當(dāng)一個(gè)患者以“乏力”為主訴向基層醫(yī)生尋求幫助的時(shí)候，我們往往很難快速?zèng)Q定診療方向，因?yàn)榉ακ且粋€(gè)缺乏指向性的癥狀。 一般而言，乏力是指缺乏體力或精力的主觀感受，包括感覺(jué)全身無(wú)力、容易疲勞、難以集中注意力、記憶力衰退等。 “您具體哪里乏力？” 雖然在醫(yī)學(xué)上“乏力”被定義為全身的癥狀，但患者可能并不了解這一點(diǎn)。他們有的時(shí)候會(huì)把局部的肌肉無(wú)力描述為乏力。 所以基層醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)，“您具體哪里乏力？”如果患者說(shuō)是“右下肢在行走后出現(xiàn)乏力，必須休息一會(huì)兒才能繼續(xù)行走”，這就可能是患者把“間歇性跛行”的癥狀理解并描述為右下肢乏力。 雖然上述“右下肢乏力”非常符合“容易疲勞”的特點(diǎn)，但是這與本文要探討的“乏力”沒(méi)有關(guān)系。 如果患者描述的是全身性的無(wú)力、容易疲勞，或者難以集中注意力等問(wèn)題，下面的文字將對(duì)讀者有所幫助。 “您的乏力癥狀有多長(zhǎng)時(shí)間了?” 如果患者的乏力是短期的，那么有可能是生理性的，例如“過(guò)度勞累、睡眠不足、精神應(yīng)激”。但也可能是某些疾病導(dǎo)致的病理性乏力，例如急性白血病、急性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重。 病理性乏力可能給患者帶來(lái)急性身體損害，需要基層醫(yī)生提高警覺(jué)。 雖然慢性乏力也可能是生理性的，例如，如果一個(gè)人缺乏鍛煉或是長(zhǎng)期久坐，那么此人會(huì)有乏力的主訴。 但是基層醫(yī)生不可輕易地將其診斷為慢性疲乏綜合征，要盡力尋找引起長(zhǎng)期乏力的病因，以免漏診慢性感染、肝功能損害、甲低等全身性疾病。診斷或排除是否存在抑郁或焦慮癥，抑或是發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的蛛絲馬跡。 “您覺(jué)得乏力癥狀，是什么原因?qū)е碌?” 曾有患者向筆者抱怨，到知名大醫(yī)院看病，醫(yī)生居然問(wèn)他“您覺(jué)得您的病和哪些因素有關(guān)系?！薄拔乙侵?，我找醫(yī)生干什么？” 事實(shí)上，對(duì)并不緊急的疾病，上述問(wèn)法是國(guó)際通行的，尤其針對(duì)乏力這種指向性特別差的癥狀，其目的就是發(fā)現(xiàn)疾病的誘發(fā)因素。 如果患者回答“最近加班太多，過(guò)度勞累”或者“最近睡眠不足”，甚至是“最近家里出了點(diǎn)事”，并且非常沮喪?；鶎俞t(yī)生也許就會(huì)松口氣，因?yàn)檫@種短期的有明確誘因的乏力，多數(shù)在去除誘因后癥狀會(huì)得到緩解。如果是這樣，全科醫(yī)學(xué)連續(xù)性照顧的優(yōu)勢(shì)將得以體現(xiàn)。 基層醫(yī)生可以針對(duì)誘因進(jìn)行診療和干預(yù)，然后觀察去除誘因后，乏力情況是否得到緩解。社區(qū)的連續(xù)性服務(wù)，是基層醫(yī)生的核心優(yōu)勢(shì)之一。 “除了乏力，您還有什么不舒服？” 既然乏力是一個(gè)缺乏指向性的癥狀，既可能是生理性的問(wèn)題，也可能是嚴(yán)重疾病的表現(xiàn)之一。 乏力伴有食欲減退、發(fā)熱、消瘦和盜汗等全身癥狀，需要排除呼吸、消化等系統(tǒng)結(jié)核感染。建議患者做結(jié)核菌素試驗(yàn)。 乏力如果伴有情緒低落、興趣和樂(lè)趣喪失等抑郁癥狀，醫(yī)生應(yīng)進(jìn)一步詢問(wèn)是否有自殺傾向。 如果患者存在食欲亢進(jìn)、消瘦、怕熱、多汗、情緒易激動(dòng)和乏力等高代謝癥狀，要高度懷疑甲亢的可能，甲狀腺功能、甲狀腺超聲檢查對(duì)診斷有幫助。 必須考慮與多尿、多飲、多食和消瘦同時(shí)出現(xiàn)的乏力，是否由糖尿病導(dǎo)致。 發(fā)生在大量惡心、嘔吐之后的乏力，可能是原發(fā)病導(dǎo)致的，也可能是電解質(zhì)紊亂引起的。 乏力伴有頭暈、心悸、氣促和皮膚黏膜蒼白、心率增快，要考慮是否存在貧血，這在患有高血壓、糖尿病、血脂異常的患者中并不少見。 其中的潛在因素是這些貧血的慢性病患者過(guò)于嚴(yán)格堅(jiān)守“少吃多運(yùn)動(dòng)”的原則。血常規(guī)檢查就可以診斷貧血，但糾正貧血需要臨床醫(yī)生和臨床營(yíng)養(yǎng)師密切合作。 如果乏力患者同時(shí)出現(xiàn)貧血、出血和感染的各種癥狀和體征，基層醫(yī)生應(yīng)該及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院治療。因?yàn)榘籽?、骨髓異常增生綜合征(MDS)或再生障礙性貧血不是簡(jiǎn)單的血常規(guī)就可以診斷的。 乏力如果伴有呼吸困難，除了考慮呼吸系統(tǒng)疾病之外，心臟功能不全也可能出現(xiàn)呼吸困難。 睡眠呼吸暫停綜合征常表現(xiàn)為白天頭暈、乏力、注意力不集中及嗜睡，夜間打鼾、呼吸暫?；虮镄选?/p> “您好，我想應(yīng)該為您做一個(gè)比較全面的體格檢查?！?/strong> 乏力癥狀的指向性不明，伴發(fā)癥狀可以幫助基層醫(yī)生找到診療方向。但是查體作為客觀檢查，更是診療利器，尤其是發(fā)現(xiàn)患者都沒(méi)有感受到的臨床線索。 應(yīng)該為黃疸、脾大、腹水患者檢查肝功能，為出現(xiàn)腹壁靜脈曲張的患者檢查肝臟超聲。無(wú)論是乏力伴有面部還是腳踝部水腫，腎功能和尿常規(guī)檢查都是必要的。 眼瞼下垂有時(shí)提示重癥肌無(wú)力，做疲勞試驗(yàn)可以提高我們轉(zhuǎn)診的準(zhǔn)確性。心臟的雜音、肺部的啰音常不被患者感知，但可以將我們的臨床思維傾向心肺疾病。 審慎診斷“慢性疲乏綜合征” 慢性疲乏綜合征被稱為系統(tǒng)性勞累不耐受疾病，是一種復(fù)雜且有時(shí)存在爭(zhēng)議的疾病，其特征是不能解釋的持續(xù)性、復(fù)發(fā)性疲勞。缺乏與本病相關(guān)的客觀臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查，使診斷困難。 事實(shí)上，診斷慢性疲乏綜合征的前提條件不是該病的臨床表現(xiàn)，而是臨床醫(yī)生排除引起乏力(疲勞)的其他病因之后所得出的結(jié)論。 也就是說(shuō)，基層醫(yī)生如果想診斷該病，需要數(shù)名?？漆t(yī)生確定患者沒(méi)有其他專科的器質(zhì)性疾病。
作者：北京市朝陽(yáng)區(qū)潘家園第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 馬巖
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