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呼吸衰竭 真的那么容易診斷和處理嗎?

如今在急診,血?dú)夥治龅玫搅藦V泛應(yīng)用,而呼吸衰竭的診斷,同樣也是以血?dú)夥治鲎鳛榻饦?biāo)準(zhǔn)的。診斷的標(biāo)準(zhǔn)大家都知道吧,氧分壓小于 60 mmHg,二氧化碳分壓大于 50 mmHg,本科教材里都有。但是,真的那么簡(jiǎn)單嗎?

案例


老年 COPD 患者,痰多、不易咳出、吸氧、神志清楚、氧分壓 58 mmHg、二氧化碳分壓 75 mmHg,診斷為 2 型呼吸衰竭,沒有問題吧?

另一個(gè)老年 COPD 患者,同樣痰多,氧分壓 72 mmHg、二氧化碳分壓 75 mmHg,但這個(gè)病人卻昏迷了,為什么? 后者血氧還高一些呢,要是嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn),氧分壓還不低于 60 mmHg 呢。

案例


年輕人,醉酒,多次嘔吐、神志不清、吸氧、血?dú)庋醴謮?65 mmHg、二氧化碳 40 mmHg,他的血?dú)庹?,不需要管他?不需要針?duì)這個(gè)患者做點(diǎn)什么(除了處理酒精中毒以外)
?

呼吸衰竭是很嚴(yán)重的疾病,隨時(shí)可以有生命危險(xiǎn),不能隨便下診斷。雖然「60」和「50」很好記憶,但是,絕大數(shù)人都沒有注意到教科書上這個(gè)定義前的話,「海平面,呼吸室內(nèi)空氣」,最重要的后面還有一句話,「除外其他情況」(這句話太高深,一下子把所有問題都撇清了)。

「60」「50」診斷呼吸衰竭的三個(gè)條件


1. 地點(diǎn):這個(gè)沒有意義,不能為了測(cè)定血?dú)夥治霭巡∪税岬胶F矫嫒ィ?nbsp;

2. 吸氧:很多患者是吸氧的,血?dú)夥治鰞x器也有校正,但真的很確切嗎?

3. 其他情況:這個(gè)……實(shí)在太多了。

結(jié)合臨床


臨床上,需要做血?dú)獾幕颊叨急容^重,來診以后,一般都是到搶救室或者監(jiān)護(hù)室,先讓患者吸氧、打開靜脈通路、做心電圖、抽血化驗(yàn)。

而動(dòng)脈抽血有一定的難度,不能很快出結(jié)果。等到送檢的時(shí)候,患者吸氧已經(jīng)有一段時(shí)間,用「60」和「50」判斷并不確切。一般如果是 2 L/min 吸氧,F(xiàn)iO2 應(yīng)該是 29%,和吸空氣時(shí)的 21% 有一定差別。那么吸氧對(duì)血?dú)獾挠绊懭绾危?br style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important;">

我們可以從一非常嚴(yán)重的臨床低氧疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)來分析,就是 ARDS,即急性呼吸窘迫綜合征。這一疾病的表現(xiàn)以嚴(yán)重低氧血癥為特點(diǎn),分為早期的急性肺損傷和晚期的 ARDS。該疾病的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)是用氧分壓除以吸氧濃度,小于 200 和 300,分別表示 ARDS 和急性肺損傷。那么,我們參考一下這個(gè)指標(biāo),對(duì)下面的幾種情況進(jìn)行分析。

案例分析


首先,算一下正常人,假設(shè)氧分壓是 x,那么 x / 0.21 > 300,這樣才正常。解得 x = 63mmHg,也就是說,正常人氧分壓至少要 > 63mmHg。

如果吸氧 2 L/min 呢? 同樣的算法:x / 0.29 > 300,得 x > 87。也就是說,如果吸氧了,氧分壓要大于 87 mmHg 才是肺功能正常。

那么第 2 個(gè)案例,年輕的醉酒患者,他很可能就是一個(gè)類似于急性肺損傷的患者,為什么呢?他的肺臟平時(shí)可是好好的啊,怎么突然就呼吸衰竭了呢?很簡(jiǎn)單,嘔吐物返流窒息引起的!這個(gè)時(shí)候,最重要的是去開放氣道、吸痰、偏頭或者開通口咽通氣道等??傊绻麌?yán)格要求,該患者已經(jīng)有呼吸衰竭了。

如果吸氧濃度進(jìn)一步增加呢?比如,一個(gè)氧分壓很低的人,我們給了普通面罩大流量吸氧,這個(gè)時(shí)候,氧濃度最多是 50%,那么 x 應(yīng)該是 > 150??吹竭@么高的氧分壓,恐怕有的人開始害怕「氧中毒」了。其實(shí),這時(shí)候,患者不過是剛剛脫離危險(xiǎn)而已。

上面說的是吸氧對(duì)血?dú)夂秃粑ソ咴\斷的影響,此外,對(duì)于血?dú)庵笜?biāo),不能單純盯著氧分壓和二氧化碳分壓,還要結(jié)合病史和其他數(shù)值。

案例 1 中,兩個(gè)患者都可以診斷 2 型呼吸衰竭,但并沒有給出 pH 值,而 pH 值對(duì)于 COPD 患者來說,是最重要的。由于長(zhǎng)時(shí)間通氣不足,患者能夠耐受比正常人高很多的二氧化碳分壓。

對(duì)于一個(gè)明確診斷為 COPD 多年的患者,他的二氧化碳分壓平時(shí)就已經(jīng)明顯升高,患者已經(jīng)在一個(gè)相對(duì)高的水平達(dá)到了「平衡」,這個(gè)「平衡」,可以使患者的腦血管、腦細(xì)胞維持正常的血流量和滲透壓,完全可以正常生活。對(duì)于這樣的患者,即使他在完全正常的工作、學(xué)習(xí)生活中,做一個(gè)血?dú)夥治?,也都?huì)表現(xiàn)出「2 型呼吸衰竭」。

遇到這樣的患者,你不需要去積極地干涉他的血?dú)?,也不需要去糾正他的呼衰,最重要的就是觀察他的 pH 值。

如果 pH 值是正常的,那么你沒有必要去管二氧化碳分壓是多少,那只是患者的一個(gè)代償能力,這時(shí),判斷患者病情危重的指標(biāo),并不是兩個(gè)分壓,而是 pH 值,如果我告訴你,第一個(gè)患者的 pH 是 7.36,而第二個(gè)患者是 7.15,你就會(huì)明白患者表現(xiàn)的差異原因了。

看了上面的分析,應(yīng)該說,呼吸衰竭,說起來容易,掌握起來,還是有技巧的。診斷呼吸衰竭要根據(jù)病史、病情和已有的處置等等,綜合分析,才能得到正確結(jié)論。

本文來自丁香園論壇,已獲作者授權(quán)。

編輯:張躍奇

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