?。
（1）別嘌醇：作為一線治療選擇。成人初始劑量50-100mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平1次，未達(dá)標(biāo)患者每次可遞增50~100mg，最大劑量600mg/d，分3次服用。
腎功能不全患者需謹(jǐn)慎，起始劑量每日不超過1.5mg/eGFR，緩慢增加劑量。eGFR 15-45ml/min者推薦劑量為50-100mg/d；eGFR<15ml/min者禁用。此外建議治療前進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測。
（2）非布司他：初始劑量20-40mg/d，每4周左右評估血尿酸，不達(dá)標(biāo)者可逐漸遞增加量，最大劑量80mg/d。輕中度腎功能不全（eGFR≥30ml/min）者無須調(diào)整劑量，重度腎功能不全（eGFR<30ml/min）者慎用。
（3）苯溴馬?。?/span>成人起始劑量25-50mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平，若不達(dá)標(biāo)，則緩慢遞增劑量至75mg/d-100mg/d?？捎糜谳p中度腎功能異?；蚰I移植患者，eGFR 20-60ml/min者推薦劑量不超過50mg/d；eGFR<20ml/min或尿酸性腎石癥患者禁用。使用促尿酸排泄藥物期間，應(yīng)多飲水以增加尿量。
（4）其他降尿酸藥物目前國內(nèi)均未上市，不建議將其作為一線用藥。
5．急性期治療：
急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎的癥狀和疼痛。急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，最好在發(fā)作24h內(nèi)開始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥。國外也有應(yīng)用白細(xì)胞介素-1（IL-1）受體拮抗劑作為二線痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療。
（1）秋水仙堿
建議應(yīng)用低劑量秋水仙堿，首劑1mg，此后為0.5mg、2次/d。最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12h內(nèi)開始用藥，超過36h療效明顯下降。eGFR 30-60ml/min時，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d；eGFR 15-30ml/min時，秋水仙堿最大劑量0.5mg/2d；eGFR<15ml/min或透析患者禁用。
使用強(qiáng)效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。
（2）非甾體抗炎藥
痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX-2抑制劑。非特異性COX抑制劑需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風(fēng)險；特異性COX-2抑制劑的胃腸道風(fēng)險降低50%左右，但活動性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。
（3）糖皮質(zhì)激素
主要用于急性痛風(fēng)發(fā)作伴有全身癥狀，或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌，或腎功能不全的患者。
一般推薦潑尼松0.5mg·kg-1·d-1連續(xù)用藥5-10d停藥，或用藥2-5d后逐漸減量，總療程7-10d，不宜長期使用。
6．藥物降尿酸治療期間預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作：
降尿酸治療期間易導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，可給予預(yù)防治療。在初始降尿酸治療的3-6個月，口服小劑量秋水仙堿0.5mg，1-2次/d。當(dāng)秋水仙堿無效或存在用藥禁忌時，考慮低劑量非甾體抗炎藥作為預(yù)防性治療。上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時，也可應(yīng)用小劑量潑尼松（5~10mg/d）預(yù)防發(fā)作，但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用的副作用。
參考文獻(xiàn)：徐東, 朱小霞, 曾學(xué)軍, et al. 痛風(fēng)診療規(guī)范[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2020, 59(06):421-426.
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕與腎病頻道
本文作者：痛風(fēng)診療規(guī)范專家組
