1．常規(guī)化驗包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、紅細胞沉降率、C反應蛋白和泌尿系統(tǒng)超聲檢查等。
2．血尿酸測定：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測，血尿酸>420 μmol/L（7 mg/dl）時，診斷高尿酸血癥。
3．尿尿酸測定：測定前需嚴格低嘌呤飲食5 d后才能進行，24 h尿尿酸排泄量>600 mg為尿酸生成過多型；<600 mg為尿尿酸排泄減少型；但不能除外兩種情況同時存在。
4．HLA-B*5801基因檢測：與使用別嘌醇產(chǎn)生嚴重不良反應密切相關。有條件的地區(qū)應用別嘌醇前應進行基因檢測。
5．影像學：
第一步，尋找關節(jié)滑液或痛風石抽吸物中的MSU晶體。
如果第一步不可行，第二步通過臨床診斷[建立在存在高尿酸血癥和痛風相關臨床特征的基礎上，滿足下列特征時考慮臨床診斷（高度懷疑但非特異性表現(xiàn)）：足部（特別是第一跖趾關節(jié)）或踝關節(jié)單關節(jié)受累，之前類似的急性關節(jié)炎發(fā)作史，快速開始的劇烈疼痛和腫脹（24 h內達峰），皮膚發(fā)紅，男性且存在相關的心血管疾病和高尿酸血癥]。
第三步，當痛風的臨床診斷不確定且不能證實晶體時，建議尋找MSU晶體沉積的影像學證據(jù)，特別是超聲或雙能CT。
（一）非藥物治療
痛風非藥物治療的總體原則是生活方式的管理，首先是飲食控制、減少飲酒、運動、肥胖者減輕體重等；其次是控制痛風相關伴發(fā)病及危險因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。
需強調的是，飲食控制不能代替降尿酸藥物治療。
（二）藥物治療
1．降尿酸治療的指征：
目前國內一般推薦：痛風性關節(jié)炎發(fā)作≥2次；或痛風性關節(jié)炎發(fā)作1次且同時合并以下任何一項：年齡<40歲、血尿酸>480 μmol/L、有痛風石、尿酸性腎石癥或腎功能損害[估算腎小球濾過率（eGFR）<90 ml/min]、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿 ⒀蓙y、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，則立即開始藥物降尿酸治療。
2019年ACR會議上公布的痛風臨床實踐指南（草案）中，對藥物降尿酸治療的指征按照不同推薦強度給出了建議：
2．降尿酸治療的時機：
因血尿酸波動可導致痛風急性發(fā)作，大多數(shù)痛風指南均不建議在痛風急性發(fā)作期開始時使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用。
3．降尿酸治療的目標和療程：
痛風患者降尿酸治療目標為血尿酸<360 μmol/L，并長期維持；
若患者已出現(xiàn)痛風石、慢性痛風性關節(jié)炎或痛風性關節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸治療目標為血尿酸<300 μmol/L，直至痛風石完全溶解且關節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標改為血尿酸<360 μmol/L，并長期維持。
但血尿酸不低于180 μmol/L。
4．降尿酸治療：
降尿酸藥物的選擇需個體化。目前國內常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進尿酸排泄（苯溴馬?。﹥深悺?/p>
（1）別嘌醇：作為一線治療選擇。成人初始劑量50~100 mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平1次，未達標患者每次可遞增50~100 mg，最大劑量600 mg/d，分3次服用。
腎功能不全患者需謹慎，起始劑量每日不超過1.5 mg/eGFR，緩慢增加劑量。eGFR 15~45 ml/min者推薦劑量為50~100 mg/d；eGFR<15 ml/min者禁用。此外建議治療前進行HLA-B*5801基因檢測。
（2）非布司他：初始劑量20~40 mg/d，每4周左右評估血尿酸，不達標者可逐漸遞增加量，最大劑量80 mg/d。輕中度腎功能不全（eGFR≥30 ml/min）者無須調整劑量，重度腎功能不全（eGFR<30 ml/min）者慎用。
（3）苯溴馬隆：成人起始劑量25~50 mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平，若不達標，則緩慢遞增劑量至75 mg/d~100 mg/d?？捎糜谳p中度腎功能異?；蚰I移植患者，eGFR 20~60 ml/min者推薦劑量不超過50 mg/d；eGFR<20 ml/min或尿酸性腎石癥患者禁用。使用促尿酸排泄藥物期間，應多飲水以增加尿量。
（4）其他降尿酸藥物目前國內均未上市，不建議將其作為一線用藥。
5．急性期治療：
急性期治療原則是快速控制關節(jié)炎的癥狀和疼痛。急性期應臥床休息，抬高患肢，最好在發(fā)作24 h內開始應用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥。國外也有應用白細胞介素-1（IL-1）受體拮抗劑作為二線痛風急性發(fā)作期的治療。
（1）秋水仙堿
建議應用低劑量秋水仙堿，首劑1 mg，此后0.5 mg、2次/d。最宜在痛風急性發(fā)作12 h內開始用藥，超過36 h療效明顯下降。eGFR 30~60 ml/min時，秋水仙堿最大劑量0.5 mg/d；eGFR 15~30 ml/min時，秋水仙堿最大劑量0.5 mg/2d；eGFR<15 ml/min或透析患者禁用。
使用強效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。
（2）非甾體抗炎藥
痛風急性發(fā)作應盡早應用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX-2抑制劑。非特異性COX抑制劑需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風險；特異性COX-2抑制劑的胃腸道風險降低50%左右，但活動性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。
（3）糖皮質激素
主要用于急性痛風發(fā)作伴有全身癥狀，或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌，或腎功能不全的患者。
一般推薦潑尼松0.5 mg·kg-1·d-1連續(xù)用藥5~10 d停藥，或用藥2~5 d后逐漸減量，總療程7~10 d，不宜長期使用。
6．藥物降尿酸治療期間預防痛風急性發(fā)作：
降尿酸治療期間易導致反復出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，可給予預防治療。在初始降尿酸治療的3~6個月，口服小劑量秋水仙堿0.5 mg，1~2次/d。當秋水仙堿無效或存在用藥禁忌時，考慮低劑量非甾體抗炎藥作為預防性治療。上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時，也可應用小劑量潑尼松（5~10 mg/d）預防發(fā)作，但應注意糖皮質激素長期應用的副作用。
參考文獻：徐東, 朱小霞, 曾學軍, et al. 痛風診療規(guī)范[J]. 中華內科雜志, 2020, 59(06):421-426.
本文首發(fā)：醫(yī)學界風濕與腎病頻道
本文作者：痛風診療規(guī)范專家組
本文整理：風禾
思維導圖：風禾
責任編輯：風禾 茜茜
版權申明
- End -
歡迎投稿到小編郵箱：fs@yxj.org.cn
請注明：【投稿】醫(yī)院+科室+姓名
來稿以word文檔形式，其他不予考慮
小編微信：ivy1571797296
