乳癰是由熱毒入侵乳房而引起的急性化膿性疾病，相當于西醫(yī)的急性化膿性乳腺炎，其特點是乳房局部結塊，紅腫熱痛，伴有惡寒發(fā)熱等全身癥狀。乳巖是指乳房部的惡性腫瘤，其特點是乳房部出現(xiàn)無痛、無熱、皮色不變而質地堅硬的腫塊，推之不移，表面不光滑，凹凸不平，或乳頭溢血，晚期糜爛，凹如泛蓮[1]。《外科正宗》中有乳癰乳巖醫(yī)案8則。筆者將其辨證思路及方藥運用于乳腺癌的治療，療效較好，故將其醫(yī)案分析總結如下。
“乳子之母，不能調養(yǎng)，以致胃汁濁而壅滯為膿”。產(chǎn)婦調養(yǎng)不當而致脾胃運化失司，水谷精微輸布障礙而化生濕熱，致胃熱壅盛，煉乳濃稠，導致氣血凝滯，乳絡阻塞，乳汁蘊積化熱而成膿。“又有憂郁傷肝，肝氣滯而結腫”?！吨t(yī)必讀·論肝氣》：“五臟之病，肝氣居多，而婦人尤甚?！鼻橹静凰?，肝郁氣滯，而致氣機阻滯，血流不暢，而成氣滯血瘀阻于乳絡，使乳絡不通、乳汁分泌不暢而成腫成塊?；蚋文咎^，克脾土，以致肝郁脾虛，氣滯痰瘀內阻而成結腫?！昂裎讹嬍?，暴怒肝火妄動結腫”。嗜食肥甘厚味，濕熱內生，阻滯氣機，加上肝火旺盛，耗傷津液而致灼乳成膿結塊。
“又憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡痞澀，聚結成核，初如豆大，漸若棋子”。肝主疏泄，喜條達惡抑郁，憂郁傷肝使肝失疏，氣機運行不暢，氣行則血行，氣滯則血停而成氣滯血瘀?；蚋螝鈾M逆犯脾土，致肝郁脾虛，脾傷則運化無權而使痰濁內生。以致無形之氣郁與有形之痰濁、瘀血相互交凝，乳絡不通，日積月累，結滯乳中而成本病。
《外科全生集》記載“男女皆有此癥”?！澳袚p肝腎，蓋怒火房欲過度，以此肝虛血燥，腎虛精怯，血脈不得上行，肝經(jīng)無以榮養(yǎng)，遂結腫痛?！睕_任之脈起于氣街循經(jīng)上行乳房，縱欲過度引起肝腎不足，無以充養(yǎng)沖任，可致通盛失常，氣血不暢而致氣血凝滯阻于乳中，加上肝郁氣滯痰凝而生成本病。
認為乳癰乳巖的治療主要有七法：散：“初起發(fā)熱惡寒，頭眩體倦，六脈浮數(shù)，邪在表，宜散之”。對于疾病初期，病邪在表，有表證的宜散之。清：“發(fā)熱無寒，惡心嘔吐，口干作渴，胸膈不利者，宜清之”。對于上焦有熱，而見惡心嘔吐，發(fā)熱，口干作渴，而無表證的宜清上焦之熱。疏：“憂郁傷肝，思慮傷脾，結腫堅硬微痛者，宜疏肝行氣”。對于情志不暢，肝郁氣滯傷脾土而致氣滯痰凝者，宜疏肝行氣化痰。消：“已成焮腫發(fā)熱，疼痛有時，已欲作膿者，宜托里消毒”。對于紅腫熱痛，欲作膿，而膿未成者，宜清熱解毒、托里消腫。排：“膿已成而脹痛者，宜急開之。又脾胃虛弱，更兼補托?！睂τ谀撘殉烧撸饲虚_排膿。對于脾胃虛弱，難以成膿者，以補脾胃，以幫助成膿。補：“潰而不斂，膿水清稀，腫痛不消，疼痛不止，大補氣血”。氣血不足，潰膿后瘡口膿水不斷，膿汁清稀，愈合緩慢者宜大補氣血，以加快膿汁排出，傷口愈合。清肝養(yǎng)血：“結核不知疼痛，久而漸大，破后惟流污水，養(yǎng)血清肝”。對于乳房結塊而無疼痛感，日久漸大，潰后污水不斷者宜清肝養(yǎng)血。但疾病是復雜的，很難以單一的治法治療疾病，往往是諸法的結合。
病案1：一婦人因怒左乳腫痛，寒熱交作。以人參敗毒散一劑，表癥已退；又以牛蒡子湯，二服腫消，漸漸而安。
按：本證因大怒后肝郁化火，火熱之毒熾盛而使乳汁排泄不暢或結塊而發(fā)病，是為乳癰之初起期?？捎腥榉烤植磕[脹疼痛，皮色不紅或微紅，皮膚不熱或微熱，同時伴有惡寒發(fā)熱。由于兼有表證，治療上先以人參敗毒散解表，繼以牛蒡子湯清熱解毒、行氣消腫。牛蒡子湯中以：柴胡、青皮、陳皮疏肝行氣；牛蒡子、山梔子、金銀花、瓜蔞仁、黃芩、天花粉、連翹、皂角刺清熱解毒化膿；甘草調和諸藥。本案是散法和清法的具體體現(xiàn)。
病案2：一婦人憂思過度，久郁成癆，左乳結核如桃半年，似痛非痛，咳嗽生痰，身發(fā)潮熱，診之脈微數(shù)而無力，此真氣雖弱，而邪火尚未有余，如用藥合埋，亦堪調治。先用逍遙散加香附、貝母，十余服而咳嗽漸止，寒熱間作；又以八珍湯加香附、牡丹皮、柴胡、遠志十余服，身熱去其八九；又以益氣養(yǎng)榮湯加青皮、木香兩月余，其胸膈得利，暖氣得舒，飲食漸進，肌膚漸澤，外腫以阿魏化痞膏貼之，半年馀而消。
按：憂思過度而致肝郁氣滯痰凝，成癆，乳房結塊，但“診之脈微數(shù)而無力”，從脈象中可得知者病機為正虛邪不盛，治療上先以逍遙散加減以疏肝解郁、行氣化痰。方中以：柴胡、香附、薄荷疏肝氣；當歸、白芍養(yǎng)血柔肝體肝用；茯苓、白術、甘草健脾益氣；貝母化痰散結；煨姜溫散痰濁之氣。繼以八珍湯和益氣養(yǎng)榮湯補益氣血以托里，使氣血充足。其中益氣養(yǎng)榮湯為八珍湯加桔梗、橘皮、貝母、香附、黃芪、柴胡。以八珍湯加黃芪益氣養(yǎng)血；以桔梗、香附、柴胡疏肝行氣；以橘皮、貝母化痰散結。再以外用膏藥以消腫散結。是“憂郁傷肝，思慮傷脾，結腫堅硬微痛者，宜疏肝行氣”及“又脾胃虛弱，更兼補托?！钡木唧w體現(xiàn)，內服湯劑及外用膏藥并用以求達到最佳效果。
病案3：一婦人有乳疼痛，腫如覆碗，診之脈數(shù)有力，此有余癥，欲作膿也。以托里消毒散，數(shù)服而脹痛，即針之出膿碗許，又以十全大補湯加香附十余服而安。
按：“乳疼痛，診之脈數(shù)有力，此有馀癥，欲作膿也。”對此里實將作膿之證，投以托里消毒散以助化膿，托里消毒散中以：人參、白術、黃芪、茯苓、甘草健脾益氣；川芎、白芍、當歸養(yǎng)血活血；金銀花、桔梗、皂角刺、白芷解毒排膿。有“未成者可消，已成者即潰”之功效，膿成后再開之以排膿。再以十全大補湯加香附調和氣血，以使氣血充足，疾病得以治愈。方中以八珍湯加黃芪益氣養(yǎng)血；肉桂溫通血脈；香附疏泄肝氣，以使氣機通暢。是消法、開法、補法的綜合運用。
病案4：一婦人暴怒，左乳結腫疼痛，自服仙方活命飲，二服疼痛稍止，結腫不消；仍服清涼敗毒之劑，腫痛反作，形體日弱。予診之脈浮數(shù)而無力，此屬真氣虛而邪氣實也，非補不可，以益氣養(yǎng)榮湯四、五服，其腫始高，寒熱亦退；又十余服而膿潰，兼以十全大補湯，兩月而痊。此非純補之功，其疾豈能得愈。
按：暴怒之后乳房結腫疼痛，以為是熱毒內盛，給以仙方活命飲等清涼敗毒之劑，但腫痛日久不愈，且形體漸弱。脈象浮數(shù)而無力，非熱毒內盛之脈，為正氣不足，邪氣內盛之脈，非補無以托里透膿，故以益氣養(yǎng)榮湯及十全大補湯以大補氣血，益氣和營托毒。
病案5：一男子年過五旬，因妻喪子不成立，憂郁傷肝，左乳結腫，半年痛甚作腐，肝脈弦數(shù)。先以小柴胡湯加青皮、山梔、遠志、貝母，數(shù)服而肝脈稍平；又以八珍湯仍加前藥十余服，其腫漸腐為膿；更服益氣養(yǎng)榮湯，庶保收斂。彼為內醫(yī)所惑，謂郁怒傷肝，肝經(jīng)有火，不必用補，更服降火、流氣、寬中等劑，致食少便秘，發(fā)熱作渴，復請予治。肝脈復弦，口干作渴，邪火內淫；飲食減少，脾上受傷；便秘發(fā)熱，陰血竭而為燥為熱。已上俱內損癥也，辭不治。后月余果死。
按：患者“憂郁傷肝，左乳結腫，半年痛甚作腐，肝脈弦數(shù)”。先以小柴胡湯加減以疏肝行氣、化痰散結，繼以八珍湯及益氣養(yǎng)榮益氣養(yǎng)血托里。但有其他醫(yī)家不懂得疾病的發(fā)展變化，不重視脈診，一味使用疏肝行氣之劑而損傷脾胃，耗傷陰血而使病情加重，最后因胃氣衰敗而不治。
病案6：一婦人左乳結核，3年方生腫痛，診之脈緊數(shù)而有力，此陽有余而陰不足也。況結腫如石，皮肉紫色不澤，此乳巖癥也。辭不治。
病案7：又一婦左乳結腫，或小或大，或軟或硬，俱不為痛，已半年余，方發(fā)腫如覆碗，堅硬木痛，近乳頭壘壘遍生疙瘩，時痛時癢，診之脈弦而數(shù)，腫皮慘黑不澤，此氣血已死，辭不可治。
病案8：又一婦已潰腫如泛蓮，流血不禁，辭后果俱死。
具體分析：
例6、例7、例8皆為不治之癥，共同特征為陰精氣血虧虛嚴重，脈象弦緊數(shù)，胃氣全無。這也告訴我們在治療乳癰乳巖的過程中，保護陰精氣血、胃氣的重要性，“有胃氣則生，無胃氣則死”，從胃氣的存無判斷疾病的預后。
陳實功認為女性的乳房為陽明胃經(jīng)所主，乳頭為厥陰肝經(jīng)主，女性乳腺疾病與肝胃密切相關，男性乳腺疾病與肝腎密切相關。女性乳癰乳巖的病因病機主要為飲食調養(yǎng)失當、情志不暢、肝脾不和，男性乳癰乳巖疾病的病因病機主要為情志不遂、肝血不足、腎精虧虛、陰虛火旺。治療上：對于疾病初期，病邪在表，有表證的宜散之；對于上焦有熱，而無表證的宜清上焦之熱；對于情志不遂，橫逆犯脾土而致氣滯痰凝者，宜疏肝行氣化痰；對于紅腫熱痛，欲作膿，而膿未成者，宜清熱解毒、托里消腫；對于膿已成者，宜切開排膿，對于脾胃虛弱，難以成膿者，以補脾胃，益氣血，以幫助成膿；氣血不足，潰膿后瘡口膿水不斷，膿汁清稀，愈合緩慢者宜大補氣血，以加快余毒排出，傷口愈合；對于乳房結塊而無疼痛感，日久漸大，潰后污水不斷者宜清肝養(yǎng)血。但疾病是復雜、多變的，在具體運用過程中要準確辨證，綜合運用各種治法，隨之病情的變化調整治療方法，切忌一法到底，要密切觀察病證變化。同時要重視脈診，通過脈診來判斷疾病的正邪的盛虛情況，根據(jù)脈象的變化而調整治法和方藥，切勿一見乳癰乳巖而一味清熱解毒、疏肝行氣。內治與外治相結合。在治療過程中要注意保護氣血津液，保存胃氣，勿攻伐太過，耗傷陰精氣血，敗壞胃氣，可通過胃氣的存無來判斷疾病的預后。
參考文獻
[1] 李曰慶.中醫(yī)外科學[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:105,119.
（收稿日期：2016-10-03 編輯：彭文忠）
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作者：何威華
