文丨 陳舟醫(yī)生 上海長海醫(yī)院
痛風猶如一只魔鬼，啃咬過無數(shù)歷史名人的大腳拇指，培根、達爾文、馬丁·路德金、牛頓，還有愛喝酒的忽必烈和白居易。當然，痛風不是魔鬼，但直到20世紀后半葉，人們確定了痛風的發(fā)病機制與尿酸鹽結(jié)晶沉積相關(guān)。機制搞清楚了，藥自然而然的應運而生，今天重點講一下如何用藥物來治療和預防痛風。大家要知道，痛風分為急性發(fā)作期和緩解期，這兩期的治療目的不同，選用的藥物也不相同。
痛風急性發(fā)作期是：止痛抗炎
緩解期是：降尿酸+低劑量抗炎
急性痛風發(fā)作治療的目標是迅速、安全地緩解疼痛和關(guān)節(jié)失能。也就是就是說這一期只止痛抗炎，不降尿酸。止痛抗炎有3類藥物：糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥( NSAID)、秋水仙堿。初始劑量，潑尼松或潑尼松龍30-40mg，一日1次或分2次給予；至發(fā)作開始緩解后逐漸減量，通常用7-10日減停。（我們建議對大多數(shù)急性痛風發(fā)作的患者使用口服糖皮質(zhì)激素治療。特別是對于有多關(guān)節(jié)受累而不宜行關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的患者，或者在不容易找到具備關(guān)節(jié)穿刺和注射專業(yè)技能的醫(yī)生時，以及有NSAID使用禁忌證的患者。）萘普生500 mg，一日2次；或者吲哚美辛50 mg，一日3次。臨床體征完全緩解后1日或2日便可停用NSAID，通常情況下，總療程為5-7日。（NSAID的禁忌證包括：肌酐清除率低于60 mL/(min·1.73m2)的慢性腎臟病、活動性十二指腸潰瘍或胃潰瘍患者）第一天：初始劑量1.0mg，1小時后再使用0.5mg。第二天，通常在癥狀明顯緩解后，減低劑量，比如根據(jù)耐受情況，一次0.5mg，一日1次或一日2次。通常發(fā)作完全緩解后2-3日可安全地完全停藥。（秋水仙堿的禁忌證包括：患者有嚴重肝/腎功能損害，且在之前14日內(nèi)使用了秋水仙堿）處于研究階段的療法—— IL-1是痛風性炎癥的重要介質(zhì)，目前正在研究使用抑制IL-1作用的藥物來治療急性痛風這些藥物包括：阿那白滯素、卡那單抗。緩解期的治療是為了預防痛風的再發(fā)，以及避免反復痛風對人體帶來的危害！
降尿酸鹽藥物治療的開始時機：痛風消退后至少等待2周和持續(xù)時間：3-6個月。
2.1.1 別嘌醇 對于大多數(shù)患者，我們通常支持使用別嘌醇作為一線降尿酸藥物。警告：HLA-B*5801陽性患者應避免使用別嘌醇，因為這類患者出現(xiàn)重度皮膚不良反應的風險顯著增加。高風險人群可能需要避免使用別嘌醇或在開始使用別嘌醇前接受基因檢測；這些人群包括：中國漢族患者、泰國患者和韓裔腎臟病患者。2.1.2 非布司他 患者不能耐受別嘌醇、已知存在別嘌醇不良反應高風險(如HLA-B*5801陽性)，或使用最大劑量的別嘌醇也不能使尿酸達到目標范圍時，可采用：非布司他降尿酸。不良反應 ，包括心血管異常和肝臟異常。2.1.3 苯溴馬隆 可抑制近端小管中介導尿酸鹽重吸收的尿酸鹽陰離子交換蛋白，從而促進腎臟清除尿酸。通常用法：100 mg/d是常用劑量。使用該藥時，注意補液，每日補充至少2 L液體，大多數(shù)患者不需要堿化尿液。以下2類患者禁止使用：
1. 尿酸生成過多或有腎結(jié)石石病病史的患者。
2. 肌酐清除率低于50mL/(min·1.73m2)的慢性腎臟病患者。
特別注意：在降尿酸治療的頭3-6個月里，一般要繼續(xù)使用低劑量抗炎藥物，其目的在于降低再次發(fā)作的風險，因為抗高尿酸血癥治療的早期痛風經(jīng)常復發(fā)。血清尿酸濃度的急劇下降往往會誘發(fā)痛風發(fā)作。以低劑量開始降尿酸治療也許能將誘使痛風發(fā)作的風險降至最低。對于肝腎功能正常的患者，我們會在開始降尿酸藥物治療時，預防性使用低劑量秋水仙堿，以降低降尿酸治療早期階段的痛風發(fā)作風險。對于不能耐受秋水仙堿的患者，可以選擇NSAID。
2.2.1 秋水仙堿預防性治療 對于腎功能正常的患者，降尿酸治療初期的秋水仙堿推薦給藥方案是：口服0.5 mg，一日1次或2次。使用時限：對于無痛風石的患者，秋水仙堿一般在達到尿酸鹽目標水平后繼續(xù)使用3-6個月。該藥可能有毒性作用（如，肌病或神經(jīng)肌?。?，并且不能防止尿酸鹽堆聚。因此，秋水仙堿很少用于長期預防。2.2.2 NSAID預防治療 對于很多不耐受低劑量秋水仙堿的患者，萘普生（250 mg，一日2次）和吲哚美辛（25 mg，一日2次）似乎均可有效預防痛風發(fā)作，但相關(guān)數(shù)據(jù)非常有限。其他NSAID或許也有效，而且副作用發(fā)生率可能低于吲哚美辛。所有NSAID都可能導致胃腸道毒性，因此常需與一種質(zhì)子泵抑制劑（一日1次）聯(lián)合使用。NSAID不得用于存在中度或更嚴重腎功能受損的患者。使用時限：鑒于潛在毒性，在降尿酸藥使血尿酸持續(xù)正常后，不推薦繼續(xù)應用NSAID。參考文獻：
1.Treatment of gout flares.Uptodate,2020
2.Pharmacologic urate-lowering therapy and treatment of tophi in patients with gout.Uptodate,2020
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