2016 年我國(guó)大陸地區(qū) 44 項(xiàng)研究的 Meta 資料分析顯示，保守估計(jì)我國(guó)大陸有 1.8 億高尿酸血癥患者，痛風(fēng)患者 1500 萬(wàn)以上。
如何控制痛風(fēng)，阻止痛風(fēng)發(fā)作，成為醫(yī)患和全社會(huì)共同關(guān)心的話題。
2018 版歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟更新的痛風(fēng)診斷循證專家建議，將痛風(fēng)的病程分為臨床前期（無(wú)癥狀高尿酸血癥及無(wú)癥狀 MSU 晶體沉積）和痛風(fēng)期（即臨床期，分為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期及發(fā)作間期、慢性痛風(fēng)石病變期）。
阻止痛風(fēng)發(fā)作，根據(jù)痛風(fēng) 3 個(gè)時(shí)期的不同特點(diǎn)實(shí)施不同的策略。
治療目的是盡快緩解疼痛，縮短疼痛持續(xù)時(shí)間，防止疼痛遷延在痛風(fēng)急性發(fā)作沒(méi)有得到有效控制前，任何控制潛在的高尿酸血癥的治療通常是禁忌的；但痛風(fēng)發(fā)作前已經(jīng)使用的降尿酸藥物可以繼續(xù)使用觀察。通過(guò)評(píng)估，如果本次的痛風(fēng)發(fā)作可能是由于調(diào)整降尿酸藥物的劑量后所觸發(fā)的，則要把降尿酸藥物的劑量恢復(fù)到調(diào)整治療前的劑量，因?yàn)椴磺‘?dāng)?shù)恼{(diào)整降尿酸藥物的劑量是不少患者痛風(fēng)反反復(fù)復(fù)發(fā)作的重要原因之一。常使用的緩解痛風(fēng)疼痛的藥物包括: 非甾體抗炎藥、皮質(zhì)醇、秋水仙堿 3 類。非甾體抗炎藥（NSAIDS）是全世界最廣泛用于治療急性痛風(fēng)發(fā)作的疼痛和炎癥的有效藥物，大多數(shù)患者都可以安全地使用這些藥物。作為一個(gè)重要的抗炎止痛藥類別，如果為了盡可能快速和安全地控制痛風(fēng)發(fā)作 (達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)需要 5 個(gè)半衰期)，應(yīng)考慮使用半衰期較短的 NSAIDS (如酮洛芬、布洛芬或雙氯芬酸)。治療起步時(shí)，應(yīng)使用 NSAIDS 的常用劑量，并根據(jù)患者的反應(yīng)在大約 10 ~ 14 天內(nèi)逐漸減少。存在胃腸道風(fēng)險(xiǎn)或年齡超過(guò) 51 歲的患者，在使用非選擇性 NSAIDS 時(shí)應(yīng)可考慮使用米索前列醇同時(shí)進(jìn)行胃保護(hù)，或考慮使用 COX - 2 特異性 NSAIDS，同時(shí)要觀察藥物對(duì)胃腸道的影響。如果有活動(dòng)性上消化道出血性疾病，此類藥物禁用。盡管 NSAIDs對(duì)疼痛的治療效果往往是患者特有的自我感受，事實(shí)上，痛風(fēng)患者常常選擇萘普生和吲哚美辛。然而，選擇 NSAIDS 與其說(shuō)是科學(xué)問(wèn)題，不如說(shuō)是習(xí)慣問(wèn)題。（▲▼上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容）
常用的非甾體抗炎藥物見(jiàn)下表
「萘普生」萘普生用于緩解輕度至中度疼痛。它通過(guò)降低環(huán)氧合酶的活性進(jìn)而降低前列腺素的合成, 來(lái)抑制炎癥反應(yīng)和疼痛。
「酮洛芬」用于緩解輕中度疼痛和炎癥。小劑量用于年齡小的和老年患者以及患有腎臟或肝臟疾病的患者。個(gè)體使用劑量 ＞ 75 mg/d 不會(huì)增加治療效果。謹(jǐn)慎使用高劑量，并密切觀察患者的反應(yīng)。
「雙氯芬酸鈉」通過(guò)降低環(huán)氧合酶的活性來(lái)抑制前列腺素的合成，而環(huán)氧合酶反過(guò)來(lái)又會(huì)減少前列腺素前體的形成，有可能出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)。
「吲哚美辛」吲哚美辛是傳統(tǒng)上最常用于治療痛風(fēng)急性炎癥的 NSAIDS，盡管其他 NSAIDS 在這種情況下也有效。
「塞來(lái)昔布」是選擇性 COX - 2 抑制劑，有可能減輕炎癥和疼痛，但胃腸道副作用的風(fēng)險(xiǎn)較低。有人認(rèn)為這與單核細(xì)胞對(duì)尿酸鹽晶體的反應(yīng)誘發(fā)了單核細(xì)胞中 COX - 2 的表達(dá)有關(guān)。
幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，選擇性 COX - 2 抑制劑在治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面與其他非選擇性 NSAIDS 相當(dāng)。然而，緩解痛風(fēng)的疼痛，塞來(lái)昔布需要較高的劑量，才與吲哚美辛在急性痛風(fēng)中的作用相當(dāng)。
選擇性 COX - 2 抑制劑可能增加心臟病、心衰的風(fēng)險(xiǎn)，由于這個(gè)原因，這類藥物中的羅非昔布已被從美國(guó)市場(chǎng)上撤下。塞來(lái)昔布一直在接受加速心臟病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)查。
雖然近期研究發(fā)現(xiàn)，該風(fēng)險(xiǎn)似乎與每天 2 次攝入 200 mg 有關(guān)，但與每天 1 次攝入 400 mg 無(wú)關(guān)。
但為了安全起見(jiàn)，醫(yī)生們對(duì)有心臟病的患者選用選擇性 COX - 2 抑制劑已經(jīng)很謹(jǐn)慎了。
現(xiàn)在比以前更少用于急性痛風(fēng)的治療。秋水仙堿抑制微管，因此可能抑制中性粒細(xì)胞的移動(dòng)性、趨化性及吞噬作用，它也可能抑制前列腺素的生成。以往，給予秋水仙堿直到出現(xiàn)嘔吐或腹瀉的傳統(tǒng)治療方法是不合適的，也不可取，實(shí)際上，這些是秋水仙堿的中毒表現(xiàn)。
如果在痛風(fēng)的急性期選擇秋水仙堿治療，推薦在痛風(fēng)發(fā)作的第 1 天內(nèi)就開(kāi)始使用，首次口服 1.0 mg，1 小時(shí)后服用 0.5 mg，24 小時(shí)內(nèi)可再用 0.5 mg。第 2 日后每日 2 次，每次 0.5 mg，1 日劑量不超過(guò) 2 mg 的情況下，很少出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部不適的不良反應(yīng)。在我國(guó)主要用于急性痛風(fēng)發(fā)作伴有全身癥狀（如發(fā)熱、頭痛、周身乏力），或使用秋水仙堿、非甾體抗炎藥無(wú)效或有使用禁忌，或腎功能不全的患者。成人一般推薦每次服用潑尼松 10 ~ 15 mg，每日 2 次，連續(xù)用藥 5 ~ 10 d 停藥，或用藥 2 ~ 5 d 后逐漸減量，總療程 7 ~ 10 d，不宜長(zhǎng)期使用。若痛風(fēng)急性發(fā)作累及大關(guān)節(jié)時(shí)，或口服治療效果差時(shí)，可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肌肉注射糖皮質(zhì)激素，如復(fù)方倍他米松和曲安奈德，但用藥前需排除關(guān)節(jié)感染，并避免短期內(nèi)反復(fù)注射。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素注意高血壓、高血糖、高血脂、水鈉潴留、感染、胃腸道風(fēng)險(xiǎn)、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。若痛風(fēng)急性發(fā)作控制 3 天后，疼痛緩解仍不明顯，可以考慮藥物聯(lián)合治療：秋水仙堿加 NSAIDS、口服皮質(zhì)類固醇加秋水仙堿、關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇加秋水仙堿或 NSAIDS。「夏季避免貪涼」貪涼是夏季凌晨痛風(fēng)發(fā)作的常見(jiàn)原因。夏季夜間乘涼時(shí)要注意膝關(guān)節(jié)、手、足末端的保溫，夜間睡眠時(shí)不要貪涼，空調(diào)溫度不要調(diào)的太低，也可以穿襪子、戴手套睡覺(jué)，或者睡覺(jué)時(shí)胳膊腿裹一個(gè)薄被單，阻止痛風(fēng)發(fā)作。
「低嘌呤飲食，禁酒」雖然食物來(lái)源的尿酸僅占人體尿酸總量的 20%，減少食物嘌呤入量對(duì)降低血尿酸的貢獻(xiàn)并不大。但大量攝入高嘌呤飲食，會(huì)導(dǎo)致血尿酸水平短期、瞬間的急劇波動(dòng)升高，血尿酸水平的這種波動(dòng)常常觸發(fā)痛風(fēng)。限制高嘌呤食物的攝入，短期來(lái)說(shuō)有利于阻止痛風(fēng)發(fā)作，長(zhǎng)期的效果是有利于清除體內(nèi)的尿酸儲(chǔ)存。植物蔬菜類的嘌呤對(duì)人高尿酸血癥及痛風(fēng)的影響有限，很小。「嚴(yán)格限制高果糖甜飲料」果糖在肝臟可以轉(zhuǎn)化為嘌呤，代謝為尿酸，果糖的升尿酸作用很強(qiáng)，果糖類甜飲料可以誘發(fā)痛風(fēng)，但一直以來(lái)被人們低估。果糖已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了工業(yè)化生產(chǎn)，是甜度很高、口感極好、價(jià)格低廉的甜味劑，目前市場(chǎng)上的甜飲料所用的增甜劑幾乎都是果糖，痛風(fēng)患者要慎用。「避免脫水、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)時(shí)的關(guān)節(jié)肌肉損傷、快速減肥」這些因素會(huì)導(dǎo)致血尿酸的快速波動(dòng)升高或引起關(guān)節(jié)肌肉的急性無(wú)菌性炎癥，誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。不少痛風(fēng)患者都是在快速減肥、爬山、長(zhǎng)跑后痛風(fēng)發(fā)作，值得大家重視。「遵從醫(yī)囑使用降尿酸藥」避免血尿酸水平的大波動(dòng)，阻止痛風(fēng)發(fā)作據(jù)統(tǒng)計(jì)，有相當(dāng)部分的痛風(fēng)患者治療依從性差，用藥時(shí)斷時(shí)續(xù)，用藥劑量忽高忽低，這部分患者的血尿酸波動(dòng)大，痛風(fēng)發(fā)作頻繁。血尿酸的大幅度波動(dòng)是觸發(fā)痛風(fēng)患者痛風(fēng)發(fā)作的常見(jiàn)原因之一。適度鍛煉、控制體重，不但能阻止痛風(fēng)的發(fā)作，還能降低痛風(fēng)共患病，如糖尿病、高血壓、心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，有助于痛風(fēng)和共患病的治療達(dá)標(biāo)。高尿酸血癥、慢性痛風(fēng)石病變期以及發(fā)作間期降低體內(nèi)的尿酸儲(chǔ)存，既能永久地阻止痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作，又能清除尿酸鹽晶體在組織的沉積，消融體表及深部的痛風(fēng)石。痛風(fēng)患者降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸 ＜ 360 μmol/L，并長(zhǎng)期維持。若患者已出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸 ＜300 μmol/L，直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，再將治療目標(biāo)改為血尿酸 ＜ 360 μmol/L，并長(zhǎng)期維持。對(duì)于無(wú)癥狀的高尿酸血癥患者，血尿酸 > 540 μmol/L, 應(yīng)開(kāi)始降尿酸治療。如果合并心腦腎相關(guān)疾病的患者，血尿酸 > 480 μmol/L, 應(yīng)開(kāi)始降尿酸治療。如果有痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，血尿酸 > 420 μmol/L, 就應(yīng)該降尿酸治療。因人體中正常范圍的尿酸有其重要的抗氧化的生理功能，血尿酸過(guò)低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此建議，降尿酸治療時(shí)血尿酸不低于 180 μmol/L。由于 90% 以上的痛風(fēng)病因不明，痛風(fēng)的遺傳度達(dá) 63% 以上，因此，大多數(shù)痛風(fēng)患者，都需要長(zhǎng)期的生活方式干預(yù)。如果生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，痛風(fēng)的治療仍不達(dá)標(biāo)，就需要堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥治療，目前我國(guó)常用的降低尿酸的藥物主要有 3 個(gè)，別嘌醇、苯溴馬隆、非布司他。黃嘌呤氧化酶抑制劑，嘌呤堿基類似物，是競(jìng)爭(zhēng)性黃嘌呤氧化酶抑制劑。抑制尿酸的生成，作為一線治療選擇。成人初始劑量 50 mg/d，每 2 ~ 4 周左右監(jiān)測(cè)血尿酸水平 1 次，未達(dá)標(biāo)患者每次可遞增 50 ~ 100 mg，最大劑量 600 mg/d，分 3 次服用。腎功能不全患者需謹(jǐn)慎，eGFR 45 ~ 60 ml/min 者，起始劑量不超過(guò) 1.5 mg/d，緩慢增加劑量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)皮膚改變及腎功能；eGFR 15 ~ 45 ml/min 者推薦劑量為 50 ~ 100 mg/d；eGFR < 15 ml/min 者禁用。由于 HLA - B * 5801 基因陽(yáng)性與使用別嘌醇產(chǎn)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)密切相關(guān)，如 Steven - Johnson 或中毒性表皮壞死松解癥等重癥超敏反應(yīng)藥疹。建議在有條件的地區(qū)，在應(yīng)用別嘌醇前應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)，以減少嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。
是黃嘌呤氧化酶抑制劑，可阻止尿酸生成并降低升高的血清尿酸水平。是一種噻唑羧酸衍生物，屬于非競(jìng)爭(zhēng)性的特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑。初始劑量 20 mg/d，每 4 周左右評(píng)估血尿酸水平，不達(dá)標(biāo)者可逐漸遞增加量，最大劑量 80 mg/d。輕中度腎功能不全（eGFR ≥ 30 ml/min）者無(wú)需調(diào)整劑量，重度腎功能不全（eGFR＜30 ml/min）者慎用。基于非布司他和別嘌醇用于合并心血管疾病的痛風(fēng)患者的心血管安全性（CARES）研究發(fā)現(xiàn)，非布司他可能造成合并心血管疾病的痛風(fēng)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。雖然目前尚無(wú)定論，但對(duì)有心血管疾病病史或新發(fā)心血管疾病者，需謹(jǐn)慎使用并隨訪監(jiān)測(cè)，警惕心血管血栓事件的發(fā)生。屬于促進(jìn)尿酸排出藥，通過(guò)抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收從而促進(jìn)尿酸排泄，降低血尿酸水平。成人起始劑量 25 mg/d，每 4 周左右監(jiān)測(cè)血尿酸水平，若不達(dá)標(biāo)，則緩慢遞增劑量至 100 mg/d。可用于輕中度腎功能異?；蚰I移植患者，eGFR 20 ～ 60 ml/min 者推薦劑量不超過(guò) 50 mg/d；eGFR < 20 ml/min 或尿酸性腎石癥患者禁用。對(duì)使用促尿酸排泄藥物是否需要堿化尿液仍有爭(zhēng)議，目前多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)為需要堿化尿液，維持尿液 pH 值在 6.2～6.9 的范圍。適應(yīng)癥為：難治性痛風(fēng)，常用的降尿酸治療藥物療效不佳或存在禁忌證，血液系統(tǒng)惡性腫瘤或放化療所致的急性血尿酸顯著升高。尿酸酶催化尿酸氧化成尿囊素，排出體外，從而降低血尿酸水平，尿囊素與尿酸不同，水溶性極佳，容易通過(guò)腎臟排泄，排泄快，不在體內(nèi)蓄積。尿酸酶目前國(guó)內(nèi)未上市，不建議將其作為一線用藥。所有痛風(fēng)發(fā)作病人使用降尿酸藥物治療起始時(shí)，一定要從推薦的最小劑量開(kāi)始，不要急于達(dá)標(biāo)。血尿酸水平越高的患者，起始治療劑量越不要過(guò)大過(guò)猛。起始劑量過(guò)大，會(huì)造成血尿酸下降幅度過(guò)大，血尿酸波動(dòng)大，觸發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。
這正是一部分痛風(fēng)病人拒絕降尿酸治療達(dá)標(biāo)的原因 —— 一吃醫(yī)生開(kāi)的降尿酸藥就痛風(fēng)發(fā)作。為了阻止降尿酸治療時(shí)的痛風(fēng)爆發(fā)，建議：在開(kāi)始降尿酸治療的最初 6 個(gè)月，使用降尿酸藥物的同時(shí)，口服小劑量秋水仙堿（0.5 mg/d）或小劑量吲哚美辛（25 mg/d）或小劑量潑尼松（5 mg/d），預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。痛風(fēng)患者同時(shí)患高血壓時(shí)，建議首先使用同時(shí)有降尿酸作用的血管緊張素受體阻滯劑 (ARB) 氯沙坦或氨氯地平作為降壓藥。痛風(fēng)患者同時(shí)合并高甘油三脂血癥時(shí)，建議選擇同時(shí)有降尿酸作用的調(diào)酯藥非諾貝特治療。
如果痛風(fēng)患者同時(shí)合并高膽固醇血癥，首選選擇同時(shí)有降尿酸和降膽固醇作用的辛伐他丁或阿托伐他汀治療。治療 4 周后，根據(jù)監(jiān)測(cè)的尿酸、膽固醇、甘油三酯、血壓的達(dá)標(biāo)情況再做調(diào)整。
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