引言 — HELLP(hemolysis, elevated liver enzymes, and a low platelet, HELLP)是指以溶血伴血涂片顯示微血管病變、肝酶升高和血小板計數(shù)降低為特征的綜合征，發(fā)生于妊娠和產(chǎn)后女性[1]。它很可能是一種嚴重的子癇前期(表 1A-B)，但這兩種疾病之間的關系仍有爭議。HELLP與子癇前期可能屬于兩種不同疾病，因為多達15%-20%的HELLP綜合征患者此前并無高血壓或蛋白尿[2-4]。
患者的體征和癥狀最終可在分娩后緩解。孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥主要與出血(可包括肝臟出血)有關。新生兒的并發(fā)癥則主要與分娩時的胎齡有關(通常為早產(chǎn)兒)。
本專題將重點介紹HELLP綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。子癇前期詳見其他專題。
●(參見 “子癇前期的臨床特征和診斷”)
●(參見 “子癇前期的處理與預后”)
●(參見 “足月前伴嚴重表現(xiàn)子癇前期的期待治療”)
患病率 — HELLP在妊娠女性中的總體發(fā)生率為0.1%-1.0%。在有重度子癇前期/子癇的女性中，1%-2%存在微血管病性溶血，因而可認為其有HELLP綜合征。
危險因素 — 有子癇前期或HELLP既往史是發(fā)生HELLP綜合征的危險因素。(參見下文'后續(xù)妊娠中的復發(fā)’)
已有報道顯示，多種基因突變都與HELLP綜合征風險增加有關，但這對臨床治療并無影響[5]。(參見下文'發(fā)病機制’)
與子癇前期不同，未經(jīng)產(chǎn)不是HELLP綜合征的危險因素[6]。至少半數(shù)的HELLP綜合征患者是經(jīng)產(chǎn)婦。
發(fā)病機制 — HELLP綜合征的發(fā)病機制尚不清楚。若HELLP屬于子癇前期的嚴重形式，則病因很可能與之相同(參見 “子癇前期的發(fā)病機制”)。如果它是一種獨立的疾病，也可能與子癇前期有相似的病因，但由于某些未知原因而在此后沿另一條途徑演變，從而表現(xiàn)出比子癇前期更嚴重的肝臟炎癥和更大程度的凝血系統(tǒng)激活[5,7,8]。
部分HELLP綜合征可能與補體調(diào)節(jié)異常引起的血栓性微血管病有關，這種異常不用立即分娩也可能糾正。一項關于1例重度早期HELLP綜合征患者的病例報告稱，依庫珠單抗(補體蛋白C5的靶向抑制劑)治療使臨床情況顯著改善及實驗室指標完全恢復正常，16日后HELLP復發(fā)[9]。研究者之所以選擇該治療，是基于有假說認為子癇前期/HELLP是一種全身性炎癥性疾病且補體級聯(lián)反應是關鍵的介導因素，同時研究發(fā)現(xiàn)有補體調(diào)節(jié)蛋白突變的女性發(fā)生重度子癇前期的風險似乎有所增加[10]。還需要進一步研究來明確該治療可能帶來的益處與損害[11]。
在少于2%的HELLP患者中，潛在病因似乎與胎兒長鏈3-羥酰輔酶A脫氫酶(long-chain 3-hydroxyacyl CoA dehydrogenase, LCHAD)缺陷有關[12,13]。一項病例系列研究發(fā)現(xiàn)，有胎兒LCHAD缺陷的6例妊娠均發(fā)生嚴重母體肝病，即HELLP或妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy, AFLP)[14]。這些并發(fā)癥很可能并不是偶然發(fā)生或僅因母親存在雜合LCHAD缺陷所致，因為此類母親在3次胎兒未受累的妊娠中未出現(xiàn)并發(fā)癥。另一項病例系列研究包括19例LCHAD缺陷胎兒，其中15例的母親(79%)在妊娠期發(fā)生AFLP或HELLP綜合征[15]。雖然這些發(fā)現(xiàn)提供了關于HELLP綜合征發(fā)病機制的理論基礎，但評估LCHAD缺陷相關的基因變異對于HELLP患者的臨床管理并無作用。(參見 “妊娠期急性脂肪肝”，關于'胎兒LCHAD缺乏’一節(jié))
病理生理學 — HELLP綜合征的所有實驗室檢查發(fā)現(xiàn)均可由微血管病和血管內(nèi)凝血被激活來解釋。肝臟組織學檢查可能顯示微血管纖維蛋白沉積、中性粒細胞浸潤、脂肪浸潤、肝小葉壞死和門靜脈周圍出血(圖片 1) [16]。盡管腎功能障礙并不是必要的診斷標準，但微血管功能障礙也可發(fā)生在腎臟，可能使其更易發(fā)生缺血性損傷[17]。
患者表現(xiàn)
體征和癥狀 — HELLP綜合征有多種表現(xiàn)(表 2)[18]。其癥狀出現(xiàn)通常較為迅速，并呈進行性加重。
腹痛(可能表現(xiàn)為絞痛)是最常見的癥狀，可見于大多數(shù)患者。疼痛可局限于中上腹、右上腹或是胸骨下方[19]。體格檢查可發(fā)現(xiàn)相應區(qū)域的壓痛。許多患者也出現(xiàn)惡心、嘔吐和全身不適，可能會被誤診為非特異性病毒性疾病或病毒性肝炎，尤其是在血清AST和乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)水平顯著升高時。較少見的癥狀包括頭痛、視力改變、黃疸和腹水。
體格檢查可發(fā)現(xiàn)約85%的病例有高血壓(定義為血壓≥140/90mmHg)和蛋白尿，但需注意的是，一些重度HELLP綜合征患者可能沒有這兩種表現(xiàn)或只有其中1種[18]。
嚴重母體并發(fā)癥可能會在初次發(fā)病時出現(xiàn)或在此后不久發(fā)生，包括彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)、胎盤早剝、急性腎損傷、肺水腫、包膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)肝血腫以及視網(wǎng)膜脫離[19]。(參見下文'母體結(jié)局’)
血小板減少相關的出血(黏膜出血、血尿、點狀出血、瘀斑)是較少見的表現(xiàn)[18]。
發(fā)病時的孕齡 — 癥狀通常在妊娠28-37周出現(xiàn)，但中期妊娠后期或足月/產(chǎn)后發(fā)作也很常見。一項大型病例系列研究納入了440多例伴HELLP綜合征的妊娠，發(fā)現(xiàn)有70%的病例是在分娩前發(fā)病，其中約80%發(fā)生在37周前，不到3%發(fā)生在17-20周[19]。
在產(chǎn)后發(fā)病的病例中(占30%)，大多數(shù)是在分娩48小時內(nèi)診斷，但也偶有在分娩后7日才診斷；80%的患者在分娩前有子癇前期的證據(jù)。為什么一些HELLP綜合征和子癇前期病例會在產(chǎn)后出現(xiàn)，目前尚不清楚且令人困惑，因為大多數(shù)患者在娩出胎盤后病情開始緩解。
診斷性評估 — 對于妊娠后半期或產(chǎn)后第1周出現(xiàn)HELLP特征性癥狀(如，右上腹/中上腹疼痛、惡心、嘔吐、全身不適)和/或新發(fā)高血壓的患者，我們會進行實驗室檢查來確診或排除HELLP綜合征。由于疼痛可能先于實驗室檢查結(jié)果異常數(shù)小時出現(xiàn)，在4-6小時后復查對診斷會有所幫助，除非已經(jīng)明確了其他的疼痛病因[20]。
實驗室診斷性檢查應包括[18]：
●全血細胞計數(shù)
●外周血涂片
●AST、ALT、膽紅素
●肌酐
如果患者的肝臟生化檢查指標升高，本文作者還會檢測觸珠蛋白和LDH水平并進行凝血功能檢查(纖維蛋白原、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間)。
診斷 — HELLP綜合征的診斷依據(jù)是妊娠/產(chǎn)后女性出現(xiàn)該病名稱包含的所有實驗室異常，即溶血伴血涂片顯示微血管病變(破碎的紅細胞，即裂體細胞或鋸齒形細胞)、肝酶升高和血小板計數(shù)低。
存在部分典型實驗室異常但不是下述實驗室標準都符合的妊娠期/產(chǎn)后女性存在部分性HELLP綜合征[6]。這類患者可能病情進展而符合所有標準。
實驗室診斷標準 — 我們認為符合下列標準的患者才能診斷為HELLP(Tennessee分類)[21]：
●溶血，應至少有以下2項表現(xiàn)：
·外周血涂片顯示裂體細胞和鋸齒形細胞(圖片 2)
·血清總膽紅素≥1.2mg/dL(20.52μmol/L)
·血清觸珠蛋白水平低(≤25mg/dL)或LDH≥正常范圍上限(基于特定實驗室參考范圍)的2倍
·與失血無關的重度貧血
●肝酶升高：
·AST或ALT≥正常范圍上限(基于特定實驗室參考范圍)的2倍
●血小板計數(shù)低：<100,000/μL
將正常范圍上限的2倍作為標準，部分原因是為了避免與檢測差異相關的問題，這種差異可造成某一醫(yī)院中升高的絕對值在另一家醫(yī)院被視為接近正常。
在HELLP中，LDH水平升高是一項非特異性指標，可與重度溶血和/或急性干細胞損傷相關?？偰懠t素水平增加是由于溶血引起的間接(非結(jié)合型)膽紅素水平升高。觸珠蛋白水平是溶血的一項特異性指標：25mg/dL是界定溶血性和非溶血性疾病的最佳臨界值。(參見 “成人溶血性貧血的診斷”，關于'LDH、膽紅素升高；結(jié)合珠蛋白降低’一節(jié))
根據(jù)所處妊娠階段，妊娠期重度貧血可定義為血紅蛋白水平<8-10g/dL。(參見 “妊娠期貧血”，關于'貧血的定義’一節(jié))
美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會建議采用以下診斷標準，但也承認目前專家之間尚未就診斷標準達成臨床共識[22]:
●LDH≥600U/L，并且
●AST和ALT升高超過正常范圍上限的2倍，并且
●血小板計數(shù)<100,000/μL
亞分類 — 盡管不常用，但一些臨床醫(yī)生會根據(jù)血小板減少的嚴重程度對HELLP進行細分(Mississippi分類)[23]：
●Ⅰ型–血小板計數(shù)≤50,000/μL且LDH>600U/L，同時AST或ALT≥70U/L
●Ⅱ型–血小板計數(shù)>50,000但≤100,000/μL，且LDH>600U/L，同時AST或ALT≥70U/L
●Ⅲ型–血小板計數(shù)>100,000但≤150,000/μL，且LDH>600U/L，同時AST或ALT≥40U/L
鑒別診斷 — HELLP綜合征偶爾可能與妊娠期并發(fā)的其他疾病混淆。4種主要的鑒別診斷包括：妊娠期急性脂肪肝，血栓性血小板減少性紫癜，妊娠相關的溶血尿毒綜合征，以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡(表 3A-B)。HELLP還與伴有嚴重表現(xiàn)的子癇前期有所重合，兩者可能屬于一類疾病。在HELLP綜合征中，血管病和肝功能障礙較為顯著，且高血壓的嚴重程度與血管病和肝功能障礙的水平并未密切相關。相反，大多數(shù)重度子癇前期患者都有重度高血壓；雖然也可出現(xiàn)血小板減少和肝功能障礙，但異常的程度不如HELLP顯著。然而，這些疾病與HELLP的臨床和組織學特點都非常相似，導致醫(yī)生可能難以做出正確診斷，而且，HELLP還可與它們同時發(fā)生。(參見 “妊娠期高血壓疾病的鑒別診斷方法”)
分娩前患者的治療 — 治療的第一步是按上文所述對孕婦進行評估，對病情不穩(wěn)定者采取措施穩(wěn)定病情，同時評估胎兒狀態(tài)(無應激試驗和超聲檢查，以明確其生物物理評分和胎先露)。
由于HELLP患者可能出現(xiàn)進展迅速的嚴重并發(fā)癥，應在具備孕產(chǎn)婦和新生兒重癥監(jiān)護相應水平的三級醫(yī)療中心接受治療。
需要緊急評估或干預的患者
●有重度高血壓的患者應立即接受降壓治療(如，靜脈給予拉貝洛爾(表 4))，以降低腦卒中風險。降壓治療方法與子癇前期相同。(參見 “妊娠期和產(chǎn)后高血壓的治療”)
●胎心率監(jiān)測結(jié)果異?；蛱荷镂锢碓u分較低的患者應根據(jù)常規(guī)臨床標準進行處理。(參見 “產(chǎn)時Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ類胎心監(jiān)護圖形的處理”和 “Biophysical profile test for antepartum fetal assessment”)
●右上腹/上腹嚴重疼痛的患者可能有預示肝臟破裂的肝臟出血或肝臟腫脹。這種疼痛可能伴有低血壓和心動過速，肩部、背部或頸部疼痛，呼吸困難或吸氣時腹痛，惡心/嘔吐，和/或腹部膨隆超出正常妊娠狀態(tài)[24,25]。一項病例系列研究納入了33例HELLP患者，均主訴有嚴重右上腹疼痛，同時還有肩痛、頸痛或復發(fā)性低血壓中的一項，影像學檢查發(fā)現(xiàn)45%的患者有肝臟異常，最常見的是包膜下血腫和肝實質(zhì)出血(影像 1和影像 2) [24]。然而，在整個HELLP患者人群中， 包膜下血腫的發(fā)生率要低得多，估計為0.9%-1.6%[19,26]。
有肝臟出血的患者的轉(zhuǎn)氨酶一般輕度升高，但偶爾可達到4000-5000U/L。由于實驗室檢查結(jié)果異常的程度與肝臟組織學的關聯(lián)性較弱[16]，癥狀嚴重的患者即使肝酶并未升高至正常水平的幾倍，也應盡快接受相應的影像學檢查來明確有無肝臟出血[21,24,25]。床旁超聲篩查 (創(chuàng)傷超聲重點評估)是很好的初始檢查方式，在需要作出臨床決策時還可以再進行正式超聲檢查以及CT或MRI檢查。CT或MRI這類影像學檢查在檢測肝臟血腫和肝臟破裂方面比超聲更可靠(影像 3和影像 4)，但可能不如超聲這么普及，并且CT還會使胎兒受到電離輻射。(參見 “妊娠期和哺乳期患者的診斷性影像學檢查”)
血腫可能不破裂，也可能破裂引起出血流入腹膜腔。血腫破裂對于母親和胎兒來說都是一種危及生命的并發(fā)癥，尤其是在診斷和治療延遲的情況下。血腫的治療是按需為患者補充容量和輸血及血液制品來提供支持。如果患者的血流動力學穩(wěn)定，并且嚴重貧血和凝血病已得到糾正，應立即分娩。我們會在患者分娩前先穩(wěn)定病情，即使是在胎心率模式不良或胎兒生物物理評分較低的情況下。
在穩(wěn)定病情期間及分娩前，應請具備肝臟創(chuàng)傷外科經(jīng)驗的醫(yī)療團隊會診[27]。未破裂的穩(wěn)定血腫或許可以采取保守治療。逐漸增大或破裂血腫的手術治療包括：填塞、引流、肝動脈結(jié)扎和/或切除肝臟受累區(qū)域。這些措施不能控制出血時，病例報告顯示重組因子Ⅶa[28]和肝移植[29-32]取得過成功。
分娩后48小時再次進行肝臟超聲評估。若情況穩(wěn)定，則在1周內(nèi)和產(chǎn)后6周復查。一般而言，若影像學檢查顯示病情穩(wěn)定，大多數(shù)患者會在產(chǎn)后1周出院。如果在分娩后實驗室檢查結(jié)果恢復正常，患者可以出院回家并于門診隨訪。血腫完全消退可能需要數(shù)月[21,24]。
對于分娩后出現(xiàn)血腫的患者，如果存在血流動力學不穩(wěn)定、持續(xù)出血、疼痛逐漸加重或連續(xù)超聲檢查顯示血腫持續(xù)增大，應采取外科干預[33]。對于血流動力學穩(wěn)定的患者，肝動脈經(jīng)皮栓塞術可作為一線治療[34,35]。
病情恢復后不會遺留持久的肝臟后遺癥。
●有DIC、肺水腫或急性腎損傷的患者應穩(wěn)定病情并盡快分娩。
·(參見 “妊娠期彌散性血管內(nèi)凝血的臨床表現(xiàn)、病因和診斷”)
·(參見 “妊娠期和圍產(chǎn)期急性呼吸衰竭”，關于'肺水腫’一節(jié))
·(參見 “妊娠期急性腎損傷”)
我們的處理方法 — 我們采用的處理方法見流程圖(流程圖 1)。
靜脈補液與子癇前期患者相同。(參見 “子癇前期的處理與預后”，關于'液體管理’一節(jié))
適合立即分娩的患者 — 妊娠期HELLP綜合征最基本的治療手段是分娩，這也是唯一有效的治療方法。專家一致同意，母體穩(wěn)定且符合下述任一條件就需要立即分娩[18,36]：
●孕齡≥34周及胎兒未達圍存活期(參見 “Periviable birth (limit of viability)”)
●胎兒死亡
●胎盤早剝
如果有上述3種情況中的任何情況，或者前文所述緊急臨床情況(肝臟出血、DIC、肺水腫、急性腎損傷、胎心率模式異常)，可能需要在完成一個療程的皮質(zhì)類固醇治療后再分娩(如，在首次注射倍他米松后48小時)。(參見下文'適合延遲48小時分娩的患者的治療’)
在待產(chǎn)室和分娩室中靜脈給予患者硫酸鎂以預防驚厥，并為胎齡24-32周的存活胎兒/新生兒提供神經(jīng)保護作用。(參見 “子癇前期的處理與預后”，關于'用藥方案’一節(jié)和 “硫酸鎂對胎兒的神經(jīng)保護作用”)
無論HELLP綜合征患者孕齡如何，我們都不會采取期待療法，并且認為超過48小時的保守治療尚需研究。關于HELLP綜合征期待療法結(jié)局的研究很少。此類研究發(fā)現(xiàn)，一部分采取期待療法的HELLP綜合征患者的相關實驗室異常得到逆轉(zhuǎn)，且在對患者采取嚴密監(jiān)測和及時干預下很少發(fā)生嚴重的母體并發(fā)癥。但期待療法旨在降低新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。并無證據(jù)表明期待療法的總體圍生期結(jié)局優(yōu)于在一個皮質(zhì)類固醇療程后分娩，且期待療法對孕產(chǎn)婦無益。以下研究支持我們的處理方法：
●在一項研究中，128例孕齡<34周的HELLP患者在有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測下接受了擴容和血管擴張藥物治療，結(jié)果48小時內(nèi)有22例患者(17%)必須分娩，其他患者的妊娠延長中位時間為15日[37]。采用期待療法的患者中，未發(fā)生母體死亡和嚴重母體并發(fā)癥，且半數(shù)以上(55/102)患者的實驗室異常完全逆轉(zhuǎn)，但有11例胎兒和7例新生兒死亡。
●在另一項病例系列研究中，41例孕齡<35周的HELLP患者接受了期待療法[38]。其中有14例患者(34%)需在48小時內(nèi)分娩，其余患者的妊娠延長中位時間為3日，且半數(shù)以上(15/27)患者的實驗室異常完全逆轉(zhuǎn)[38]。但是有10例胎兒死亡。
適合延遲48小時分娩的患者的治療
●給予倍他米松促進胎肺成熟–對于并發(fā)HELLP綜合征的患者，如果母親和胎兒均狀態(tài)良好，且孕齡達到胎兒存活的最低要求并且<34周，我們會在分娩前給予一個療程倍他米松治療[18,36]。雖然因給予倍他米松而短暫推遲分娩似乎并不會增加母親或胎兒的并發(fā)癥發(fā)生率或死亡率[39]，但由于該病常常發(fā)生進展，且母體狀態(tài)有時會迅速惡化，我們不建議嘗試延遲分娩超過48小時。
孕齡≥34周時我們不會給予倍他米松促進胎肺成熟，因為在探討類固醇用于妊娠34周后效果的隨機試驗中并未納入HELLP患者。在給予倍他米松期間，所有患者都在待產(chǎn)室和分娩室中接受持續(xù)胎兒監(jiān)護。(參見 “產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇治療以減少早產(chǎn)導致的新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率”，關于'遠期危害’一節(jié))
●在患者入院時開始給予硫酸鎂，并在分娩期間和產(chǎn)后繼續(xù)使用，以預防孕產(chǎn)婦驚厥和給予胎兒/新生兒神經(jīng)保護。(參見 “硫酸鎂對胎兒的神經(jīng)保護作用”和 “子癇前期的處理與預后”，關于'子癇發(fā)作的預防’一節(jié))
●如果患者有重度高血壓，則給予降壓藥物來控制。(參見 “妊娠期和產(chǎn)后高血壓的治療”)
●本文作者會在給予類固醇后24小時和48小時復查患者的全血細胞計數(shù)和血小板計數(shù)，如果懷疑臨床病情惡化則復查更頻繁。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會推薦，在分娩前及產(chǎn)后，至少每12小時進行一次實驗室檢查[22]。
在考慮是否輸注紅細胞、行椎管內(nèi)麻醉是否安全(參見 “產(chǎn)科椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛與麻醉的不良反應”，關于'椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛與低血小板’一節(jié))以及是否需要輸注血小板時，這些檢查結(jié)果可提供幫助。(參見下文'血小板輸注指征’)
紅細胞輸注指征 — 若患者的血紅蛋白<7g/dL和/或患者存在瘀斑、嚴重血尿或疑似肝臟破裂，我們會輸注紅細胞。
血小板輸注指征 — 有血小板減少的活動性出血患者應輸注血小板。血小板計數(shù)低于20,000/μL時可能需要輸注血小板以防分娩過程中失血過多，但此時預防性血小板輸注的臨界值尚有爭議。是否輸注取決于患者的具體情況，可能需要請血液科會診。還需要通知血庫患者可能需輸注血小板。
計劃行剖宮產(chǎn)時可能需要輸注血小板。一些專家推薦輸注血小板至術前血小板計數(shù)超過40,000-50,000/μL[18]，但椎管內(nèi)麻醉操作前所需達到的最低血小板計數(shù)值仍有爭議，而且還取決于血小板濃度之外的其他因素。(參見 “血小板輸注治療的臨床及實驗室問題”，關于'為侵入性操作準備’一節(jié)和 “產(chǎn)科椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛與麻醉的不良反應”，關于'椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛與低血小板’一節(jié))
分娩途徑 — 若無標準剖宮產(chǎn)指征(例如，臀圍、胎兒狀況不佳)，宜選擇陰道分娩。如果患者的宮頸成熟度較好，無論孕齡我們都會進行誘導分娩。對于孕齡＜30-32周的患者，在宮頸成熟度不佳時，我們認為剖宮產(chǎn)可能優(yōu)于誘導分娩，尤其是有胎兒受損征象時(生長受限、羊水過少)。即便使用了促宮頸成熟藥物，此類患者的誘導分娩失敗率通常也較高，且產(chǎn)程往往延長，這可能會增加母親和胎兒因重度HELLP綜合征而出現(xiàn)并發(fā)癥的風險[18]。(參見 “縮宮素引產(chǎn)”和 “引產(chǎn)：引產(chǎn)前促宮頸成熟的方法”)
麻醉/鎮(zhèn)痛 — 血小板減少和凝血功能異常的患者在臨產(chǎn)和分娩中可能無法采用椎管內(nèi)麻醉。目前尚不清楚安全實施椎管內(nèi)麻醉所需的最低血小板計數(shù)，不同臨床實踐中也有所差異。對這類患者采用椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉的相關內(nèi)容詳見其他專題。(參見 “子癇前期患者的麻醉”，關于'凝血功能’一節(jié))
靜脈給予阿片類藥物可以在一定程度上緩解疼痛且沒有母體出血風險，而肌內(nèi)注射給藥或是放置、移除椎管內(nèi)麻醉導管或進行陰部神經(jīng)阻滯可能會引起母體出血。不過患者并無會陰浸潤麻醉藥行外陰切開術或會陰修補術的禁忌證。(參見 “臨產(chǎn)和分娩過程中疼痛的藥物治療”)
剖宮產(chǎn) — 對于實驗室檢查結(jié)果嚴重異常，提示存在肝臟血腫的患者，我們會采用皮膚中線切口。在胎兒娩出后，如果術前未進行影像學檢查，可非常輕柔地觸診肝臟以評估是否有未破裂的血腫。
接受剖宮產(chǎn)的血小板減少患者發(fā)生筋膜下和傷口處血腫的風險較高，本文作者會放置筋膜下引流管，并在術后48小時保持切口開放[4]。一些外科醫(yī)生會放置筋膜下和/或筋膜上引流管，并用U型釘閉合切口，以便在出現(xiàn)血腫時部分打開切口。對分娩后腹壁切口的處理需因人而異，具體取決于外科醫(yī)生對血腫/血清腫發(fā)生風險的評估。
地塞米松對治療HELLP是否有用? — 我們不使用地塞米松來治療HELLP綜合征。兩項最大型的隨機雙盲安慰劑對照試驗評估了使用地塞米松來改善HELLP綜合征患者的結(jié)局，并未發(fā)現(xiàn)獲益[40,41]，這與初始觀察研究及小型隨機試驗的結(jié)果不同，后者顯示該治療能更快速改善患者的實驗室和臨床指標[42-45]。
一篇meta分析納入了11項試驗(n=550)，在HELLP綜合征患者中比較了皮質(zhì)類固醇治療與安慰劑/不治療的效果，結(jié)果顯示類固醇治療并未顯著減少孕產(chǎn)婦死亡(RR 0.95，95%CI 0.28-3.21)、孕產(chǎn)婦死亡或嚴重并發(fā)癥(RR 0.27，95%CI 0.03-2.12)或是圍生期/嬰兒死亡(RR 0.64，95%CI 0.21-1.97)，但類固醇組血小板計數(shù)的標準化均數(shù)差值更好(0.67，95%CI 0.26-1.10)[46]。
使用地塞米松而非倍他米松來促進胎肺成熟詳見其他專題。(參見 “產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇治療以減少早產(chǎn)導致的新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率”，關于'倍他米松或地塞米松？’一節(jié))
產(chǎn)后病程 — 實驗室檢查結(jié)果最初可能在分娩后48小時內(nèi)開始惡化(如，血小板計數(shù)通常每日降低40%，血細胞比容下降，肝酶升高)[47]，因此美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會推薦產(chǎn)后至少每12小時進行一次實驗室檢查[22]。當實驗室檢查結(jié)果明確開始恢復正常時停止復查。一項報道顯示，盡管患者的肝酶水平在產(chǎn)后恢復正常，但在分娩后3-101個月復查肝功能的患者中有11例(20%)總膽紅素水平升高[48]。
若無并發(fā)癥，則通常會在產(chǎn)后第4日查見血小板計數(shù)上升和LDH濃度降低的趨勢。在一項納入158例HELLP綜合征患者的病例系列研究中，患者的血小板計數(shù)降低持續(xù)至產(chǎn)后24-48小時，而血清LDH濃度通常在此時達到峰值水平[47]。在所有康復的患者中，僅通過支持治療，血小板計數(shù)都在產(chǎn)后6日內(nèi)或在達到最低值的72小時內(nèi)上升至100,000/μL以上。其他研究已報道了相似發(fā)現(xiàn)[49]。血小板計數(shù)可能會出現(xiàn)反彈性升高，一項報道顯示患者的血小板計數(shù)升至413,000-871,000/μL[50]。
如果在產(chǎn)后第4日后血小板計數(shù)仍在下降、LDH仍在上升，應考慮HELLP綜合征以外的其他診斷(如，原發(fā)性血栓性微血管病)[22]。然而，病情特別嚴重的患者可能需要更長時間才能恢復，比如發(fā)生DIC、血小板計數(shù)小于20,000/μL、腎功能障礙或腹水的患者[18,51]。這些患者有發(fā)生肺水腫和急性腎損傷的風險。
硫酸鎂通常在產(chǎn)后繼續(xù)使用24-48小時。(參見 “子癇前期的處理與預后”，關于'療程’一節(jié))
病情危重或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥風險非常大的患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房治療比在產(chǎn)后病房更好?？赡苄枰匕Y監(jiān)護的情況包括：先兆或急性肝臟破裂或暴發(fā)性肝功能衰竭、DIC、急性腎損傷、大量輸血且有可能需要氣道保護、輸血相關的急性肺損傷，以及心臟缺血或心肌病?？赡軙扇〉闹С种委煱ǎ汗┭鹾屯?即，輔助供氧和機械通氣)、鎮(zhèn)靜、疼痛控制、血流動力學支持(即，使用血管加壓藥)、監(jiān)測、容量管理(即，靜脈補液或利尿)、營養(yǎng)支持、預防應激性潰瘍，以及預防靜脈血栓栓塞。(參見 “妊娠期及圍產(chǎn)期危重病”)
結(jié)局和預后
母體結(jié)局
并發(fā)癥 — HELLP綜合征母親的結(jié)局通常良好，但嚴重并發(fā)癥相對常見。本文作者參與的一項病例系列研究納入了來自一家三級醫(yī)療機構(gòu)的437例HELLP綜合征患者，觀察到以下并發(fā)癥[19]：
●出血–55%的患者需要輸注血液或血液制品，2%的患者因腹內(nèi)大出血需行剖腹手術。
●DIC–21%
●胎盤早剝–16%
●急性腎衰竭–8%
●肺水腫–6%
●肝包膜下血腫(或肝臟破裂)–1%
●視網(wǎng)膜脫離–1%
●死亡–1%
這些并發(fā)癥有許多是相互依存的，例如，胎盤早剝是產(chǎn)科DIC的常見病因，DIC又可引起急性腎損傷，繼而可能造成肺水腫。
其他病例系列研究中報道過的并發(fā)癥還包括：成人呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、腦卒中、腦出血和水腫，以及肝臟梗死(見于抗磷脂綜合征患者)[6,52,53]。血小板減少患者中常見繼發(fā)于出血和血腫的傷口并發(fā)癥。
嚴重并發(fā)癥的風險隨母親癥狀和實驗室異常的加重而增加[23,54]。一項報道顯示，在4例AST>2000U/L、LDH>3000U/L的患者中，均出現(xiàn)了神志紊亂、黃疸、嚴重溶血和重度高血壓，1例患者出現(xiàn)了多器官功能衰竭，2例患者死亡[54]。
不論有無急性腎損傷，HELLP綜合征均不影響長期腎功能[55,56]。
后續(xù)妊娠中的復發(fā) — 2015年的一篇meta分析調(diào)查了512例HELLP患者再次妊娠的資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)7%的患者在后續(xù)妊娠中發(fā)生了HELLP[57]。此外，有18%的患者發(fā)生子癇前期，并且有18%的患者發(fā)生妊娠期高血壓。之后的一項挪威登記注冊研究顯示，在577例首次妊娠時發(fā)生HELLP綜合征并再次妊娠的女性中，有24%在第二次妊娠中出現(xiàn)了妊娠高血壓性疾病(包括HELLP綜合征、子癇前期、妊娠誘發(fā)的高血壓或子癇)，而在首次妊娠中沒有出現(xiàn)HELLP綜合征的女性第二次妊娠發(fā)生這類疾病的比例為3.6%[58]。該研究未提供單獨的復發(fā)性HELLP綜合征的結(jié)果。首次妊娠中發(fā)生早產(chǎn)的HELLP患者與足月生產(chǎn)患者相比，前者在之后妊娠中出現(xiàn)高血壓性疾病復發(fā)的風險更高(30.3% vs 16.5%)。
預防 — 沒有證據(jù)顯示有哪種治療可預防復發(fā)性HELLP綜合征，但數(shù)據(jù)有限。本文作者認為，HELLP綜合征是一種嚴重形式的子癇前期，在患者以后再次妊娠時會為其開具低劑量阿司匹林以降低發(fā)生子癇前期的風險。低劑量阿司匹林用于預防子癇前期詳見其他專題。(參見 “子癇前期：預防”，關于'低劑量阿司匹林’一節(jié))
胎兒/新生兒結(jié)局 — 母親的實驗室指標不能預測其胎兒的死亡風險。新生兒期預后和長期預后與分娩時的胎齡及出生體重最密切相關[59-67]。
圍生期總體死亡率為7%-20%；早產(chǎn)、宮內(nèi)生長受限和胎盤早剝是導致圍生期死亡的主要并發(fā)癥[18,60]。
早產(chǎn)很常見(發(fā)生率70%，并且有15%不足27周)[59]。新生兒可能發(fā)生白細胞減少、中性粒細胞減少和血小板減少，但這似乎是與宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)和母體高血壓有關，而不是受HELLP的影響[61]。母親HELLP不影響胎兒/新生兒的肝功能。
分娩后起病患者的處理 — HELLP綜合征的所有癥狀和體征，包括肝包膜下血腫和肝臟破裂，都可在產(chǎn)后首次出現(xiàn)[68]。這類患者的處理與在分娩前診斷為HELLP的患者相似，但不再需要考慮胎兒狀態(tài)。
學會指南鏈接 — 部分國家及地區(qū)的學會指南和政府指南鏈接參見其他專題。(參見 “學會指南鏈接：妊娠期高血壓疾病”)
患者教育 — UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎篇”和“高級篇”?；A篇通俗易懂，相當于5-6年級閱讀水平(美國)，可以解答關于某種疾病患者可能想了解的4-5個關鍵問題；基礎篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡短易讀資料的患者。高級篇篇幅較長，內(nèi)容更深入詳盡；相當于10-12年級閱讀水平(美國)，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學術語的患者。
以下是與此專題相關的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。(您也可以通過檢索“患者教育”和關鍵詞找到更多相關專題內(nèi)容。)
●基礎篇(參見 “患者教育：HELLP綜合征(基礎篇)”和 “患者教育：高血壓和懷孕(基礎篇)”)
總結(jié)與推薦
●妊娠期HELLP綜合征(溶血伴血涂片顯示微血管病變，肝酶升高，血小板計數(shù)低)的發(fā)生率為0.1%-1%。(參見上文'患病率’)
●最常見的臨床表現(xiàn)是腹痛，以及中上腹、右上腹或胸骨下壓痛。很多患者也有惡心、嘔吐和不適，可能會被誤診為病毒性疾病。約85%的病例出現(xiàn)高血壓和蛋白尿。大多數(shù)HELLP病例在妊娠28-36周得到診斷，但也可能直到產(chǎn)后7日才出現(xiàn)癥狀。(參見上文'患者表現(xiàn)’)
●滿足以下所有標準即可診斷HELLP綜合征(Tennessee分類)(參見上文'診斷’)：
·溶血，應至少有以下2項表現(xiàn)：
-外周血涂片顯示裂體細胞或鋸齒形細胞(圖片 2)
-血清膽紅素≥1.2mg/dL(20.52μmol/L)
-血清觸珠蛋白水平低，或乳酸脫氫酶(LDH)≥正常范圍上限值的2倍(根據(jù)實驗室特定參考范圍)
-嚴重貧血，與失血無關
·肝酶升高：
-AST或ALT≥正常范圍上限(根據(jù)實驗室特定參考范圍)的2倍
·血小板計數(shù)低：<100,000/μL
●4種主要的鑒別診斷包括：妊娠期急性脂肪肝，血栓性血小板減少性紫癜，妊娠相關的溶血尿毒綜合征，以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡。這些疾病均有與HELLP綜合征重疊的特征性表現(xiàn)(表 3A-B)。(參見上文'鑒別診斷’)
●HELLP綜合征中，母親的結(jié)局通常良好，但可能會發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如胎盤早剝、急性腎損傷、肝包膜下血腫或肝臟破裂、肺水腫和視網(wǎng)膜脫離。(參見上文'母體結(jié)局’)
●嬰兒的短期和長期預后主要與出生時的胎齡以及出生體重有關：早產(chǎn)和低出生體重的情況常見。母親患HELLP綜合征不會影響胎兒/新生兒的肝功能。(參見上文'胎兒/新生兒結(jié)局’)
●HELLP患者在后續(xù)妊娠中發(fā)生HELLP、子癇前期和妊娠期高血壓的風險升高。(參見上文'后續(xù)妊娠中的復發(fā)’)
治療推薦 — 我們采取的一般處理方法見流程圖(流程圖 1)。
●治療的第一步是對孕產(chǎn)婦進行評估，對病情不穩(wěn)定者進行處理，并評估孕齡和胎兒狀態(tài)(無應激試驗，通過超聲檢查進行生物物理評分并明確胎先露)。由于HELLP患者可能出現(xiàn)進展迅速的嚴重并發(fā)癥，應在具備孕產(chǎn)婦和新生兒重癥監(jiān)護相應水平的三級醫(yī)療中心接受治療。(參見上文'分娩前患者的治療’)
●有重度高血壓的患者應盡快接受降壓治療(如，靜脈輸注拉貝洛爾(表 4))，以降低腦卒中風險。(參見上文'需要緊急評估或干預的患者’)
●雖然較少見，但嚴重的右上腹/上腹疼痛可能是由肝臟出血所致，這可能會造成肝臟包膜破裂或不破裂。血腫的處理方式是支持治療，按需補充容量和輸注血液及血液制品。若患者血流動力學穩(wěn)定，且嚴重貧血和凝血病已糾正，應立即分娩。在穩(wěn)定病情期間及分娩前，應請具備肝臟創(chuàng)傷外科經(jīng)驗的醫(yī)療團隊會診。(參見上文'需要緊急評估或干預的患者’)
●出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、肺水腫或腎衰竭的患者需要先穩(wěn)定病情后再分娩。(參見上文'需要緊急評估或干預的患者’)
●妊娠≥34周時，孕婦和胎兒狀態(tài)較好，我們推薦分娩而不是期待療法(Grade 1C)。對于這類患者，發(fā)生HELLP綜合征相關嚴重并發(fā)癥的風險超過了早產(chǎn)的潛在風險。我們也會對胎兒未達圍存活期的患者實施分娩，因為期待療法的母體并發(fā)癥風險很高，且不能顯著改善圍生期預后。(參見上文'我們的處理方法’)
●胎兒達到圍存活期但妊娠<34周且母體與胎兒狀態(tài)良好時，我們建議使用一個療程的倍他米松促胎肺成熟后再分娩，而不是采用期待療法或立即分娩(Grade 2C)。盡管一些采用期待療法的HELLP綜合征患者可出現(xiàn)實驗室異常逆轉(zhuǎn)，且在嚴密的母體監(jiān)測下不常發(fā)生嚴重母體并發(fā)癥，但期待療法不會改善總體圍生期結(jié)局。(參見上文'適合延遲48小時分娩的患者的治療’)
●患者妊娠不足30-32周且宮頸成熟度不佳時，我們建議采用剖宮產(chǎn)(Grade 2C)。這類患者若嘗試陰道分娩其產(chǎn)程很可能會延長。(參見上文'分娩途徑’)
●我們推薦不要使用地塞米松來治療HELLP綜合征(Grade 1B)。地塞米松不會加快實驗室異常的消退，也不會降低母體并發(fā)癥的風險。(參見上文'地塞米松對治療HELLP是否有用?’)
●在待產(chǎn)室和分娩室中，靜脈給予患者硫酸鎂以預防驚厥，并為胎齡24-32周的存活胎兒/新生兒提供神經(jīng)保護。(參見 “子癇前期的處理與預后”，關于'用藥方案’一節(jié)和 “硫酸鎂對胎兒的神經(jīng)保護作用”)
