參保職工普通門診保障待遇
一、職工哪些門診費(fèi)用可以報(bào)銷？
參保職工普通門診醫(yī)療費(fèi)用的保障范圍為：在本人待遇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)以及異地就醫(yī)門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
參保職工在發(fā)熱門診就診發(fā)生的核酸檢測(cè)費(fèi)用同步納入保障范圍，具體支付政策按現(xiàn)行住院患者核酸檢測(cè)費(fèi)用保障政策執(zhí)行，不計(jì)入本人普通門診醫(yī)療費(fèi)用年度支付限額，報(bào)銷比例80%，剩余部分由財(cái)政部門給予補(bǔ)助，個(gè)人不用實(shí)際負(fù)擔(dān)任何費(fèi)用。
二、哪些醫(yī)院可以選做職工普通門診定點(diǎn)？
參保職工可以在全市普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家作為本人的普通門診待遇定點(diǎn)管理機(jī)構(gòu)。參保職工的待遇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可隨時(shí)選擇，未選擇的，按首次就醫(yī)的符合規(guī)定的普通門診定點(diǎn)服務(wù)單位確定，選擇后年度內(nèi)可變更3次，年度內(nèi)未變更的，自動(dòng)延續(xù)為下一年度待遇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
參保職工選擇或變更待遇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，既可通過到擬選擇或變更的待遇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、就近的醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)）現(xiàn)場(chǎng)辦理，也可以通過關(guān)注威海醫(yī)保局微信公眾號(hào)等掌上辦理。
三、職工普通門診費(fèi)用的報(bào)銷比例是多少？
1個(gè)自然年度內(nèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算，達(dá)到規(guī)定的相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)后不再計(jì)算。
參保職工普通門診醫(yī)療費(fèi)用的年度支付限額統(tǒng)一為1600元。1個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工普通門診與門診慢特病的年度支付限額合并計(jì)算，但彼此間不調(diào)劑使用。
參保職工在各級(jí)中醫(yī)院門診共濟(jì)保障待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按低一個(gè)級(jí)別醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
參保職工年度內(nèi)符合條件但未享受普通門診待遇的，下一年度普通門診醫(yī)療費(fèi)用的基金支付比例相應(yīng)提高1個(gè)百分點(diǎn)；年度內(nèi)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用未超過年度支付限額50%(含)的，下一年度的支付比例相應(yīng)提高0.5個(gè)百分點(diǎn)。提高的基金支付比例累計(jì)不超過5個(gè)百分點(diǎn)。參保職工享受了激勵(lì)待遇的，激勵(lì)待遇重新計(jì)算。參保職工變更參保類型，獲得的激勵(lì)待遇不隨之轉(zhuǎn)移。
四、職工異地就醫(yī)門診費(fèi)用怎么報(bào)銷？
參保職工辦理異地長期居住備案的，在居住地發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，按在我市同級(jí)別醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的政策報(bào)銷。自備案的居住地轉(zhuǎn)診到參保地外其他地區(qū)就醫(yī)的，按臨時(shí)外出就醫(yī)政策執(zhí)行。臨時(shí)外出就醫(yī)發(fā)生的門診費(fèi)用中個(gè)人首先負(fù)擔(dān)比例10%部分，計(jì)入個(gè)人年度支付限額。參保職工臨時(shí)外出就醫(yī)門診費(fèi)用中先由個(gè)人自負(fù)10%部分的計(jì)算基數(shù)，按照實(shí)際發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用確定，最高不超過規(guī)定的年度支付限額。
參保居民普通門診保障待遇
一、居民哪些門診費(fèi)用可以納入普通門診報(bào)銷？
參保居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用的保障范圍暫為：在本人待遇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)以及異地就醫(yī)門診發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費(fèi)用、門診以針灸為主（認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為患者一個(gè)結(jié)算周期內(nèi)，針灸類治療費(fèi)用應(yīng)高于其它中醫(yī)特色療法治療費(fèi)用）治療規(guī)定病種發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用、一般診療費(fèi)（含掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)以及藥事服務(wù)成本）。8周歲及以下參保兒童門診治療規(guī)定的小兒推拿類疾病發(fā)生的符合規(guī)定的中醫(yī)適宜技術(shù)費(fèi)用（不含檢驗(yàn)檢查費(fèi)用）同時(shí)納入保障范圍。今后，隨工作進(jìn)展情況適時(shí)擴(kuò)大。
參保職工在發(fā)熱門診就診發(fā)生的核酸檢測(cè)費(fèi)用同步納入保障范圍，具體支付政策按現(xiàn)行住院患者核酸檢測(cè)費(fèi)用保障政策執(zhí)行，不計(jì)入本人普通門診醫(yī)療費(fèi)用年度支付限額，報(bào)銷比例60%，剩余部分由財(cái)政部門給予補(bǔ)助，個(gè)人不用實(shí)際負(fù)擔(dān)任何費(fèi)用。
二、居民的本地普通門診待遇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎么選擇？
參保居民可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、非延伸舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的普通門診待遇定點(diǎn)管理機(jī)構(gòu)。選擇后也可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）延伸舉辦的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）享受普通門診待遇。參保居民選擇或變更待遇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，既可通過到擬選擇或變更的待遇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、就近的醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)）現(xiàn)場(chǎng)辦理，也可以通過關(guān)注威海醫(yī)保局微信公眾號(hào)等掌上辦理。
參保居民的待遇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可隨時(shí)選擇，未選擇的，按首次就醫(yī)的符合規(guī)定的普通門診定點(diǎn)服務(wù)單位確定，選擇后年度內(nèi)可變更3次，年度內(nèi)未變更的，自動(dòng)延續(xù)為下一年度待遇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
三、居民本地普通門診待遇報(bào)銷比例、支付限額是多少？
一級(jí)（含一級(jí)以下及未定級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)100元，報(bào)銷比例50%。
1個(gè)自然年度內(nèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算，達(dá)到規(guī)定的相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)后不再計(jì)算。
參保居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用的年度支付限額，按一檔繳費(fèi)的為200元，按二檔繳費(fèi)的為400元。未成年居民按一檔繳費(fèi)居民的標(biāo)準(zhǔn)享受普通門診待遇。1個(gè)自然年度內(nèi)，參保居民普通門診與普通門診慢特病及特定門診慢特病的年度支付限額均合并計(jì)算，但彼此間不調(diào)劑使用。
參保居民在各級(jí)中醫(yī)院門診共濟(jì)保障待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)按低一個(gè)級(jí)別醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，支付比例在同級(jí)別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
參保居民年度內(nèi)符合條件但未享受普通門診待遇的，下一年度普通門診醫(yī)療費(fèi)用的基金支付比例相應(yīng)提高1個(gè)百分點(diǎn)；年度內(nèi)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用未超過年度支付限額50%(含)的，下一年度的支付比例相應(yīng)提高0.5個(gè)百分點(diǎn)。提高的基金支付比例累計(jì)不超過5個(gè)百分點(diǎn)。參保居民享受了激勵(lì)待遇的，激勵(lì)待遇重新計(jì)算。參保居民變更參保類型，獲得的激勵(lì)待遇不隨之轉(zhuǎn)移。
四、居民異地就醫(yī)門診怎么報(bào)銷？
參保居民辦理異地長期居住備案的，在居住地發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，按在我市同級(jí)別醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的政策報(bào)銷：一級(jí)（含一級(jí)以下及未定級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)100元，報(bào)銷比例50%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)150元，報(bào)銷比例40%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，報(bào)銷比例30%。參保居民在各級(jí)中醫(yī)院門診共濟(jì)保障待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)按低一個(gè)級(jí)別醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，支付比例在同級(jí)別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
自備案的居住地轉(zhuǎn)診到參保地外其他地區(qū)就醫(yī)的，按臨時(shí)外出就醫(yī)政策執(zhí)行。
臨時(shí)外出就醫(yī)發(fā)生的門診費(fèi)用中個(gè)人需首先負(fù)擔(dān)比例10%部分，計(jì)入個(gè)人年度支付限額。參保居民臨時(shí)外出就醫(yī)門診費(fèi)用中先由個(gè)人自負(fù)10%部分的計(jì)算基數(shù)，按照實(shí)際發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用確定，最高不超過規(guī)定的年度支付限額。
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